Costello综合征合并皮肤松弛症一例基因突变检测

阳芳 胡锦涛 郑利雄 姚勇丰 宋彪 孙兆军 石翠萍 房思宁

518020深圳，暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院皮肤病与性病科（阳芳、郑利雄、姚勇丰、宋彪、孙兆军、石翠萍、房思宁），病理科（胡锦涛）

Costello综合征合并皮肤松弛症一例基因突变检测

阳芳 胡锦涛 郑利雄 姚勇丰 宋彪 孙兆军 石翠萍 房思宁

518020深圳，暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院皮肤病与性病科（阳芳、郑利雄、姚勇丰、宋彪、孙兆军、石翠萍、房思宁），病理科（胡锦涛）

目的报告1例并发皮肤松弛症的Costello综合征患者，并进行分子遗传学诊断。方法收集1例合并有皮肤松弛症的Costello综合征患者临床资料，提取该患者皮肤组织和其父母及150例无关健康对照的外周血基因组DNA，对HRAS基因所有外显子和侧翼序列测序。结果患儿女，13月龄，生长发育迟缓，重度营养不良，面容粗糙，四肢皮肤严重松弛，皮下脂肪减少甚至消失。患儿HRAS基因第2外显子出现突变c.34G＞T（p.Gly12Cys），但其父母及健康对照均未检测到该位点突变。结论HRAS基因第2外显子c.34G＞T（p.Gly12Cys）突变可能为该例Costello综合征的致病原因。

染色体障碍；皮肤松弛症；皮肤表现；DNA突变分析;Costello综合征；基因，HRAS

Costello综合征（Costello syndrome）是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病（OMIM 218040），临床特征为粗糙面容、皮肤和肌肉骨骼、心血管系统异常，体格与智力发育迟滞，易并发肿瘤；皮肤异常通常表现为皱缩、变软和增厚，常出现颈部、手足部皮肤松弛。该病由HRAS基因杂合错义突变引起［1］。我们对1例Costello综合征进行基因突变分析。

一、病历资料

患儿女，13月龄。喂养困难、体重不增、皮肤松弛11个月。其母诉患儿出生后体重轻微增高后降至出生时体重，喂养极度困难，体重不增。出生时全身皮肤粗糙，四肢皮肤明显松弛。曾就诊多家医院，诊断不明。既往史：孕37周出生，出生体重2.7 kg，身高45 cm，低于正常同龄新生儿，产后母乳喂养，极度喂养困难，4个月大时诊断心律不齐，心房颤动，胃食管返流，心功能Ⅰ级，胃扭转，重度蛋白质-能量营养不良，先天性肾上腺皮质功能异常，肝大，13月龄时死亡。父母非近亲结婚，家族中无遗传病史或类似病史。

体检：消瘦面容，面色苍白；身高60 cm，体重2.8 kg（出生时体重2.7 kg）。患儿头发稀少，手足粗大，皮下脂肪缺少，肠蠕动型明显可见。四肢皮肤明显松弛、粗糙，可见色素加深（图1）；股部、下肢及足部可见边界清楚红斑，边缘有鳞屑。实验室检查：8个月时血常规示血小板547×109/L，血肌酐 40 μmol/L（参考值 44 ～ 133 μmol/L），血糖 2.8 mmol/L（3.6～6.1 mmol/L），β羟丁酸1.71 mmol/L（0.03～0.3 mmol/L），丙酮酸130 μmol/L（30 ～ 100 μmol/L），尿常规、乳酸、电解质正常，染色体：46，xx，染色体核型分析未见异常。

出生时超声心动图示动脉导管未闭，卵圆孔未闭。头颅MRI正常。腹部B超示肠管胀气。5个月大时出现窦性心动过速，频发房性早搏，短阵性房性心动过速。1岁时诱发电位检查示双侧听觉传导通路损伤。在征得患儿父母知情同意并签署知情同意书后，于患儿死亡后1 h取其腘窝皮肤做病理检查，示表皮角化过度。

