单孔胸腔镜解剖性肺段切除治疗16例早期非小细胞肺癌分析

由于低剂量螺旋CT的广泛应用，越来越多的早期非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)被发现[1]。亚肺叶切除作为早期NSCLC的精准治疗术式成为国内外学者研究的热点。亚肺叶切除术包括楔形切除和解剖性肺段切除。针对早期NSCLC，肺段切除手术较楔形切除术在淋巴结清扫以及保证足够切缘方面优势明显，同时，肺段切除术与肺叶切除术的手术效果相当[2-4]。随着手术技巧的提高及器械的改良，胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)逐渐由4孔、3孔、2孔减少为单孔。单孔VATS凭借损伤小、切口美观等优势逐渐广泛应用于胸部疾病的诊疗[5]。淮南东方医院集团总院于2016年3月至2017年12月为16例早期NSCLC患者实施了单孔VATS解剖性肺段切除术，现总结相关经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年3月至2017年12月在淮南东方医院集团总院胸心外科行单孔VATS肺段切除手术治疗的16例早期NSCLC患者的临床资料，其中男性4例，女性12例；年龄55～82岁，平均(68.6±8.5)岁。无症状体检发现12例，有咳嗽症状3例，有胸痛症状1例。术前合并高血压4例，糖尿病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例。入院后常规胸腹部CT、骨扫描、头颅MR、肺功能、心电图、心脏彩超等检查，评估病情及心肺功能，依据患者病情选择性全身PET-CT检查。拟行解剖性肺段切除术的适应证：①早期NSCLC(T0～1N0M0、T1N0M0)；②肿瘤直径≤2 cm且实性成分≤50%，或肿瘤直径≤2 cm且肿瘤倍增时间≥400 d，结节位于肺野外周1/3或肺段中央；③结节距离切缘>2 cm或切缘距离与结节最大直径之比>1；④术中肺段及肺叶间淋巴结(第12、13组)采样阴性；⑤有合并症限制的老年患者以及因有肺切除手术史、其他原因肺功能较差不能耐受肺叶切除术。排除标准：①患侧胸部手术史；②有淋巴结或远处转移；③小细胞肺癌、转移癌及良性肺部病变；④术前心肺功能评估不能耐受肺段切除；⑤术前接受化疗或放疗；⑥合并症控制不佳。

1.2 方法 对于纯磨玻璃结节或位于肺实质内术中定位存在困难的患者，术前在CT定位下行穿刺针定位后进行手术。所有患者均采用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。90°侧卧位，切口位于腋前线与腋中线之间第5肋间，长4～5 cm，放置切口保护套，切口靠近腋中线一侧缝7号丝线固定胸腔镜镜身，助手采用“同侧、高位、单手、侧身”[6]姿态扶镜，术者完全在监视器下用腔镜器械操作。首先进行靶肺段血管、支气管的游离，小的分支血管采用丝线结扎，段支气管选择直线切割缝合器处理，采用“肺膨胀—萎陷法”确定段间平面[7]，沿段间平面向肋面游离段门，采用直线型切割缝合器处理段间平面。术中对肺段及肺叶间淋巴结(第12、13组)进行采样，将淋巴结、肿瘤组织及切缘组织送冰冻病理，根据淋巴结和肿瘤的性质、肿瘤与切缘之间的距离决定是否需行肺叶切除或纵隔淋巴结清扫或采样。常规于切口后缘留置胸引管1根，胸腔低位穿刺留置微胸引管1根。术后第1天常规复查床边胸片。胸引管拔管指征：术后胸片复张良好，无漏气。微胸引管拔管指征：术后胸片肺复张良好，24 h引流量少于100 mL。

1.3 观察指标 主要观察指标包括手术时间、术中出血量、术后第1天疼痛评分、术后胸引管留置天数、微胸引管留置天数、术后住院天数、淋巴结切除总数、纵隔淋巴结切除总数及纵隔淋巴结切除站数。术后疼痛评分采用数字分级法(numeric rating scales，NRS)：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛)，4～6分为中度疼痛(安静平卧时有疼痛，影响睡眠)，7～10分为重度疼痛(翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受)。

2 结果

16例早期NSCLC患者中，行左侧肺段切除6例(尖后段1例，固有段1例，舌段1例，前段+舌段1例，背段2例)；右侧肺段切除10例(尖段2例，后段2例，前段1例，背段4例，基底段1例)。术后病理：原位腺癌3例，微浸润性腺癌10例，浸润性腺癌3例。肿瘤TNM分期：0期3例，Ia期13例。

