鼻内翻性乳头状瘤是一种良性上皮源性肿瘤,多呈侵袭性生长,好发于中老年男性,复发率高,易恶变[1]。鼻内翻性乳头状瘤对放疗不敏感,治疗主要以外科手术切除为主,务求彻底清除肿瘤,降低复发风险[2]。鼻侧切手术、鼻内镜手术、鼻内镜联合柯陆氏手术为鼻内翻性乳头状瘤常用的手术术式。为了解不同术式的特点与疗效,本研究回顾性分析新乡市第二人民医院2010年3月至2015年3月94例鼻内翻性乳头状瘤患者的临床资料,以期为临床应用提供参考。
1.1 一般资料 收集新乡市第二人民医院2010年3月至2015年3月94例鼻内翻性乳头状瘤患者的临床资料。纳入标准:①符合《鼻科学》鼻内翻性乳头状瘤诊断标准[3],经术后病理证实为鼻内翻性乳头状瘤;②初次行鼻内翻性乳头状瘤手术;③单侧手术患者;④随访时间≥12个月;⑤患者或其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准:①病变突入眼眶或颅底;②2次及以上手术者;③同时行其他手术者;④其他鼻窦鼻腔肿瘤;⑤恶变倾向患者。根据手术适应证选择手术方案,并分为鼻侧切组(n=26)、鼻内镜组(n=35)、柯陆氏组(n=33)。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。
表1 三组一般资料比较或[例(%)]
1.2 手术方法 ①鼻侧切组:气管插管全麻后,采用经内眦鼻侧切口或经眉弓转眉弓内眦切口术式。取经上唇龈沟切口进路,依次暴露上颌骨额突、梨状孔鼻骨、鼻腔及鼻窦肿瘤,用息肉钳分次去除肿瘤组织,刮除窦内黏膜。确认无肿瘤残留后冲洗鼻腔,凡士林纱条填于术腔,缝合切口,加压包扎。②鼻内镜组:气管插管全麻或局麻后,在鼻内镜下寻找肿瘤原发部位及侵犯范围,根据术中具体情况分别采用0°、30°、70°鼻内窥镜。肿瘤位于鼻腔,采用双极电凝从肿瘤基底部处理肿瘤组织;肿瘤位于上颌窦,切除钩突,扩大上颌窦口,彻底清除肿瘤;肿瘤位于筛窦,开放筛窦气房,彻底清除肿瘤组织;肿瘤位于蝶窦,彻底切除蝶窦内肿瘤组织。术后处理同上。③鼻内镜辅助下柯陆氏手术组(柯陆氏组):气管插管全麻或局麻后,在鼻内镜下依次切除钩突、筛窦,充分开放筛窦,清除鼻腔、筛房、额窦、蝶窦内肿瘤组织。然后取唇龈沟切口,借助0°、30°、70°鼻内窥镜彻底去除窦内病变及黏膜,术后处理同上。所有患者术后均给予抗菌药物静滴3~5 d,止血药物止血2~3 d,术后24~48 h去除鼻腔填塞物,根据鼻腔情况清理鼻腔。
1.3 观察指标 分析3组患者术中术后相关指标、术后疼痛评分、睡眠质量、并发症及复发率。术中术后相关指标:手术时间、术中出血量、住院时间。疼痛评分:采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[4]评估患者术后第6、24、48小时疼痛情况。睡眠质量:采用匹兹堡睡眠质量评分(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[5]评估患者术后第1、2、3天睡眠质量。并发症:观察患者术后是否有出血、术腔粘连、创口狭窄、鼻泪管损伤、视力障碍等症状。肿瘤复发:随访12个月,记录患者术后肿瘤复发情况。
2.1 3组患者术中术后相关指标比较 3组间手术时间、术中出血量、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。鼻侧切组手术时间、术中出血量、住院时间高于其他两组(P<0.05);鼻内镜组手术时间、术中出血量低于柯陆氏组(P<0.05),住院时间与柯陆氏组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
表2 不同手术方案术中术后相关指标比较
2.2 3组患者术后VAS评分比较 3组患者组内VAS评分不同时间点比较差异有统计学意义(F=26.589,P<0.001)。不同时间点组间VAS评分比较差异有统计学意义(F=8.640,P<0.001)。鼻侧切组术后第6、24、48小时VAS评分高于其他两组(P<0.05)。鼻内镜组术后第6、24、48小时VAS评分与柯陆氏组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。
表3 3组患者术后VAS评分比较分)