图1 Costello综合征患儿临床表现 1A：面容消瘦，头发稀少，生长发育迟滞，重度营养不良，腹部膨隆；1B：下肢皮肤松弛、粗糙，肤色加深；1C：患儿手部皮肤皱褶多，手指粗大

二、HRAS基因突变检测

1.DNA提取：取患儿腘窝皮肤组织，抽取患儿父母和150例无关健康人外周静脉血3～5 ml，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，用天根生化科技（北京）有限公司基因组DNA提取试剂盒（DP318⁃03，DP304）提取DNA，按照试剂盒说明书操作，-20℃保存备用。

2.HRAS基因序列分析：引物序列参见文献［2］，扩增HRAS基因所有外显子及侧翼序列，PCR反应体系50 μl：模板（50 mg/L）2 μl，dNTPs 8 μl，正向引物和反向引物（10 μmol/L）各2 μl，5 U/μl Taq DNA聚合酶0.5 μl，DNA聚合酶缓冲液25 μl，灭菌去离子水10.5 μl。PCR反应条件：95 ℃变性5 min，94℃变性30 s，59.5℃退火30 s，72℃延伸45 s，共35个循环，72℃延伸10 min。PCR产物经琼脂糖凝胶电泳鉴定后酶切测序，发现的碱基序列改变均进行DNA双向测序证实。

三、结果

患儿HRAS基因第2外显子区存在杂合突变c.34G＞T（图2），该错义突变导致密码子编码的蛋白质由甘氨酸突变为半胱氨酸（p.Gly12Cys）。患儿父母和150例健康对照均未检测到碱基改变。

图2 测序结果 患儿HRAS基因2号外显子c.34G＞T（p.Gly12Cys）杂合点突变，患儿父母及健康对照均未见相应突变

四、讨论

目前，Costello综合征全球报道约300例，国内偶有报道［3］。关于该病的诊断目前形成了专家共识［1］。患者常没有单一的特点，可累及多脏器，临床上出现喂养严重困难，出生后生长迟滞，心脏畸形，骨骼肌肉异常，皮肤粗糙，特征性面容（如头颅大、毛发卷曲稀少、耳廓位置低下、耳垂及耳轮增厚、鼻梁短小低平、唇厚）。患者容易出现恶性肿瘤如儿童期横纹肌肉瘤和神经母细胞瘤，良性肿瘤主要为皮肤乳头状瘤［1，4⁃5］。本例患儿有多种上述表型，如严重营养不良、面容消瘦、耳廓位置低下、心脏病变等。

有研究总结46例Costello综合征患者的皮肤表现［6］，发现患者常出现手背及足背部皮肤松弛，掌跖部皮纹深大，毛发卷曲，甲发育不良，黑棘皮病，四肢尤其手足部局灶性角化过度，还可在鼻周或肛周出现乳头瘤，其中乳头瘤和黑棘皮病是最常见的皮肤表现。该患儿出生后数周出现一些典型的表型，同时具有严重表型及特殊的临床表现，13个月龄时在家猝死，四肢关节、手足背皮肤明显松弛、粗糙，伴褐色色素沉着，与既往报道的该位点突变患儿有相似的皮肤表现［7］。患者出现皮肤松弛的病理机制目前不完全清楚，虽未发现弹性纤维基因突变，但已有研究显示，Costello综合征患者来源成纤维细胞中含硫酸软骨素的蛋白多糖异常增加，使弹性蛋白结合蛋白和其伴侣分子间的正常结合受到破坏，弹性蛋白结合蛋白脱落，功能缺陷，影响弹性纤维组装［8］。硫酸软骨素降解后能恢复Costello综合征患者正常的弹性纤维组装，提示弹性蛋白结合蛋白在Costello综合征致病中发挥重要作用［9］，患儿皮肤松弛可能与弹性纤维合成功能异常有关。

