血液透析患者PCT水平与透析充分性、微炎症状态及营养不良的关系研究

杨丽莉 陈琦 王鸣 赵宁

血液透析患者PCT水平与透析充分性、微炎症状态及营养不良的关系研究

杨丽莉 陈琦 王鸣 赵宁

目的 分析维持性血液透析患者血清降钙素原（PCT）水平与透析充分性、微炎症状态及营养不良的关系。方法 选取行维持性血液透析治疗的慢性肾脏病患者120例为观察组，另择同期行健康体检者120例为对照组。观察组患者行透析前后检测血清尿素氮水平，计算尿素清除率(Kt/V)以评估透析充分性，并根据Kt/V将观察组患者分为透析充分组（Kt/V≥1.2，69例）和透析不充分组（Kt/V＜1.2，51例）。比较观察组与对照组及透析充分组与透析不充分组PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平；分析观察组患者PCT水平与超敏C反应蛋白（hs-CRP）、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V的相关性；分析PCT水平对血液透析充分性的评估价值。结果观察组患者PCT、hs-CRP水平均高于对照组（均P＜0.05），Hb、血清白蛋白水平均低于对照组（均P＜0.05）。与透析充分组相比，透析不充分组患者PCT、hs-CRP水平均增高（均P＜0.05），血清白蛋白水平降低（P＜0.05），两组患者Hb水平比较无统计学差异（P＞0.05）。相关性分析显示，观察组患者PCT水平与hs-CRP呈正相关（r=0.580，P＜0.05），与Hb（r=-0.462）、血清白蛋白（r=-0.528）、Kt/V（r=-0.554）均呈负相关（均P＜0.05）。ROC曲线分析得出，当PCT水平为0.243 ng/ml时，判断透析是否充分的灵敏度为0.85，特异度为0.51，是最理想的透析充分性判断点。结论 维持性血液透析患者血清PCT水平升高提示透析不充分，微炎症状态、营养不良加重。

血液透析 降钙素原 透析充分性 微炎症状态 低蛋白血症

血清降钙素原（procalcitonin，PCT）在临床上被用作诊断脓毒血症的高灵敏度、高特异度指标[1]。研究发现，非感染状态的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者包括已行血液透析或腹膜透析治疗者，其血清PCT水平较健康人群明显增高[2-5]，机制目前尚未明了，推测可能与患者体内微炎症状态有关。基于此，本研究通过检测维持性血液透析患者非感染状态下的血清PCT水平，分析其与透析充分性、微炎症状态、营养不良的相关性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年1月至2016年4月在本院行维持性血液透析治疗的CKD患者120例为观察组，其中男 72 例，女 48 例；年龄 46～79（62.98±12.54）岁；原发病为慢性肾小球肾炎45例，2型糖尿病33例，高血压35例，痛风3例，多囊肾4例。纳入标准：常规血液透析患者，病情稳定，持续性血液透析时间≥3个月，透析频率3次/周，每次4h。排除标准：（1）有急性心、脑血管疾病并发症；（2）目前或近期有出血、感染性疾病；（3）移植肾失功；（4）3个月内曾输血；（5）近3个月使用免疫抑制剂或非甾体类药物；（6）其他，如恶性肿瘤、急慢性肝病、甲状腺疾病等患者。观察组患者均使用费森尤斯4008S透析机，F6透析器（膜面积1.2m2），透析器均一次性使用，常规碳酸氢盐透析，血流量200～300ml/min，透析液流量500 ml/min。另择同期在本院行健康体检者120例为对照组，其中男55例，女65例；年龄32～68（45.45±11.91）岁。观察组与对照组性别、年龄等比较均无统计学差异（均P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 观察组与对照组均抽取空腹静脉血5ml（观察组于血液透析前抽取），行PCT、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、Hb、血清白蛋白水平检测。

