手术体位对慢性硬膜下血肿疗效的影响

张超 张鹏 宋建荣 吕新文 周小龙 朱峰 蔡珂

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

手术体位对慢性硬膜下血肿疗效的影响

张超 张鹏*宋建荣 吕新文 周小龙 朱峰 蔡珂

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

目的探讨手术体位对慢性硬膜下血肿钻孔引流术后患者疗效的影响。方法136例慢性硬膜下血肿患者随机分为仰卧位组(66例)及侧卧位组(70例)，观察并比较两组患者钻孔引流术后颅内积气、硬膜下积液及血肿复发的情况。结果侧卧位组术后颅内积气量明显小于仰卧位组，差异具有统计学意义(P<0.01)；侧卧位组术后硬膜下积液量小于仰卧位组，血肿复发率低于仰卧位组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。结论手术体位在慢性硬膜下血肿钻孔引流术中具有重要作用，通过采取侧卧位，能显著降低术后并发症的发生率。

慢性硬膜下血肿; 手术体位; 颅内积气; 钻孔引流术

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)是神经外科一种常见病，好发于50岁以上的中老年人。许多学者对其发病机理、病理生理、复发因素及治疗方式等方面进行大量研究，但仍无定论[1]。目前血肿钻孔引流术是较为有效的治疗方法，但手术细节方面仍存在许多争议[2]，如钻孔数量、引流管深度及位置、术中是否冲洗等，疗效亦有不同，如术后出现颅内积气、硬膜下积液、血肿残余及复发等[3]。关于手术体位对CSDH术后疗效影响的研究鲜有报道，本研究对我科2013年3月至2016年2月施行钻孔冲洗引流术且随访成功的136例CSDH患者进行回顾性分析，探讨手术体位对患者术后疗效的影响。

一、对象与方法

1.一般资料：宝鸡市中心医院神经外科2013年3月至2016年2月施行钻孔引流术的CSDH患者共152例，随访成功136例，其中男99例，女37例，年龄48～79岁，平均(63.2±14.1)岁。

2.临床表现：136例患者术前GCS评分9～12分7例，13～15分129例，均以头痛、肢体活动无力及不同程度的意识障碍为主要症状。

3.影像学检查：所有患者术前均行头颅CT或MRI检查，表现为幕上颅骨内板下新月形不同程度密度影或混杂信号影。其中单侧血肿104例，双侧血肿32例，中线移位≥1 cm 35例，中线移位<1 cm 101例，根据多田公式测量血肿量45～195 mL，平均(90.3±60.6) mL。

4.分组及治疗：136例患者随机分为仰卧位组(n=66)和侧卧位组(n=70)。患者取仰卧位或侧卧位，根据血肿位置在额部及顶部各切开头皮长约3 cm，颅骨钻孔，电凝并“十”字切开硬脑膜，于额部及顶部骨孔处，分别向额部及顶枕部方向将4 mm引流管置入血肿腔，以15 cm高度的生理盐水反复冲洗，直至血肿腔冲出液无色清亮，留置硬膜下引流管深约3 cm，分别于切口旁皮下潜行引出，低位骨孔引流管注入生理盐水，高位骨孔排气，明胶海绵填塞骨孔封闭颅腔，逐层缝合切口，固定引流管，外接密闭引流袋。术后头低足高位持续开放引流，中心静脉压监测下补液，根据复查头颅CT情况，决定是否拔除引流管。

5.评价指标：所有患者术后随访6个月，术后24 h复查头颅CT计算颅内积气量；术后1 w复查头颅CT计算硬膜下积液量；术后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或MRI，了解血肿有无复发。

二、结果

组别n颅内积气量(mL)硬膜下积液量(mL)血肿复发例数 仰卧位组666.45±1.6523.15±4.376 侧卧位组701.65±0.99a21.57±6.632 t/χ2值20.7111.6321.391 P值0.0000.1050.238

aP<0.01,vs仰卧位组.

两组患者术后均出现不同程度颅内积气、硬膜下积液及血肿复发，侧卧位组患者钻孔引流术后颅内积气量明显小于仰卧位组，差异具有统计学意义(P<0.01,表1)；侧卧位组患者术后硬膜下积液量小于仰卧位组，但差异无统计学意义(P>0.05)。侧卧位组血肿复发率2.9% (2/70)低于仰卧位组9.1% (6/66)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

三、讨论

随着我国人口老龄化速度进一步加快，CSDH的发病率呈逐年上升趋势。老年人由于脑萎缩可致蛛网膜下腔扩大，使桥静脉相对延长并充盈，增加血管易损性，加之脑萎缩使脑组织移动范围增大，从而轻微的头部外伤足以引起桥静脉撕裂，导致硬膜下积液、积血。随后血肿进一步形成和扩大，可能与血肿包膜内微血管的反复破裂出血、过度纤维蛋白溶解造成局部凝血功能障碍、脑萎缩、静脉张力增高等因素有关。临床表现多不典型，可表现为头痛、呕吐、肢体无力、步态不稳、认知功能减退及意识障碍等。头颅CT或MRI检查多可确诊，表现为幕上颅骨内板下新月形不同程度密度影或混杂信号影。CSDH治疗方法除了使用糖皮质激素、他汀类等药物保守治疗外，手术治疗是目前首选的有效措施。主要方法有锥颅穿刺引流术、钻孔冲洗引流术及开颅血肿清除术等，多项研究表明，钻孔冲洗引流术是治疗CSDH最有效的方法。