16例患者均采用单孔VATS完成解剖性肺段切除手术，无增加操作孔，无中转开胸，均康复出院。2例患者发生并发症(高血压危象1例，肺部感染1例)，均经保守治疗后痊愈，并发症发病率12.5%。手术时间130～320 min，平均(197.8±51.5)min；术中出血量10～300 mL，平均(48.1±70.9)mL；术后第1天疼痛评分1～6分，平均(3.1±1.5)分；术后胸引管留置1～5 d，平均(2.4±1.0)d；微胸引管留置4～12 d，平均(6.5±2.5)d；术后住院5～14 d，平均(7.3±2.4)d；淋巴结切除6～22枚，平均(12.1±4.6)枚；纵隔淋巴结切除3～15枚，平均(8.1±3.6)枚；纵隔淋巴结切除站数3～6站，平均(4.7±1.1)站。

3 讨论

3.1 肺段切除术治疗早期NSCLC 解剖性肺段切除术通过解剖处理肺段血管、支气管和淋巴结后完成切除，符合肿瘤外科的治疗原则，也为患者保留了更多肺功能。肺段切除手术应严格按照指征进行选择。本研究中16例早期NSCLC患者均严格按照目前被大多数学者认可的适应证入组。其中3例Ia期浸润性腺癌患者因高龄及肺功能差，术前评估无法耐受肺叶切除，均实施了解剖性肺段切除术及系统性淋巴结清扫，术后恢复良好，目前分别随访了13、7、1个月，均未见肿瘤复发和转移。

3.2 肺段切除术的手术技巧 目前，关于肺段切除术手术经验的介绍相对较少，下面将笔者体会进行总结。

3.2.1 精确的术前定位 术前在CT下采用Hookwire定位针、弹簧圈等对病灶穿刺定位，定位效果良好，并发症少[8-9]。

3.2.2 选择合理的手术流程 ①对于解剖相对固定的肺段(如右肺后段、左肺尖后段、双肺背段)，肺裂发育良好的，可由叶裂处先处理靶段肺动脉，然后处理靶段支气管，确定段间平面后按照静脉走行方向处理靶段肺静脉，最后处理段间平面；肺裂发育不全的，同肺叶切除一样，单向式处理靶段肺组织可以简化手术。②对于右肺尖段、左肺舌段，可按照静脉、动脉、支气管、段间平面的顺序处理。③右肺前段、左肺前段的血管变异情况较多，应依据术前三维CT支气管血管成像针对性的制定手术流程。

3.2.3 保护段间静脉 处理不确定的静脉分支前应先确定段间平面，提拉支气管断端游离段门有助于靶段静脉确认；沿段门解剖性游离段间平面，减少段间肺组织厚度可减轻切割缝合器因压榨肺组织而造成的扭曲，有助改善术后段间静脉血管的功能。

3.3 单孔VATS的优势 ①Xie等[10]于2016年报道了1 063例单孔VATS，为目前单中心最大样本的文献报道，充分证实了单孔VATS的安全性和可行性。与传统三孔VATS相比，单孔VATS取消了腋后线的副操作孔及观察孔，而将主操作孔下移1～2个肋间，位于腋前线与腋中线之间。此部位多为肋间肌，肌肉层次少，弹性高，易止血，对机体造成的损伤小，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响也较小[11-12]。黄云龙等[13]通过回顾性研究认为，对于肺癌的治疗，单孔VATS比三孔VATS更能改善患者术后的生活质量。②单孔VATS视角更接近传统开放直视手术，有丰富开放肺手术经验者，学习单孔VATS较快[14- 15]。

3.4 单孔VATS的手术技巧 ①切口设计：笔者选择切口位置在腋前线与腋中线之间，既可改善后纵隔显露，也便于切割缝合器置入角度的调整。切口位置以第5肋间居多，同时也会依据患者的体型以及胸腔条件上下1个肋间进行调整，原则是让切口的位置与手术操作区域保持一定的距离为宜。②扶镜助手：采用“同侧、高位、单手、侧身”技术进行扶镜，让扶镜助手站于术者同侧，处理胸腔中、上部时站于术者下方，处理胸腔下部时站于术者上方，依据身高选用踏脚，以整体高度超过术者15～20 cm为宜，同时，扶镜助手须尽可能采用“侧身、单手”持镜姿态完成手术，较大程度上改善了术者和助手手术中的不适感[8]。③腔镜器械选择：层次清楚的组织选择超声刀游离可减少出血，解剖层次不清时使用电勾更为安全。角度不佳时，肺血管的处理以结扎为主，强行使用切割缝合器会增加出血的风险。④显露与游离：对靶段肺组织进行以推为主的放射状牵引有助于保持手术区的张力；术中可根据显露的需求灵活调整手术床的体位；术中使用一直一弯的手术器械有助于相互配合；血管和支气管的游离要有足够的长度，尽可能做到骨骼化，这样有利于切割缝合器的置入。

采用单孔VATS解剖性肺段切除手术治疗早期NSCLC安全可行，是一种创伤更小的手术方法，为部分Ia期不能耐受肺叶切除的NSCLC患者提供了一种新的术式选择。

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