湿包裹治疗13例儿童重度特应性皮炎临床效果观察

王珊 马琳

100045北京，国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

·研究报道·

湿包裹治疗13例儿童重度特应性皮炎临床效果观察

王珊 马琳

100045北京，国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

目的观察湿包裹疗法（WWT）治疗儿童重度特应性皮炎（AD）的效果和安全性。方法2016年9月至2017年3月在北京儿童医院皮肤科收集重度AD患儿（符合Williams诊断标准，SCORAD＞50分）13例，每日接受WWT，共治疗3～5 d，评估治疗前后患儿SCORAD评分及VAS评分改善情况。选取其中3例患儿双侧肢体对称皮损进行WWT与传统治疗的对比观察，比较治疗3 d后双侧局部皮损严重度评分。结果13例患儿治疗前SCORAD评分及VAS评分分别为60.2±9.7和7.3±1.8，WWT治疗3～5 d后，分别降至24.7±5.8和2.4±1.0，治疗前后差异均有统计学意义（t值分别为15.128、9.385，均P＜0.001）；12例患儿SCORAD改善率达50%以上。3例患儿双侧皮损治疗3 d后，WWT侧皮损严重度评分低于对照侧（t=7.0，P＜0.05）。WWT不良反应轻微，3例患儿主诉治疗过程中潮湿引起不适感。结论WWT治疗儿童重度AD起效快，不良反应少，效果优于传统单纯外用药物。

皮炎，特应性；治疗结果；湿包裹疗法

儿童重度特应性皮炎（AD）因反复皮疹和剧烈瘙痒常给患儿及家庭带来巨大身心影响，且治疗困难。既往临床常系统应用糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，但常因不良反应及年龄而应用受限。湿包裹疗法（wet⁃wrap treatment，WWT）是指在外用药物及润肤的基础上，使用内层湿润外层干燥的双层管状绷带、棉布或纱布等进行封包的一种治疗模式［1］。近年来，国外采用WWT治疗难治性重度AD被证明安全有效［1］。我们结合北京儿童医院皮肤科既往AD治疗经验，对部分患儿应用WWT治疗，以期为重度AD提供更加有效的治疗方案。

一、对象与方法

1.研究对象：选择2016年9月至2017年3月在北京儿童医院皮肤科门诊诊断为重度AD的患儿（符合Williams诊断标准，SCORAD＞50分），皮损以丘疹、斑块、鳞屑及苔藓样变为主（皮损有渗出或继发感染者除外），年龄2～10岁，且1个月内未曾接受糖皮质激素或免疫抑制剂等系统治疗，共13例。

2.治疗方法：全部患儿住院治疗。将糠酸莫米松乳膏和莫匹罗星软膏1∶1混合后每日1次涂抹至皮损处（注意顺毛发生长的方向涂抹，防止毛囊堵塞），之后用润肤剂涂抹全身。四肢选用适当口径的管状绷带包裹，躯干使用纯棉薄内衣包裹，手足采用纯棉手套、袜子代替绷带包裹。把内层绷带在热水中浸湿但不滴水，将湿绷带盖在皮肤上，马上包裹外层管状绷带，并穿好睡衣、袜子，四肢包裹见图1。每2～3小时将外层绷带移去，内层绷带重新用温水湿润，再次包裹外层绷带。为保证患儿睡眠，夜晚暂停湿包。每日重复上述湿包裹步骤3～24 h（平均10 h左右）。湿包裹结束后取下绷带，重新全身涂抹润肤剂。主要依据皮损的恢复满意程度及家长的意愿决定WTT疗程。选取3例患儿双侧肢体（上肢或下肢）的对称皮损进行湿包裹与传统治疗对比观察。治疗前3 d WWT侧处理方法与前述相同，但对照侧仅外用药物及润肤霜，不进行湿包裹。

3.评估指标及疗效判定标准：13例患儿均于WWT每次治疗前、治疗后3～6 d由医生评估AD积分指数（scoring atopic dermatitis index，SCORAD），并自评瘙痒程度直观模拟尺（visual analogue scale，VAS）评分（因年龄小无法主观评分的患儿由家长代评）。同时记录治疗过程中的不良反应，包括患儿主诉及客观查体。其中双侧对比观察的3例患儿在治疗3 d后用SCORAD评分中的B项得分（皮损严重程度部分）评估局部皮损严重程度。

4.统计学方法：采用SPSS18.0统计分析软件。数据结果采用±s描述，治疗前后SCORAD评分及VAS评分的比较采用配对t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

图1 患儿接受WWT图示：外用药物及润肤霜后四肢以双层弹力管状绷带包裹，内层湿润，外层干燥

图2 湿包裹疗法治疗特应性皮炎患儿前后对比 治疗后（2B）较治疗前（2A）躯干皮损干燥、苔藓样变及抓痕显著减轻

图3 湿包裹疗法与单纯外用药物治疗特应性皮炎患儿对比 3A：治疗前；3B：治疗3 d后，湿包裹治疗侧皮损（左上肢）较对照侧（右上肢）更加光滑、滋润

二、结果

1.一般资料：13例患儿年龄（5.6± 2.8）岁；男4例，女9例。皮损主要表现为斑块、结节、鳞屑及苔藓化。WWT治疗周期为3～6（4.1±1.1）d。除口服适当剂量的2代抗组胺药（西替利嗪滴剂）外，均未系统使用其他药物。

2.SCORAD评分改善：13例患儿治疗前SCOARD评分为60.2±9.7，1个WWT周期后为24.7±5.8，治疗后显著下降（t=15.128，P＜0.001）。SCORAD评分改善率除1例患儿为39.8%外，余12例患儿均达50%以上（50.4%～71.3%）。具体改善情况见图2。

