迷你临床演练评量在肾内科实习医师和住院医师规范化培训中的应用

谷立杰，王 玲，于 青，包瑾芳，杨 满，张 威，周 栩，袁伟杰*

迷你临床演练评量在肾内科实习医师和住院医师规范化培训中的应用

谷立杰1，王 玲1，于 青1，包瑾芳1，杨 满1，张 威1，周 栩2，袁伟杰1*

（1.上海交通大学附属第一人民医院，2.上海交通大学附属第一人民医院教育处，上海200080）

在肾内科实习医师和住院医师规范化培训基地住院医师培养中推行迷你临床演练评量（Mini-CEX），对169名学员在入科时及每2-4周进行一次Mini-CEX评估。结果显示住院医师和实习医师出科时从医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀，组织效能和整体表现7个方面较入科时均显著提高。实践结果显示肾脏病临床教学中引入mini-CEX评估可提高住院医师和实习医师的综合素质。

迷你临床演练评量；临床教学；住院医师规范化培训

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.09.037

过去的10年间，全球医学教育发生了十分深刻的变化，对医学生职业素质的重视及新的教学和考核方法的出现使得医学教育融入了新的教育理念。世界医学教育联合会2012年修订了《世界医学教育联合会本科生医学教育全球标准》，将医学教育的目标（Objectives）变为结果（Outcomes），反映出教育的中心从“教”向“学”的转变，从医学院校希望达到的目标变为强调医学生毕业时应该得到教育结果（如临床医学知识和应用技能）［1］。

基于工作场所的评估是这种变革的重要环节，如迷你临床演练评量 Mini-Clinical Examination exercise，Mini-CEX）的广泛应用。Mini-CEX是美国内科医学会发展的一套基于真实病人的培训体系，用来评估年轻医师临床知识及技能，兼具评量与反馈的工具［2］。

临床实习是医学教育的重要阶段，教学内容复杂，涉及面广，实践性强，是培养医学生临床技能尤为重要的环节。其考核方式应侧重于分析问题、解决问题的能力。而目前上海市住院医师规范化培训［3］旨在通过全面、系统、严格的培养，使受训医师在完成培训计划后，能够系统掌握相关的专业基础理论、知识和技能，掌握本学科常见疾病的诊疗常规，在上级医师的指导下承担疑难疾病的诊治和危重病人的抢救工作。2014年6月至2016年5月，在临床实习和住院医师规范化培训基地医师的评估中应用了Mini-CEX，收到了较好的效果，现报道如下。

一、对象和方法

（一）对象。

将2014年6月至2016年5月进入肾内科轮转学习的实习医师和住院医师纳入本研究，共169名，包括规范化培训住院医生109名和实习医师60名。教师为肾内科高年资主治医师，之前进行培训以缩小教师间的评价差异，统一评分标准。

（二）方法。

1.Mini-CEX。Mini-CEX是在不同的临床情境下，由不同的临床专业教师直接观察一位学员与病人例行的医疗行为，再由临床教师依据七个项目（见表1）分别给予评量，并提供实时的教学反馈，可以弥补传统医学教育未能直接观察学员行为的缺陷。

表1 Mini-CEX表格示例

2.具体实施。在病房由一位临床教师，一位考核医师和一位病人共同进行Mini-CEX评估，在主治医师直接观察下由考核医师针对病人执行诊疗工作，包括从自我介绍、面谈、体格检查、解释、健教等一系列例行医疗工作；每位考核者给予15-20分钟的考核时间，对每部分进行评分。离开病人后主治医师立即进行点评，给予考核医师建设性的反馈意见；最后将结果简要记录于评语栏上。住院医师平均肾内科轮转2个月，每两周评估一次，实习医师平均本科室轮转2周，入科和出科各评估一次。

（三）统计学处理。

应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料先检验是否符合正态性分布，正态分布资料采用均数±标准差表示，培训前后的数据比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

（一）实习医师培训。

实习医师平均本科室轮转2周，入科和出科各评估一次，培训结束评分均显著提高（P＜0.01）（见表2）。

表2 入科与出科时实习医师Mini-CEX评分

（二）住院医师培训。

规范化培训住院医生平均肾内科轮转2个月，每4周评估一次，入科时评估Mini-CEX评分显著高于实习医师，经过4周培训后各项及整体评分均显著提高，培训结束前Mini-CEX评分进一步提高，差异有统计学意义（见表3）。

表3 住院医师肾内科培训期间的Mini-CEX评分

（三）教学评价。

入科时的Mini-CEX测评使实习医师/住院医师在培训早期即明确知识能力的不足之处，有助于提高学习积极性和学习效率，因此取得了良好的培训成绩。与此同时，通过学员对教师的反馈评价促进带教老师的教学积极性和主动性，取得了实习生和住院医师的认可。

三、讨 论

传统的临床教学实践中常常缺乏观察者和反馈评估者，临床教师多重视临床示范和传授，而很少系统观察住院医师和实习医师的医疗行为。培训医师出科考试后得到终结性评价，而不能获得具体的反馈和建议以及补救性教学的机会，往往阻碍了其临床知识和能力的进步。

为改进教学质量，本学科在临床教学中引入Mini-CEX这一新型临床医学教学模式，在实习医师和住院医师在进入科后反复进行Mini-CEX测评，不断强化学员临床实践能力和人文素养的培养，取得了良好的教学效果，实习医师/住院医师的临床知识、技能、医患沟通技巧、人文素养和综合能力均显著提高。