本组136例CSDH患者均采用额顶部钻双孔冲洗引流术，两组患者术后出现不同程度的颅内积气、硬膜下积液、血肿残余或复发。侧卧位组颅内积气量明显少于仰卧位组，这是由于侧卧位排气时，通过转动头部可将顶部骨孔置于最高点，额部骨孔注水，顶部骨孔排气，充分排出颅内积气；而仰卧位组，即使转动头部，也很难将额部骨孔置于最高点，气体一般残留在额部硬膜下腔。而术后颅内积气限制脑组织膨胀，可能进一步增加硬膜下积液及血肿复发的几率。仰卧位组术后血肿残留多位于顶枕部，这是由于仰卧位时受重力作用，萎缩的脑组织向顶枕部移位，使顶枕部硬膜下间隙变小，向血肿腔内置管困难，术中冲洗不够充分所致。由此可见，手术体位是导致术后出现颅内积气及血肿残余等并发症的重要因素。

颅内积气是由于术中钻孔切开硬膜后血肿快速涌出，颅内压迅速降低，此时硬膜下腔压力低于大气压，空气通过开放的硬膜切口进入硬膜下腔所导致。少量积气可自行吸收，大量积气可致张力性气颅，使患者出现头痛、呕吐、烦躁不安、淡漠、嗜睡等症状。邵雪非[4]认为颅内积气不利于脑组织回缩，甚至引起术后硬膜下积液形成及血肿复发。Mori K[5]同样认为术后脑组织反弹与颅内积气及年龄相关，故减少术后颅内积气，促进受压脑组织回缩，不仅可改善临床症状还可减少术后血肿复发。术后硬膜下积液是由于术中向血肿腔内置管冲洗时，有可能损伤蛛网膜，使脑脊液流入硬膜下腔，加之脑组织受压时间较长后复张不良，或术后颅内积气使脑膨胀受限，最终形成硬膜下积液。术后血肿复发也常有发生，复发率为8.3%～26.5%，常见于术后4 d～4 w，平均12 d，多发生于术后高龄及脑组织回缩不明显患者，血肿复发可能是与血肿腔内残存纤溶物质和纤维蛋白降解物，促使血肿包膜上结构不完整的血管渗血有关。虽然也有研究表明，CSDH钻孔引流术后血肿复发因素，主要与患者年龄、血肿体积、血肿厚度及中线移位程度有关，但颅内积气仍是不可忽略的重要因素之一。由此可见，术后早期颅内积气、硬膜下积液及血肿残腔内积血等，均是血肿复发的独立危险因素，而这些影响血肿复发的独立危险因素恰恰也是影响术后早期脑膨胀回缩的重要因素。

综上所述，手术体位在CSDH钻孔引流术中具有重要作用，通过采取侧卧位，能显著降低术后并发症的发生率，改善患者预后，值得推广。

1ALMENAWER S A, FARROKHYAR F, HONG C, et al. Chronic subdural hematoma management: a systematic review and Meta-analysis of 34 829 patients [J]. Ann Surg, 2014, 259(3): 449-457.

2江辉, 赵京涛. 微创穿刺术和钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的对比研究 [J]. 临床神经外科杂志, 2012, 9(6): 331-332.

3金芝萍, 陈世文. 慢性硬膜下血肿术后复发影响因素的研究进展 [J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2014, 41(5): 461-464.

4邵雪非,陶进.慢性硬膜下血肿治疗进展 [J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2010, 37(5): 433-436.

5MORI K, MAEDA M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications, and recurrence rate [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2001, 41(8): 371-381.

Effectofoperativepositiononchronicsubduralhematoma

ZHANGChao,ZHANGPeng,SONGJianrong,LVXinwen,ZHOUXiaolong,ZHUFeng,CAIKe

DepartmentofNeurosurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008, China

ObjectiveThe effect of operative position on chronic subdural hematoma (CSDH) after borehole drainage was discussed.MethodsA total of 136 cases of CSDH patients were randomly divided into supine position group (66 cases) and lateral position group (70 cases). The intracranial pneumatosis, subdural effusion and hematoma recurrence of two groups after operation were compared and analyzed.ResultsThe intracranial pneumatosis volume of lateral position group was less than that of supine position group (P<0.05). The subdural effusion volume of lateral position group was less than that of supine position group (P>0.05). Compared to supine position group, the hematoma recurrence rate was lower in lateral position group (P>0.05).ConclusionOperative position plays an important role in the treatment of CSDH. Taking the lateral position can significantly reduce the incidence of post-operative complications.

Chronic subdural hematoma; Operative position; Intracranial pneumatosis; Borehole drainage

1671-2897(2017)16-259-02

张超，主治医师，E-mail: airgeneral@163.com

*通讯作者： 张鹏，主任医师，E-mail: longniao20000@sina.com.cn

R 651

A

2016-08-09；

2017-01-15)