1.2.2 透析充分性评估 观察组患者透析前血液标本从血管通路的动脉端采集，透析后血液标本采集是首先停止超滤，降低血流为50 ml/min，等待15s后从动脉端采血；行透析前后血清尿素氮水平检测，用以评估透析充分性。血清尿素氮采用日本OLYMPUS公司生产的AU2700全自动生化分析仪测定。计算尿素清除率（Kt/V）：Kt/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×（ΔBW/BW），R=透析后血尿素/透析前血尿素，t为时间（h），ΔBW为超滤量（L），BW为透析后干体重（kg）。根据2015年美国肾脏病基金会K/DOQI指南推荐，定义Kt/V≥1.2为透析充分。根据KT/V将观察组患者分为透析充分组（69例）和透析不充分组（51例）。

1.2.3 PCT、hs-CRP等炎症指标检测 PCT水平检测采用德国罗氏公司生产的PCT试剂盒，采用电化学发光法检测（检测范围0.02～100ng/ml）。hs-CRP水平检测采用美国BECKMAN COULTER公司生产的IMMAGE 800全自动免疫浊度分析仪，用免疫速率散射比浊法检测。1.2.4 Hb、血清白蛋白水平等营养指标检测 Hb采用德国Bayer公司生产的ADVIA 120全自动血细胞分析仪检测。血清白蛋白采用日本OLYMPUS公司生产的AU2700全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验比较；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关分析PCT水平与hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V的相关性；绘制ROC曲线分析PCT水平对血液透析充分性的评估价值；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比较 见表1。

表1 观察组与对照组PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比较

由表1可见，观察组患者PCT、hs-CRP水平均高于对照组（均P＜0.05），Hb、血清白蛋白水平均低于对照组（均 P＜0.05）。

2.2 透析充分组与透析不充分组患者一般资料及PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比较 见表2。

由表2可见，透析充分组与透析不充分组患者性别、年龄、透析时间、原发疾病等比较均无统计学差异（均P＞0.05）。与透析充分组相比，透析不充分组患者PCT、hs-CRP水平均增高（均 P＜0.05），血清白蛋白水平降低（P＜0.05），两组患者Hb水平比较无统计学差异（P ＞0.05）。

2.3 观察组患者PCT水平与hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V的相关性 相关性分析显示，观察组患者PCT水平与 hs-CRP呈正相关（r=0.580，P＜0.05），与Hb（r=-0.462）、血清白蛋白（r=-0.528）、Kt/V（r=-0.554）均呈负相关（均P＜0.05）。

表2 透析充分组与透析不充分组患者一般资料及PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比较

2.4 PCT水平对血液透析充分性的评估价值 以Kt/V≥1.2作为判断透析充分的标准，绘制ROC曲线，见图1。

图1 PCT水平评估血液透析充分性的ROC曲线

由图1可见，ROC曲线的AUC为0.716（95%CI:0.612～0.820）。当PCT水平为0.243ng/ml时，灵敏度为0.85，特异度为0.50，是最理想的透析充分性判断点。

3 讨论

PCT是无激素活性的降钙素前体。在生理情况下，PCT主要由甲状腺滤泡旁细胞产生。当细菌感染时，在内毒素及炎症因子的刺激下，肺、肠道、肝脏的单核巨噬细胞也会合成并分泌PCT[6]。健康人体内，PCT水平极低，一般为0.01～0.05ng/ml。严重细菌感染时，血清PCT水平迅速增高，在6～8h内达到高峰，半衰期大约20～24h[7]。而其他病原体如病毒、支原体、寄生虫等感染和局部细菌感染时，PCT无明显升高或仅轻度升高[8]。故PCT在诊断细菌感染导致的全身炎症反应中有较好的灵敏度与特异度。有动物实验显示，在大鼠模型中注射IL-6、TNF-α可引起血清PCT显著升高，而注射PCT并不能刺激炎症因子升高；这提示，PCT并不是初始炎症因子促发炎症，而是次级炎症因子，放大炎症效应[9]。