2.3 3组患者术后PSQI评分比较 3组患者组内PSQI评分不同时间点比较差异有统计学意义(F=39.400,P<0.001)。术后6、24小时组间PSQI评分比较差异有统计学意义(F=7.397,P<0.001),术后48小时组间PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。鼻侧切组术后6、24小时PSQI评分高于其他两组(P<0.05),术后48小时PSQI评分与其他两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。鼻内镜组术后6、24、48小时PSQI评分与柯陆氏组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。
表4 3组患者术后PSQI评分比较分)
2.4 3组患者术后并发症比较 鼻侧切组术后共出现6例并发症,包括3例术后出血、1例创口狭窄、1例鼻泪管损伤、1例视力障碍,并发症发生率为23.1%(6/26);鼻内镜组术后共出现3例并发症,包括2例鼻泪管损伤、1例创口狭窄,并发症发生率为8.6%(3/35);柯陆氏组共出现4例并发症,包括2例术后出血、2例术腔粘连,并发症发生率为12.1%(4/33)。3组间术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.591,P=0.236)。
2.5 3组患者肿瘤复发率比较 鼻侧切组、鼻内镜组、柯陆氏组总复发率分别为46.2%(12/26)、17.1%(6/35)、21.2%(7/33),差异有统计学意义(χ2=7.186,P=0.028)。鼻侧切组总复发率高于鼻内镜组(χ2=6.036,P=0.014),与柯陆氏组比较差异无统计学意义(χ2=4.143,P=0.042),鼻内镜组总复发率与柯陆氏组比较,差异无统计学意义(χ2=0.182,P=0.670)。
鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤,临床表现为鼻塞、脓涕、鼻出血、嗅觉异常等,以单侧病变为主,双侧病变少见,多发于鼻腔、上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦等[6]。鼻内翻性乳头状瘤发病机制尚未完全明确,可能与病毒感染、炎症刺激、变态反应、环境因素、遗传等有关[7]。
鼻侧切手术是鼻内翻性乳头状瘤的传统术式,手术视野宽阔,可以彻底清除原发病灶,但手术创面较大,易增加手术意外损伤,遗留面部瘢痕,增加术后出血、术腔粘连、鼻泪管损伤等多种术后并发症风险[8]。鼻内镜手术是一种微创手术方法,较鼻外径路对头面部损伤较小,可以减轻对鼻腔鼻窦黏膜组织损伤[9]。鼻内镜手术适应病变局限于鼻腔、筛窦、蝶窦、额隐窝患者,对于病变范围过大或鼻内镜无法清除暴露病变部位的患者,则难以彻底清除肿瘤组织,此时需在鼻内镜辅助下采用柯陆氏手术,从鼻外径路处理上颌窦病变[10]。
本研究结果显示,鼻内镜组与柯陆氏组术后第6、24、48小时VAS评分低于鼻侧切组,术后第1、2天PSQI评分低于鼻侧切组,提示鼻内镜手术、鼻内镜联合柯陆氏手术术后疼痛症状较轻,可以保证患者术后睡眠质量,加速康复进程。鼻侧切手术进路创伤较大,术中出血量大,手术视野受限,面部神经血管丰富,易损伤周围正常组织,对患者术后疼痛与睡眠造成一定影响。彻底清除病灶,减少肿瘤复发是鼻内翻性乳头状瘤手术基本原则[11]。而多中心起源造成手术切除不彻底极易增加术后肿瘤复发风险[12]。在鼻内翻性乳头状瘤手术中不仅需要对多个病灶进行清除,还需清除病灶周围病变组织,以防肿瘤复发;同时,也应注意留足安全界,避免过度切除造成神经损伤。古庆家等[13]发现,鼻内镜与鼻内镜下柯陆氏手术均可有效清除多发小病灶,降低鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发率。本研究显示,鼻内镜组肿瘤复发率低于鼻侧切组,提示单纯鼻内镜手术可彻底清除肿瘤组织,降低术后肿瘤复发风险。柯陆氏组肿瘤复发率与鼻侧切组比较差异无统计学意义,可能与纳入样本量较少等因素有关。另本研究作为回顾性分析,单纯根据术式不同比较手术疗效与肿瘤复发率,忽视患者体质、肿瘤分期、术者经验等因素,今后应扩大样本量、长期研究,力求结论更科学、客观。
综上所述,单纯鼻内镜手术与鼻内镜辅助下柯陆氏手术安全有效,可作为治疗鼻内翻性乳头状瘤的首先术式。
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