开放性跟骨骨折手术治疗及影响预后因素分析

刘默然



·临床经验·

开放性跟骨骨折手术治疗及影响预后因素分析

刘默然

目的：探讨开放性跟骨骨折手术治疗方法及影响预后恢复的相关因素。方法：选择接受手术治疗的开放性跟骨骨折患者151例，根据AOFAS踝与后足功能评分对术后功能进行评估，并对其预后因素进行分析。结果：151例患者均得到随访,随访时间6～32个月,平均20个月。GustiloⅠ型25例，Gustilo II型30例，Gustilo Ⅲ型96例。内侧伤口69例，并发症发生率18%。外侧伤口27例，并发症发生率38%。功能评估中优109足,良18足,可13足、差11足,优良率84.1%。结论：开放骨折的预后以及并发症发生率均与内固定方式无关，但是与软组织损伤程度密切相关。早期对软组织彻底清创，及时合理的骨折固定是降低并发症发生率，提高临床疗效的关键。

跟骨骨折; 开放性； 骨折固定; 预后

跟骨骨折是一种劳动相关损伤，多因车祸和高处坠落伤及各种高能量挤压伤致足部软组织严重损伤。跟骨骨折是常见的足部骨折，大概占全部骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]。如果跟骨骨折治疗不当，容易出现并发症，可能会给患者造成长期的足部功能障碍及痛苦，跟骨骨折的致残率高达30%，高致残率往往会带来极大的痛苦和巨大的家庭生活负担。目前，关于闭合性跟骨骨折已经基本确定了切开复位内固定在移位型关节内跟骨骨折治疗中的重要地位，但是关于开放性跟骨骨折的治疗仍存在争议[2]。同时，影响开放性跟骨骨折的预后因素也尚不明确。本文对在我院2011年7月-2016年1月接受手术治疗的开放性跟骨骨折患者资料进行回顾性研究，并对其预后因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组151例开放性跟骨骨折患者，男78例，女73例，平均年龄41岁。致伤原因：高处坠落伤48例，交通事故伤44例，重物压砸伤36例，其他伤23例。其中合并对侧跟骨开放骨折的患者3例，合并腰椎骨折12例。软组织损伤按Gustilo分型[3]：I型25例，II型30例，III A型32例，III B型24例，III C型40例。跟骨关节内骨折按Sanders分型[4]：II型46例，III型83例(双侧16例)，IV型22例(双侧9例)。病例纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)无身体畸形者；(3)无严重内科疾病；(4)自愿参加本研究，能够坚持进行随访者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 所有开放性跟骨骨折患者在急诊室第一时间进行伤情评估，根据Gustilo分型进行足跟软组织损伤评估。伤口反复彻底冲洗,常规消毒液消毒,严格彻底清创止血,清除失血运的软组织和剥落的碎骨块,剥脱皮肤清理干净皮下脂肪, 将剥脱皮肤用尖刀刺成网状减张孔,有利于废物排出。破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射预防破伤风，无菌敷料包扎止血、临时固定骨折，使用抗生素。腰麻或连续硬膜外麻醉, 上止血带。主要预防软组织覆盖及伤口愈合问题,尽量恢复跟骨正常骨性结构,防止皮肤紧张及跟腱挛缩,为择期切开复位固定术提供保障。

1.2.2 手术治疗 全部患者都急诊手术治疗，麻醉采用蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。清创后给予6L以上的生理盐水冲洗伤口，待清创完成后再次评估软组织损伤程度来决定骨折内固定方式。对于GustiloⅠ型和Ⅱ型的开放伤口位于内侧的患者，采取克氏针、空心螺钉或钢板固定骨折。GustiloⅢ型的患者采取克氏针或空心螺钉固定骨折。对于开放伤口位于外侧的患者采用克氏针或空心螺钉固定骨折，不用钢板固定。根据伤口损伤的情况,选择局部和全身联合应用抗生素控制感染,抬高患肢,配合下肢静脉循环泵消肿治疗,预防静脉血栓形成。待开放伤口感染得到控制,创面新鲜清洁愈合后，切口用厚纱垫弹力绷带加压包扎石膏托或支具制动,常规应用抗生素预防感染,开放性骨折可联合应用抗生素。清理骨折内瘢痕组织,常规消毒液消毒,用高压力脉冲冲洗泵反复彻底冲洗,按闭合性跟骨骨折复位可塑性跟骨钛钢板内固定术方法操作。抬高患肢应用脱水剂,术后24～48 h拨除引流,术后2～3周拆线,4周去石膏支具行功能锻炼。8～12周开始扶拐逐步恢复负重活动,其间定期摄片复查。