Costello综合征由原癌基因HRAS杂合突变导致。81%的患者由HRAS p.Gly12Ser突变所致，该突变引起的是经典临床表现［10］。一些少见的突变如HRAS基因p.Gly12Asp、p.Gly12Cys和p.Gly12Glu突变型与导致婴幼儿死亡的严重表型相关［7，11］。多数患者的突变为新发突变，父母均不是患者，再次娩出患儿风险极低，患者通常不能生育［1］。本例HRAS基因发生c.34G＞T突变，造成氨基酸由甘氨酸突变为半胱氨酸（p.Gly12Cys），该突变少见，患儿均表现为严重致死性表型，如严重的肥厚性心肌病、肺高压和呼吸衰竭，多在婴儿期死亡［7，12］。

Costello综合征属于RAS相关疾病（RASopathies），由编码RAS/MAPK通路成分的基因发生突变引起［13］，这类疾病均有特殊的临床表现，如颅面变形、心脏畸形、皮肤和肌肉骨骼异常以及不同程度的神经认知功能损害，不同RAS相关疾病的临床特征可以交叉。Costello综合征与其他RAS相关疾病如心面皮肤综合征（cardiofaciocutanous syndrome）和经典的Noonan综合征在婴儿期及幼年时难以从临床表现上区分，到青春期时较容易区分。Costello综合征和心面皮肤综合征比Noonan综合征在婴儿期更常出现喂养问题和存活困难。鸡胸和漏斗胸是Noonan综合征的特点，Costello综合征特征性表现有腕尺偏位、明显的小关节松弛、手掌皮肤松弛、乳头瘤和手部胼胝，3种疾病都可以有相似的心脏畸形。由于3种疾病局部临床症状可有交叉重叠，基因检测非常必要［14］。

Costello综合征的治疗是对症治疗，患者预后主要与心脏和肿瘤并发症相关，但是HRAS基因p.Gly12Asp、p.Gly12Cys和p.Gly12Glu突变型与严重表型相关，患者更易出现致死性表型，预后差，常在婴儿期死亡［12］。

［1］Gripp KW,Lin AE.Costello syndrome［M/OL］//Pagon RA,Adam MP,Ardinger HH,et al.GeneReviews.［Internet］（2012⁃01⁃12）［2017⁃05⁃26］.Seattle（WA）:University of Washington,1993⁃2017.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1507/.

［2］Sol⁃Church K,Stabley DL,Demmer LA,et al.Male⁃to⁃male transmission ofCostello syndrome:G12S HRAS germline mutation inherited from a father with somatic mosaicism［J］.Am J Med Genet A,2009,149A（3）:315⁃321.DOI:10.1002/ajmg.a.32639.

［3］张寒冰,邱正庆,王薇,等.国内首例Costello综合征患儿HRAS基因突变分析［J］.基础医学与临床,2010,30（12）:1274⁃1277.

［4］Kerr B,Delrue MA,Sigaudy S,et al.Genotype⁃phenotype correlation in Costello syndrome:HRAS mutation analysis in 43 cases［J］.J Med Genet,2006,43（5）:401 ⁃405.DOI:10.1136/jmg.2005.040352.

［5］Hartung AM,Swensen J,Uriz IE,et al.The splicing efficiency of activating HRAS mutations can determine Costello syndrome phenotype and frequency in cancer［J/OL］.PLoS Genet,2016,12（5）:e1006039［2017⁃05⁃26］.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4873146/.DOI:10.1371/journal.pgen.1006039.

［6］Siegel DH,Mann JA,Krol AL,et al.Dermatological phenotype in Costello syndrome:consequences ofRas dysregulation in development［J］.Br J Dermatol,2012,166（3）:601 ⁃607.DOI:10.1111/j.1365⁃2133.2011.10744.x.

