3种手术方案治疗鼻内翻性乳头状瘤患者的疗效比较

鼻内翻性乳头状瘤是一种良性上皮源性肿瘤，多呈侵袭性生长，好发于中老年男性，复发率高，易恶变[1]。鼻内翻性乳头状瘤对放疗不敏感，治疗主要以外科手术切除为主，务求彻底清除肿瘤，降低复发风险[2]。鼻侧切手术、鼻内镜手术、鼻内镜联合柯陆氏手术为鼻内翻性乳头状瘤常用的手术术式。为了解不同术式的特点与疗效，本研究回顾性分析新乡市第二人民医院2010年3月至2015年3月94例鼻内翻性乳头状瘤患者的临床资料，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集新乡市第二人民医院2010年3月至2015年3月94例鼻内翻性乳头状瘤患者的临床资料。纳入标准：①符合《鼻科学》鼻内翻性乳头状瘤诊断标准[3]，经术后病理证实为鼻内翻性乳头状瘤；②初次行鼻内翻性乳头状瘤手术；③单侧手术患者；④随访时间≥12个月；⑤患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①病变突入眼眶或颅底；②2次及以上手术者；③同时行其他手术者；④其他鼻窦鼻腔肿瘤；⑤恶变倾向患者。根据手术适应证选择手术方案，并分为鼻侧切组(n=26)、鼻内镜组(n=35)、柯陆氏组(n=33)。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 三组一般资料比较或[例(%)]

1.2 手术方法 ①鼻侧切组：气管插管全麻后，采用经内眦鼻侧切口或经眉弓转眉弓内眦切口术式。取经上唇龈沟切口进路，依次暴露上颌骨额突、梨状孔鼻骨、鼻腔及鼻窦肿瘤，用息肉钳分次去除肿瘤组织，刮除窦内黏膜。确认无肿瘤残留后冲洗鼻腔，凡士林纱条填于术腔，缝合切口，加压包扎。②鼻内镜组：气管插管全麻或局麻后，在鼻内镜下寻找肿瘤原发部位及侵犯范围，根据术中具体情况分别采用0°、30°、70°鼻内窥镜。肿瘤位于鼻腔，采用双极电凝从肿瘤基底部处理肿瘤组织；肿瘤位于上颌窦，切除钩突，扩大上颌窦口，彻底清除肿瘤；肿瘤位于筛窦，开放筛窦气房，彻底清除肿瘤组织；肿瘤位于蝶窦，彻底切除蝶窦内肿瘤组织。术后处理同上。③鼻内镜辅助下柯陆氏手术组(柯陆氏组)：气管插管全麻或局麻后，在鼻内镜下依次切除钩突、筛窦，充分开放筛窦，清除鼻腔、筛房、额窦、蝶窦内肿瘤组织。然后取唇龈沟切口，借助0°、30°、70°鼻内窥镜彻底去除窦内病变及黏膜，术后处理同上。所有患者术后均给予抗菌药物静滴3～5 d，止血药物止血2～3 d，术后24～48 h去除鼻腔填塞物，根据鼻腔情况清理鼻腔。

1.3 观察指标 分析3组患者术中术后相关指标、术后疼痛评分、睡眠质量、并发症及复发率。术中术后相关指标：手术时间、术中出血量、住院时间。疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估患者术后第6、24、48小时疼痛情况。睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量评分(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[5]评估患者术后第1、2、3天睡眠质量。并发症：观察患者术后是否有出血、术腔粘连、创口狭窄、鼻泪管损伤、视力障碍等症状。肿瘤复发：随访12个月，记录患者术后肿瘤复发情况。

2 结果

2.1 3组患者术中术后相关指标比较 3组间手术时间、术中出血量、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。鼻侧切组手术时间、术中出血量、住院时间高于其他两组(P<0.05)；鼻内镜组手术时间、术中出血量低于柯陆氏组(P<0.05)，住院时间与柯陆氏组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 不同手术方案术中术后相关指标比较

2.2 3组患者术后VAS评分比较 3组患者组内VAS评分不同时间点比较差异有统计学意义(F=26.589，P<0.001)。不同时间点组间VAS评分比较差异有统计学意义(F=8.640，P<0.001)。鼻侧切组术后第6、24、48小时VAS评分高于其他两组(P<0.05)。鼻内镜组术后第6、24、48小时VAS评分与柯陆氏组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组患者术后VAS评分比较分)

2.3 3组患者术后PSQI评分比较 3组患者组内PSQI评分不同时间点比较差异有统计学意义(F=39.400，P<0.001)。术后6、24小时组间PSQI评分比较差异有统计学意义(F=7.397，P<0.001)，术后48小时组间PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。鼻侧切组术后6、24小时PSQI评分高于其他两组(P<0.05)，术后48小时PSQI评分与其他两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。鼻内镜组术后6、24、48小时PSQI评分与柯陆氏组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 3组患者术后PSQI评分比较分)

2.4 3组患者术后并发症比较 鼻侧切组术后共出现6例并发症，包括3例术后出血、1例创口狭窄、1例鼻泪管损伤、1例视力障碍，并发症发生率为23.1%(6/26)；鼻内镜组术后共出现3例并发症，包括2例鼻泪管损伤、1例创口狭窄，并发症发生率为8.6%(3/35)；柯陆氏组共出现4例并发症，包括2例术后出血、2例术腔粘连，并发症发生率为12.1%(4/33)。3组间术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.591，P=0.236)。