研究发现，非感染的CKD患者包括已接受血液透析或腹膜透析者，其血清PCT水平显著高于健康人群。本研究结果也显示维持性血液透析患者血清PCT水平明显高于对照组。然而，肾脏并不是PCT的主要清除途径[10]。有研究显示，严重肾功能不全的CKD合并感染患者其血清PCT浓度下降速率与肾功能正常的感染患者无明显差异[10]。考虑到PCT作为次级炎症因子，故推测CKD患者血清PCT浓度升高可能与微炎症状态导致单核巨噬细胞系统激活及炎症因子如hs-CRP、IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等水平升高有关[11-13]。本研究结果也显示PCT水平与hs-CRP水平呈显著正相关。这提示维持性血液透析患者升高的PCT水平与微炎症状态相关，PCT也可作为维持性血液透析患者微炎症状态的检测指标。

对于维持性血液透析患者，透析充分性是评估患者生存质量和长期生存率的重要指标。目前常用Kt/V对透析充分性作量化的评估。除此之外，感染、微炎症、贫血、营养状况等也是反应透析充分性的临床指标。本研究根据Kt/V将维持性血液透析患者分为透析充分组与透析不充分组，结果显示透析不充分组患者血清PCT水平较透析充分组明显升高。这提示PCT升高预示着透析充分性欠佳。进一步将PCT水平与hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V进行相关性分析，结果显示，PCT水平与Hb、血清白蛋白水平及Kt/V均呈负相关。这进一步说明，血清PCT水平升高提示透析不充分、营养不良加重。再行ROC曲线分析显示，PCT水平判断透析充分性最理想的截断值是0.243ng/ml，这说明PCT作为评估维持性血液透析充分性的指标具有临床应用前景。

综上所述，血清PCT水平可作为评估维持性血液透析患者微炎症状态的指标，对评估血液透析充分性、营养状态也有一定临床应用价值。维持性血液透析患者血清PCT水平升高提示透析不充分，微炎症状态、营养不良加重。血清PCT水平在非感染状态的维持性血液透析患者中，以及腹膜透析和非透析的CKD患者中的临床意义值得进一步研究。

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Relationship of procalcitonin levels with dialysis adequacy,microinflammation and malnutrition in maintenance hemodialysis patients

YANG Lili,CHEN Qi,WANG Ming,et al.
Department of Nephrology,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

Objective To analyze the relationship of serum procalcitonin(PCT)level with dialysis adequacy,microinflammation and malnutrition in patients with maintenance hemodialysis(MHD). Methods One hundred and twenty MHD patients(study group)and 120 healthy subjects(control group)were included in the study.Blood urea nitrogen(BUN)level before and after dialysis was examined to calculate Kt/V.According to Kt/V value,MHD patients were divided into adequacy group(Kt/V≥1.2,n=69)and non-adequacy group(Kt/V＜1.2,n=51).The levels of PCT,hs-CRP,hemoglobin and albumin were compared between study group and control group,and between adequacy group and non-adequacy group.The correlation of PCT with hs-CRP,hemoglobin,albumin and Kt/V in study group was analyzed.The value of PCT for identifying the dialysis adequacy in MHD patients was assessed by ROC curve analysis. Results Serum PCT and hs-CRP levels in study group were higher,while serum hemoglobin and albumin levels were lower than those in control group(all P＜0.05).Compared to the adequacy group,serum PCT and hs-CRP levels were higher,and hemoglobin level was lower in non-adequacy group(all P＜0.05),however there was no significant difference in serum hemoglobin level between two groups(P＞0.05).In study group,serum PCT was positively correlated with hs-CRP (r=0.580,P＜0.05),negatively correlated with albumin,hemoglobin and Kt/V(r=-0.528,-0.462 and-0.554,all P＜0.05).ROC curve analysis showed that at a serum PCT cutoff value of 0.243 ng/ml,the sensitivity and specificity for identifying the dialysis adequacy in MHD patients were 0.85 and 0.50,respectively. Conclusion The increase of serum PCT level in MHD patients suggests inadequate dialysis,and aggravation of microinflammation and malnutrition.

Hemodialysis Procalcitonin Adequacy of hemodialysis Microinflammation Hypoproteinemia

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-852

浙江省科技计划项目（2014C33237）；杭州市科技发展计划项目（20140733Q10）

310006 杭州市第一人民医院肾内科

赵宁，E-mail：doczhaoning@126.com

2016-06-20）

李媚）