胎膜早破残余羊水量对母婴结局的影响

胎膜早破(premature rupture of fetal membrane,PROM)为胎膜在孕妇临产前发生的自然破裂，发生率约占分娩总数10%左右，PROM主要包括足月和未足月胎膜早破，前者指满37周至临产前发生的胎膜破裂，而后者孕周未满37周[1-2]。胎膜破裂后可引起宫内感染、胎儿窘迫、产褥感染等并发症，因此分析PROM孕妇残余羊水量对母婴结局的影响有重要意义[3]。本研究纳入PROM孕妇140例，分析不同残余羊水量对其母婴结局的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年2月至2017年2月亳州市人民医院收治的PROM孕妇140例，均符合《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》[4]中相关诊断标准。纳入标准：①均经阴道液涂片检测观察到大量羊齿状结晶，破膜后借助床边超声检查羊水指数(aminiotic fluid index,AFI)，有条件者监测胎儿宫内安危及继发性感染；②单胎妊娠，头位，母婴资料齐全，胎儿娩出后均观察心率变化，监测胎儿情况；③孕期检查无羊水异常病史；④孕妇知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①胎位异常或入院时有明确剖宫产指征；②合并严重高血压、糖尿病或其他内科严重疾病；③双胎妊娠。依据AFI分级标准[5]将其分为P1组(羊水正常，AFI为8～25 cm，60例)、P2组(羊水偏少，AFI为5～8 cm，40例)、P3组(羊水过少，AFI<5 cm，40例)，3组对象年龄、孕次、孕周等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 AFI监测方法 胎膜早破后床边B超监测子宫内残余羊水量，以脐水平线与腹白线为标志，子宫直角分为4个象限，测量各象限最大羊水池垂直径线，总和即为AFI。

1.2.2 入院后处理 入院后均予以常规处理，绝对卧床休息，密切观察羊水性状、胎动情况，监测胎心。足月PROM孕妇在破膜12 h内予以抗菌药物抗感染，破膜24 h未临产者予以缩宫素引产，科学选择分娩方式。终止妊娠指征[6]：出现临床感染征象；胎儿窘迫；宫口开大≥4 cm；孕周≥34周；AFI≤2 cm；羊水过少持续10 d以上。未足月PROM孕妇在胎膜早破时予以抗菌药物，应用宫缩抑制药物抑制宫缩。

1.3 观察指标 ①比较P1、P2、P3组孕妇妊娠结局(分娩方式、宫内感染率)、新生儿结局[出生后1 min内Apgar评分、胎儿窘迫、新生儿疾病(新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、先天性感染、新生儿贫血、新生儿黄疸等)、羊水粪染]，其中宫内感染、胎儿窘迫、羊水粪染诊断标准参照文献[7]；②比较羊水不正常(偏少或过少)孕妇中足月孕妇、未足月孕妇AFI与母婴结局；③采用logistic回归分析法分析影响未足月PROM孕妇宫内感染、新生儿疾病发生率的危险因素。

2 结果

表2 3组孕妇结局比较[例(%)]

2.2 3组新生儿结局比较 3组新生儿Apgar评分及胎儿窘迫、新生儿疾病、羊水粪染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；P3组新生儿Apgar评分低于P1组、P2组(t=12.162、6.881，P<0.05)，P3组胎儿窘迫、新生儿疾病、羊水粪染发生率高于P1组(χ2=17.175、21.861、22.222，P<0.017);P1、P2组Apgar评分、新生儿疾病、羊水粪染发生率比较差异也有统计学意义(t=5.571，P<0.05；χ2=5.881、6.560，P<0.017)，胎儿窘迫发生率比较差异无统计学意义(χ2=4.167，P=0.041>0.017);P2组、P3组胎儿窘迫、新生儿疾病、羊水粪染发生率比较差异无统计学意义(χ2=4.012、4.943、4.266，P>0.017)。详见表3。

表3 3组新生儿结局比较

2.3 足月组、未足月组AFI及母婴结局比较 本研究中羊水不正常PROM孕妇80例，其中足月50例，未足月30例。未足月组AFI低于足月组，孕妇剖宫产率、宫内感染率、新生儿疾病发生率高于足月组(P<0.05)。详见表4。