2.5 3组患者肿瘤复发率比较 鼻侧切组、鼻内镜组、柯陆氏组总复发率分别为46.2%(12/26)、17.1%(6/35)、21.2%(7/33)，差异有统计学意义(χ2=7.186，P=0.028)。鼻侧切组总复发率高于鼻内镜组(χ2=6.036，P=0.014)，与柯陆氏组比较差异无统计学意义(χ2=4.143，P=0.042)，鼻内镜组总复发率与柯陆氏组比较，差异无统计学意义(χ2=0.182，P=0.670)。

3 讨论

鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤，临床表现为鼻塞、脓涕、鼻出血、嗅觉异常等，以单侧病变为主，双侧病变少见，多发于鼻腔、上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦等[6]。鼻内翻性乳头状瘤发病机制尚未完全明确，可能与病毒感染、炎症刺激、变态反应、环境因素、遗传等有关[7]。

鼻侧切手术是鼻内翻性乳头状瘤的传统术式，手术视野宽阔，可以彻底清除原发病灶，但手术创面较大，易增加手术意外损伤，遗留面部瘢痕，增加术后出血、术腔粘连、鼻泪管损伤等多种术后并发症风险[8]。鼻内镜手术是一种微创手术方法，较鼻外径路对头面部损伤较小，可以减轻对鼻腔鼻窦黏膜组织损伤[9]。鼻内镜手术适应病变局限于鼻腔、筛窦、蝶窦、额隐窝患者，对于病变范围过大或鼻内镜无法清除暴露病变部位的患者，则难以彻底清除肿瘤组织，此时需在鼻内镜辅助下采用柯陆氏手术，从鼻外径路处理上颌窦病变[10]。

本研究结果显示，鼻内镜组与柯陆氏组术后第6、24、48小时VAS评分低于鼻侧切组，术后第1、2天PSQI评分低于鼻侧切组，提示鼻内镜手术、鼻内镜联合柯陆氏手术术后疼痛症状较轻，可以保证患者术后睡眠质量，加速康复进程。鼻侧切手术进路创伤较大，术中出血量大，手术视野受限，面部神经血管丰富，易损伤周围正常组织，对患者术后疼痛与睡眠造成一定影响。彻底清除病灶，减少肿瘤复发是鼻内翻性乳头状瘤手术基本原则[11]。而多中心起源造成手术切除不彻底极易增加术后肿瘤复发风险[12]。在鼻内翻性乳头状瘤手术中不仅需要对多个病灶进行清除，还需清除病灶周围病变组织，以防肿瘤复发；同时，也应注意留足安全界，避免过度切除造成神经损伤。古庆家等[13]发现，鼻内镜与鼻内镜下柯陆氏手术均可有效清除多发小病灶，降低鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发率。本研究显示，鼻内镜组肿瘤复发率低于鼻侧切组，提示单纯鼻内镜手术可彻底清除肿瘤组织，降低术后肿瘤复发风险。柯陆氏组肿瘤复发率与鼻侧切组比较差异无统计学意义，可能与纳入样本量较少等因素有关。另本研究作为回顾性分析，单纯根据术式不同比较手术疗效与肿瘤复发率，忽视患者体质、肿瘤分期、术者经验等因素，今后应扩大样本量、长期研究，力求结论更科学、客观。

综上所述，单纯鼻内镜手术与鼻内镜辅助下柯陆氏手术安全有效，可作为治疗鼻内翻性乳头状瘤的首先术式。

[1] 景阳,杨晓蓉,王宇娟,等.FHIT和Survivin在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中的表达及其意义[J].医学临床研究,2016,33(10):1876-1879.

[2] 易长龙.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤三种手术方式治疗的随机对照研究[J].蚌埠医学院学报,2016,41(10):1312-1315.

[3] 卜国铉.耳鼻咽喉科全书·鼻科学 [M]. 2版.上海:上海科学技术出版社,2000:524-530.

[4] HUSKISSON E C.Measurement of pain[J].Lancet,1982,2(7889):1127-1131.

[5] 李蔚,卢立成,杨飞虎,等.调查分析青年脑梗死患者与睡眠质量的相关性[J].湖南师范大学学报(医学版),2015,12(5):136-138.

[6] 江雪,冯丽春,代保强,等.CT及MRI在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床诊断中的应用价值[J].中国CT和MRI杂志,2016,14(11):9-12.

[7] 杨云华,林昶.病毒感染及相关免疫因子与鼻内翻性乳头状瘤发病关系的研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(13):1029-1033.

[8] 佘腊枝,鲁海涛.鼻内镜手术与开放式手术对鼻腔内翻性乳头状瘤的疗效比较[J].医学综述,2015,21(4):752-754.

[9] 杨蕾.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果观察[J].中华肿瘤防治杂志,2015,14(3):25-26.

[10]袁波,张弢,滕磊,等.鼻内翻性乳头状瘤内镜手术分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2016,23(8):479-481.

[11]冀永进,薛金梅,关芳灵,等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开在上颌窦病变中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(11):1009-1011.

[12]潘忠,田鹏,邹华,等.经鼻内镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术术后复发率的Meta分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(3):230-234.

[13]古庆家,李静娴,樊建刚,等.鼻内镜或鼻内镜辅助下手术切除复发性鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(20):1815-1817.