［7］Lo IF,Brewer C,Shannon N,et al.Severe neonatal manifestations of Costello syndrome［J］.J Med Genet,2008,45（3）:167⁃171.DOI:10.1136/jmg.2007.054411.

［8］Hinek A,Smith AC,Ctiongco EM,et al.Decreased elastin deposition and high proliferation of fibroblasts from Costello syndrome are related to functional deficiency in the 67⁃kD elastin⁃binding protein［J］.Am J Hum Genet,2000,66（3）:859 ⁃872.DOI:10.1086/302829.

［9］Lin AE,Alexander ME,Colan SD,et al.Clinical,pathological,and molecularanalysesofcardiovascularabnormalitiesin Costello syndrome:a Ras/MAPK pathway syndrome［J］.Am J Med Genet A,2011,155A（3）:486⁃507.DOI:10.1002/ajmg.a.33857.

［10］Gripp KW,Lin AE.Costello syndrome:a Ras/mitogen activated protein kinase pathway syndrome（rasopathy） resulting from HRAS germline mutations［J］.Genet Med,2012,14（3）:285 ⁃292.DOI:10.1038/gim.0b013e31822dd91f.

［11］Kerr B,Delrue MA,Sigaudy S,et al.Genotype⁃phenotype correlation in Costello syndrome:HRAS mutation analysis in 43 cases［J］.J Med Genet,2006,43（5）:401 ⁃405.DOI:10.1136/jmg.2005.040352.

［12］Lorenz S,Petersen C,Kordaß U,et al.Two cases with severe lethal course of Costello syndrome associated with HRAS p.G12C and p.G12D［J］.Eur J Med Genet,2012,55（11）:615⁃619.DOI:10.1016/j.ejmg.2012.07.007.

［13］Rauen KA.The RASopathies［J］.Annu Rev Genomics Hum Genet,2013,14:355⁃369.DOI:10.1146/annurev⁃genom⁃091212⁃153523.

［14］Myers A,Bernstein JA,Brennan ML,et al.Perinatal features of the RASopathies: Noonan syndrome, cardiofaciocutaneous syndrome and Costello syndrome［J］.Am J Med Genet A,2014,164A（11）:2814⁃2821.DOI:10.1002/ajmg.a.36737.

Mutation detection in a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa

Yang Fang,Hu Jintao,Zheng Lixiong,Yao Yongfeng,Song Biao,Sun Zhaojun,Shi Cuiping,Fang Sining
Department of Dermatology and Venereology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China（Yang F,Zheng LX,Yao YF,Song B,Sun ZJ,Shi CP,Fang SN）;Department of Pathology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China（Hu JT）

Fang Sining,Email:452290276@qq.com

ObjectiveTo report a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa,and to make a molecular genetic diagnosis.MethodsClinical data were collected from a case of Costello syndrome complicated by cutis laxa.Skin tissues were resected from the patient,and peripheral blood samples were obtained from the patient′s parents and 150 unrelated healthy controls.Genomic DNA was extracted from these samples,and all the exons and their flanking sequences of the HRAS gene were analyzed by DNA sequencing.ResultsThe 13⁃month⁃old female patient presented with growth retardation,severe malnutrition,coarse facial appearance,severely loose skin over the limbs,and decrease or disappearance of subcutaneous fat.A heterozygous mutation c.34G ＞ T（p.Gly12Cys）was detected in exon 2 of the HRAS gene in the patient,but not in her parents or 150 unrelated healthy controls.ConclusionThe c.34G ＞ T（p.Gly12Cys）mutation in exon 2 of the HRAS gene may be responsible for Costello syndrome in the patient.

Chromosome disorders;Cutis laxa;Skin manifestations;DNA mutational analysis;Costello syndrome;Gene,HRAS

房思宁，Email：452290276@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.11.016

志谢深圳大学医学部刘宝华教授

2016⁃10⁃11）

尚淑贤）