表4 足月组、未足月组AFI及母婴结局比较

3 讨论

早产合并PROM为产科常见孕期并发症，其致病因素有胎位异常、生殖道感染、宫颈机能不全、孕产妇营养不良、不良生活习惯等，这些诱发因素使细菌在阴道与子宫内膜上繁殖，导致相应内膜上皮受损、脱落、变性，由于组织可自我修复及再生，使上皮细胞不断脱落和再生，间接影响胎膜细胞增长发育，加速胎膜细胞成熟、老化，出现PROM[8-9]。正常情况下羊膜腔内羊水会不断进行液体交换，维持羊水量平衡，但胎膜破裂后，羊水量会快速流失，羊膜腔内液体减少，残留羊水量过少会减轻羊水缓冲作用，导致胎体粘连，造成胎儿挤压及机械性损伤，加大畸形、胎儿窘迫风险，此外羊水量过少时，宫壁会紧贴胎体，子宫收缩不协调，胎头旋转受阻，影响产程进展，同时孕妇抵抗力也随羊水中细胞因子减少而下降，增加孕妇宫内感染风险，影响母婴结局[10]。

本次研究结果显示，P1、P2、P3组孕妇分娩方式、宫内感染率比较差异有统计学意义，P3组剖宫产率最高，达47.50%，而自然分娩率最低(20.00%)，同时P3组孕妇宫内感染率明显高于P1组，可见PROM孕妇残余羊水量过少可导致其不良妊娠结局，增加剖宫产率及宫内感染风险，这与何颖[11]通过研究得出的PROM残余羊水量过少，将增加孕妇剖宫产率、宫内感染率的结论相符。

当胎膜早破后，羊水持续丢失，羊水量丢失过多时，羊水缓冲作用减弱，子宫壁直接作用于胎儿，引起宫缩不协调，不利于自然分娩，同时完整的胎膜可保护羊膜腔，破膜后细菌随宫颈口进入羊膜腔内，引起宫内感染[12]。在残余羊水量对PROM孕妇所生新生儿结局的影响方面，本研究显示P3组新生儿Apgar评分低于P1、P2组，而胎儿窘迫、新生儿疾病、羊水粪染发生率高于P1，P1、P2组新生儿Apgar评分、新生儿疾病、羊水粪染发生率比较差异也有统计学意义，这与童重新等[13]通过研究得出的结论(残余羊水过少会增加早产儿窒息率、死亡率，潜伏期缩短，孕26～31+6周合并AFI≤2 cm，早产儿死亡发生率极高)相符。可能是因为PROM后子宫压力作用于胎儿，引起胎儿曲背、手足畸形等，同时破膜后羊水的减少，使宫缩时胎儿脐带受压，局部血液循环不畅，引起新生儿窒息，子宫壁对胎儿胸壁的压迫，也会影响胎儿肺部膨胀，导致肺发育不全，胎儿吸入羊水阻塞气道，则引起吸入性肺炎等新生儿疾病，此外胎膜早破、羊水减少也使胎膜屏障失效，外界环境与羊膜腔相通，增加生殖道感染及羊水粪染风险，因此PROM后残余羊水量过少可能影响新生儿结局[14-15]。与上述研究不同的是，本研究选取的PROM包括足月及未足月孕妇，因此本研究进一步分析了羊水不正常孕妇中足月、未足月者的母婴结局，结果显示未足月组AFI低于足月组，孕妇剖宫产率、宫内感染率、新生儿疾病发生率高于足月组，同时logistic回归分析结果显示，AFI、羊水粪染为未足月PROM孕妇宫内感染率、新生儿疾病的危险因素，这与石海霞等[16]的研究结果相似，可见残余羊水量少可能增加未足月PROM孕妇剖宫产率及宫内感染与新生儿疾病风险，相比于孕周满37周的足月PROM孕妇，未足月PROM者因孕周小，破膜时间早，早产儿患病率及死产率高，原因在于足月胎儿发育相对成熟，无病存活率高，而早期未足月胎膜早破合并羊水过少一旦发生，潜在围产期感染增加，子宫、脐带压迫，应严密监测残余羊水量变化[17]。

综上所述，PROM残余羊水量对母婴结局有显著影响，尤其是未足月孕妇，残余羊水过少会增加剖宫产率、宫内感染及新生儿疾病风险，应严密监测残余羊水量。

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