本研究中进行了入科时Mini-CEX测评，通过实时反馈使实习医师/住院医师在培训早期即明确自己知识和能力的不足之处，从而有助于提高学习积极性和学习效率。同时临床带教老师可以及时掌握带教学员的程度及特点，有针对性的加强相关培训。Mini-CEX测评增加了师生固定反馈和交流机会，大部分带教学员对Mini-CEX最满意的部分就是测评后的反馈。

Mini-CEX作为一种测评工具能够帮助带教老师相对客观地评估带教学员的临床能力和人文素养，但也有其局限性，其可靠性、有效性和稳定性受诸多条件制约。Norcini等［4］推荐进行12-14次Mini-CEX才能使其可重复性达到80%，但也指出只要4次Mini-CEX，就可以判断住院医师的临床技能是否合格。本研究中住院医师培训在2个月的培训周期内进行3次Mini-CEX测评，提高了其可靠性。但是实习医师的培训及观察时间仅2周，先后进行2次Mini-CEX测评，其结果可能受病例难度、配合度等各方面制约，因此客观性难以保证。Rogausch等［5］发现Mini-CEX的评分与学生客观结构化临床考试的成绩相关性很小，而与培训者的职位、培训单位规模和任务的复杂性有关。建议Mini-CEX测评成绩仅作为学员出科成绩的组分之一，须结合临床知识、操作考核等最终给予学员在本学科的评分。

本研究显示在实施Mini-CEX过程中教师存在一定的困难［6］，面对评价较低的学员难以给出客观的评分，可能会在反馈时刻意避免负面的反馈［7］。部分学生很难客观地接受反馈的评价，从而对带教老师产生敌对情绪［8］。周期性进行Mini-CEX测评有助于教师和学员之间建立诚恳的关系，提高反馈的正面效应。

综上所述，Mini-CEX作为一种测评工具并具有操作简单和即时反馈的特点，肾脏病学临床教学中全程实施Mini-CEX测评，可全面提高实习医师和住院医师的综合素质，同时体现出知识与技能并重、考核与培训互促、教学相长，有利于实习医师、住院医师和青年教师的共同成长，值得在肾脏病学临床培训和考核中应用。

［1］杨立斌，谢阿娜，杨琳丽，等.《世界医学教育联合会本科生医学教育全球标准》的修订及其启示［J］.中华医学教育杂志，2013，33（5）：777-780.

［2］Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，etal.Themini-CEX：amethod for assessing clinical skills［J］.Ann Intern Med，2003，138（6）：476-481.

［3］方 吕，张 勘.上海市住院医师规范化培训的实践与探索［J］.中华医院管理杂志，2015，31（12）：894-896.

［4］Norcini JJ，Blank LL，Arnold CK，et al.Themini-CEX（clinical evaluation exercise）：a preliminary investigation［J］.Ann InternMed，1995，123（10）：795-799.

［5］Rogausch A，Beyeler C，Montagne S，etal.The influence of students’prior clinical skills and context characteristics on mini-CEX scores in clerkships-amultilevel analysis［J］.BMCMed Educ，2015，15：208.

［6］Daelmans HE，Mak-van der Vossen MC，Croiset G，et al.What difficulties do facultymembers face when conducting workplace-based assessments in undergraduate clerkships［J］Int JMed Educ，2016，7：19-24.

［7］Elnicki DM，Zalenski D.Integratingmedical students’goals，self-assessment and preceptor feedback in an ambulatory clerkship［J］.Teach Learn Med，2013，25：285-291.

［8］Ten Cate OT.Why receiving feedback collideswith selfdetermination［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2013，18：845-849.

Usingm ini clinical evaluation exercise in clinical practice teaching of advanced undergraduate students and standardized training of residents in department of nephrology

Gu Lijie1，Wang Ling1，Zhou Xu2，etal
（1.Shanghaigeneral Hospital，Shanghai Jiaotong University；2.Education Department，Shanghai general Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201600，China）

Objective：To evaluate the effectiveness ofmini clinical evaluation exercise（Mini-CEX）in clinical practice teaching of advanced undergraduate students and standardized training of residents in department of nephrology.Methods Sixty advanced undergraduatemedical students and 109 residency trainees，who participated in clinical practice teaching or standardized training in departmentofnephrology during June 2014 to June 2016，were included in this study.Clinical practice students

conventional teaching and additional2 rounds ofMini-CEX in 2 weeks，and the residency trainees received conventional teaching and additional2 rounds of Mini-CEX in 2 months.Results Scores in all items（medical history，physical examination，counseling skills，clinical judgment，humanistic qualities，organization，and overall evaluation）at the last evaluation were significantly higher than thatof the first time（P＜0.01）.Conclusion Our study demonstrate thatMini-CEX value both knowledge and skills，mutually promote training and evaluation，and intensify humane quality culture，which are worth popularizing in clinical teaching and training.

mini clinical evaluation exercise；clinical practice teaching；standardized training；residents

G642.0

A

1002-1701（2017）09-0076-03

*通讯作者

2016-10

谷立杰，女，硕士，主治医师，研究方向：肾内科临床教学、慢性肾脏病并发症防治。