加速康复外科理念在老年患者上消化道穿孔修补术中的应用价值

上消化道穿孔主要由上消化道溃疡所致，进展较快，若不及时治疗可危及生命[1]。手术是治疗上消化道溃疡穿孔的最佳方法，但老年患者重要脏器储备功能降低，大多又存在多系统慢性疾病，应激能力降低，胃肠道手术中传统理念已经受到加速康复外科理念的挑战。加速康复外科理念是在围手术期应用现有的手段对各种治疗措施予以改良、优化及组合，目的是减轻或减少外科手术刺激，加速患者术后康复[2-3]。本研究观察了腹腔镜联合加速康复外科理念在老年患者上消化道穿孔修补中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宿州市立医院普外二科2013年1月至2017年8月老年上消化道穿孔腹腔镜修补术患者47例。纳入标准：年龄60～85岁，能耐受全身麻醉手术治疗者。排除标准：中转开腹、癌性穿孔、伴有严重心脑血管疾病、严重呼吸系统疾病、肝肾功能不全、糖尿病、感染性休克等。依据随机数字表随机分为两组，加速康复外科组23例，男性15例，女性8例，年龄61～83岁，平均(69.0±5.0)岁；对照组24例，男性18例，女性6例，年龄62～81岁，平均(67.0±6.0)岁。加速康复外科组治疗措施均获得患者本人及其家属同意以及本院伦理委员会许可。两组患者年龄、性别、穿孔大小、穿孔部位等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 围手术期处理 对照组采用传统围手术期处理措施，加速康复外科组采用加速康复外科措施，具体措施见表1。

表1 两组患者围手术期处理措施对比

1.3 观察指标 比较两组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气排便时间和住院时间等。监测其术前、术后第1、3天的C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，同时观察其术后并发症情况。

1.4 出院标准 ①无需静脉补液，完全恢复正常饮食；②无腹痛及伤口疼痛；③腹腔引流管、胃管、尿管全部拔除；④活动自如。

2 结果

与对照组比较，加速康复外科组患者术后下床活动时间、进食时间、排气排便时间和住院时间缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后第1天CRP水平均明显升高，第3天明显降低但仍高于术前，手术前后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，加速康复外科组术后第1、3天CRP水平低(P<0.05)。两组患者恶心、肺部感染发生率差异均有统计学意义(χ2=11.175、5.122，P=0.001、0.024)，其余并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2～4。

表2 两组患者术后相关指标比较

表3 两组患者术前术后C-反应蛋白水平比较

表4 两组患者术后并发症情况的比较(例)

3 讨论

上消化道穿孔是最常见、较严重的急腹症，病情进展迅速，若不及时救治，会危及患者生命。老年患者因身体机能下降，体质较弱，对疾病的反应性较差，上消化道穿孔后病死率较高，可达6%～30%[4-5]。手术是上消化道穿孔患者的最佳选择。腹腔镜在胃肠道手术中已被广泛应用，具有切口小、疼痛轻、术后恢复快、腹腔内干扰小、应激反应轻等优点[6]。腹腔镜仅是在手术环节上减轻手术创伤应激，但老年患者术后快速康复仍是临床治疗中的一个难题。随着对加速康复外科理念研究的不断深入，把制定的个体化加速康复外科方案应用于临床治疗中可促使患者快速康复[7]。

加速康复外科是根据循证医学相关的一系列围手术期优化措施，减少或降低患者的生理和心理创伤，促进术后快速康复[8]。对于Ⅱ类和Ⅲ类手术创伤应激患者实施加速康复外科措施后，可明显缩短住院时间、减少并发症；但对更大的手术创伤应激实施加速康复外科措施时，作用有限。微创技术的精准手术操作，可以减轻手术创伤应激，加速康复外科技术主要是通过一系列的优化措施尽可能降低患者对手术的应激反应[9]。作为外科医生不应过分偏重微创技术，而忽视加速康复外科理念。加速康复外科技术在围手术期降低术后并发症方面有明显优势，因为加速康复外科中的限制液体量、镇痛、术前摄取碳水化合物、早期进食、早期下床活动等一系列措施是微创技术不具备的。本研究提示，加速康复外科组患者术后住院时间、术后下床活动时间、进食时间、排气和排便时间明显缩短，说明腹腔镜技术与加速康复外科结合，最大限度的降低手术应激，促使患者快速康复。

术后各种管道的留置也是影响患者快速康复的主要因素之一，尤其是较长时间留置胃管，恶心、呕吐等刺激症状增加，同时持续的胃肠减压消化液大量丢失，导致患者术后水电解质酸碱平衡失调，影响术后康复。本研究结果显示，加速康复外科组患者术后不留置胃管或尽可能减少留置时间，可明显降低恶心的发生率。老年患者术后并发严重的肺部感染，也是预后不良的主要因素。留置胃管咽喉部黏液分泌增多，吞咽反射受到影响，加之恶心呕吐发生率增多，增加了气管误吸诱发肺部感染的风险[10]。本研究显示，肺部感染发生率加速康复外科组明显低于对照组。术后不留置胃管同时采用加速康复外科措施对患者进行健康宣教，加强呼吸功能锻炼，可减少肺部感染的发生，促进患者快速康复[11]。有文献[12]报道，采用加速康复外科理念后，术后应激反应指标降低是反映患者快速康复的指标之一。本研究结果显示，加速康复外科组术后第1、3天CRP水平均低于对照组(P<0.05)，说明采取加速康复相关措施，可明显降低术后炎性反应和应激反应。

综上所述，加速康复外科理念联合腹腔镜技术在老年患者上消化道穿孔修补术上的应用，可促进肠功能恢复，减少术后并发症，是安全有效的。

[1] 张炽棠.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔的疗效比较[J].中国现代普通外科学进展，2012,15(1):62-63.

[2] KEHLET H, WILMORDW.Multimodel strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002,183(6):630-641.

[3] 陈平，丁国平，郑祺，等.快速康复外科理念在胃癌围手术期中的应用[J].中国普通外科杂志，2011,19(6):669-672.

[4] PAIMELA H, OKSALA N K, KIVILAAKSO E. Surgery for peptic ulcer today.A study on the incidence, methods and mortality in surgery for pepticulcer in Finland between 1987 and 1999[J]. Dig Surg,2004,21(3):185-191.

[5] BERTLEFF M J, LANGE J F. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment[J]. Dig Surg,2010,27(3):161-169.

[6] 李益萍，邱江锋，曹辉等.加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术围手术期中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016，19(3):269-273.

[7] AGUILAR-NASCIMENTO J E,SALOMAO A B,CAPOROSSI C,et al.Clinical benefits after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients [J].Arq Gastroenterol,2010,47(2):178-183.

[8] KEHLET H,WILMORE D W.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2):189-198.

[9] 李幼生.加速康复外科对微创外科提出的要求与挑战[J].腹部外学,2017,30(1):8-10.

[10]王继洲，姜洪池.围手术期处理新理念：快速康复外科[J].腹部外科，2009，22(4):198-199.

[11]王芹，许勤.“123"健康教育模式对老年胸腔镜肺叶切除患者术后呼吸功快速康复的影响[J].安徽医学，2016,37(11):1439-1441.

[12]谭黄业,樊献军,马恒涛,等.快速康复外科在肝脾破裂围手术期应用中的研究[J].中华全科医学,2016,14(8):1310-1312.