2 结果

2.1 患者感染与并发症情况 开放性跟骨骨折患者151例均得到随访,随访时间6～32个月,平均20个月。GustiloⅠ型共25例，均一期愈合，无感染病例。Gustilo II型30例，其中15例二期行游离植皮术，3例行皮瓣转移术，无深部感染病例，并发症发生率10%。Gustilo Ⅲ型96例，其中20例二期行游离植皮术，37例行皮瓣转移术，7例发生深部感染，3例截肢，并发症发生率33%。内侧伤口69例，并发症发生率18%。外侧伤口27例，并发症发生率38%。见表1。

表1 跟骨骨折患者手术治疗与感染情况

2.2 功能评估 根据美国足踝外科协会(american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分对术后功能进行评估[5]。优109足,良18足,可13足、差11足,优良率84.1%。见表2。

表2 跟骨骨折患者AOFAS踝与后足功能评分

3 讨论

开放性跟骨骨折是临床相对少见的严重损伤，发生率约占跟骨骨折总数的 3%～12%[6]。开放性跟骨骨折属高能量损伤，不同部位的开放创口其受伤机制也不尽相同。跟骨骨折的损伤机制包括牵拉力、剪切力、压缩力及剪切力和压缩力共同作用产生骨折。对于开放性跟骨关节内骨折的早期处理,术前应对软组织损伤程度和骨折移位情况做出评估,以指导治疗和判断预后。因其解剖复位较难，加之软组织损伤较重，开放性跟骨治疗较为困难，术后感染、距下关节活动受限、皮肤坏死、骨髓炎、截肢等并发症发生率较高，临床治疗相对棘手，功能恢复常不理想[7]。其治疗的关键是避免软组织感染及并发症，最大程度恢复后足稳定性及功能。目前Gustilo软组织损伤分型法及Sanders跟骨关节内骨折分型法被学者广泛采纳。

Heier KA[8]等通过对42例开放跟骨骨折的9年随访发现对患者治疗重点应以软组织损伤的处理与预防感染为主，而对于骨折的内固定应延期进行，待软组织肿胀消退后，受伤7 d后行骨折内固定。由于跟骨骨折一般为强大的暴力导致,而跟骨外侧软组织较薄,血运差伤后局部肿胀淤血,术后易发生感染坏死。故骨折后肿胀明显时不宜手术，一般选择局部肿胀未形成之前或肿胀消退皮肤出现皱褶后手术。Berry[9]对开放性跟骨骨折病例30例的报告显示，浅表感染2例，皮瓣术后骨溃疡1例。无Ⅱ期截肢病例，无深部感染病例，但AOFAS评分不理想，平均仅为60。其研究表明，关于开放性跟骨骨折的治疗过程中II期进行骨折的复位和固定是一种比较安全和稳妥的方法。对于开放性骨折,视伤口位置、软组织条件决定是否I期手术。另外，本资料显示开放骨折的预后以及并发症发生率均与内固定方式无关，但是与软组织损伤程度密切相关[10]。术前对伤足软组织条件的正确评估,准确把握手术时机,术中应用无创技术重视软组织的保护,严格遵守无菌操作原则,术后充分引流厚纱垫皮瓣侧加压包扎保持切口清洁干燥,及围术期的抗生素应用是预防感染和皮缘坏死的有效措施。开放性跟骨骨折治疗的关键是在于如何平衡软组织损伤和骨折的处理[11]。对于I期内的固定方式应遵循以下原则：对于伤口损伤污染较轻的Gustilo I型和开放性跟骨关节内骨折Sanders II型,早期严格彻底清创止血,对骨折采用牵引撬拨手法整复术,以简单克氏针和螺钉固定。这种有限内固定可以有效固定骨折的同时并不增加感染风险。

综上所述，开放骨折的预后以及并发症发生率均与内固定方式无关，但是与软组织损伤程度密切相关。主要取决于软组织损伤程度，早期彻底的软组织清创，及时合理的骨折固定是降低并发症发生率，提高临床疗效的关键所在。由于本文在数据处理中对两足同时损伤的患者作为两个单独的骨折分析，可能影响结果。另外，本资料对于影像学资料的分析较少，因此，需后续结合其他资料进一步分析。

[1] 孙洋，曲家富，曹利海，等.开放性跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(8)：734-736.

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[11] 周英伟,曾永恒．地佐辛与舒芬太尼联合应用于下肢骨折术后静脉镇痛的临床观察[J].淮海医药，2013，31(1)：43-44.

天津市红桥医院 骨科，300131

刘默然(1969-)，男，主治医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.022

R 683.4

A

1008-7044(2017)01-0056-03

2016-06-23)