3.VAS评分改善：13例患儿治疗前VAS评分为7.3±1.8，1个WWT周期后为2.4±1.0，治疗后显著下降（t=9.385，P＜0.001）。

4.WWT与传统治疗比较：见图3。3例患儿治疗3 d后B项总分WWT侧为2.7±0.6，对照侧5.0±1.0，差异有统计学意义（t=7.0，df=2，P＜0.05）。

5.不良反应：13例患儿在治疗过程中3例主诉潮湿引起不适感，在睡前去除潮湿绷带涂抹润肤霜后不适消失；2例哭闹，配合度差，不定期自行去除绷带；1例湿包裹部位出现传染性软疣，追问病史发现患儿有既往反复发作该病史。尚无患儿主诉WWT治疗过程中出现寒冷或发热、咳嗽等系统症状。目前所有患儿仍在进一步随访治疗中。

三、讨论

WWT最初即是一种针对儿童重度AD的治疗方法［2］。早在1970年，在英国首次应用该疗法治疗儿童AD，随后在欧洲及美洲广泛使用［3］。美国明尼苏达州梅奥诊所曾使用该方法治疗218例儿童重度AD患儿，＞93%的患儿达到50%以上临床改善［4］。美国科罗拉多儿童医院及丹佛国立犹太健康中心曾对72例中重度AD患儿进行临床观察，表明WWT对AD有快速干预作用，并且这种作用可持续至停止治疗1个月后［5］。现在，美国皮肤病协会制订的AD指南中推荐用WWT治疗急性加重期或顽固中重度AD［6］。

同传统封包原理相同，WWT可增强局部外用药物的效果，其核心机制在于WWT的内层潮湿绷带可通过增加角质层含水量、降低经表皮水分丢失、增加板层小体释放以及恢复细胞间脂质层状结构达到修复皮肤屏障的作用［7］。此外，管状绷带的保护作用可减少搔抓，通过水分蒸发使皮肤表面降温和血管收缩，从而缓解瘙痒，减轻炎症。外层干燥绷带可减少潮湿引起的穿衣不适感。

我们对13例重度AD患儿在单纯外用糖皮质激素、抗生素软膏及润肤剂治疗的基础上采用WWT治疗，取得显著效果。SCORAD评分显著改善，证明WWT对于疾病严重程度的控制效果显著，VAS显著减少表明该方法具有显著止痒效果。其最大特点在于治疗周期短，仅3～6 d临床改善即达50%以上。与传统单纯外用药物及润肤剂相比，治疗3 d后WWT侧SCORAD评分皮损严重程度部分较对照侧低，炎症程度更轻，主要表现为改善丘疹/水肿、苔藓样变及皮肤干燥方面，这与WWT的作用原理一致。

湿包裹的外用药物、管状绷带种类及包裹时间各文献报道不一。外用药物可根据皮损部位和严重程度选择合适强度的糖皮质激素，配合不同比例的润肤剂，稀释比例1∶3至 1∶19［8⁃9］。根据既往临床经验，我们认为，对于重度躯干、四肢皮损，使用强效糖皮质激素如糠酸莫米松联合抗感染药物如莫匹罗星等比例混合可以减少金葡菌定植/感染，再外用与药物等量的润肤剂，即糖皮质激素与非激素药物比例为1∶3，可取得较为理想的效果。关于管状绷带，我们采用国际上应用广泛的Tubifast®弹力管状棉质绷带包裹四肢部位，躯干采用纯棉质地较薄的内衣裤，均取得较好的湿包裹效果；文献报道WWT湿包裹时间周期通常2 ～ 14 d，每日3 ～ 24 h［10］。更长时间的连续包裹虽可能获更好疗效，但尚无循证医学证据支持。本研究病例均在1周之内取得明显效果，今后我们会延长WWT治疗周期及随访时间进一步观察治疗效果。

WWT的不良反应通常较轻微，且为一过性，主要与应用糖皮质激素相关。最常见的为湿包裹产生的不适感及寒冷感，其次为局部毛囊炎，少见的为脓疱疮、单纯疱疹及铜绿假单胞菌等继发感染［9］。本文13例中，3例有湿包裹引起的不适感，去除管状绷带后可恢复。治疗过程中为减少患儿的寒冷感，在湿包裹绷带外层穿着睡衣，覆盖棉被，患儿均未诉寒冷。为减少毛囊炎的发生，外用药物时采取顺毛囊生长的方向，本文患儿中未见毛囊炎表现。尽管有WWT治疗AD引起继发感染的报道，但继发感染也是AD常见并发症，尚无足够证据表明WWT治疗AD过程中继发感染的发生率较单纯用药更高。若治疗过程中出现继发感染等不良反应，需暂时终止治疗并予相应处理。尚未见WWT引起皮肤萎缩纹的报道，但需注意青春期患者尽量避免进行糖皮质激素湿包裹治疗，以防止发生儿童萎缩纹［9］。唯一报道的少见严重不良反应为一过性系统性糖皮质激素吸收导致的晨起空腹血皮质醇水平降低［10］，而WWT引起生长发育迟缓未见报道。由于本文中儿童使用糖皮质激素时间多在5 d之内，发生糖皮质激素-垂体-肾上腺轴抑制的可能性较小，我们未常规检测血皮质醇水平，系统安全性尚待进一步研究。

由于本研究尚为初步探讨，样本量有限。今后在扩大研究样本量的同时，我们将着手设计随机临床对照试验比较WWT与传统单纯外用药物治疗的效果。同时，对于治疗效果的综合评估，将结合无创皮肤生理参数评估皮肤屏障功能的改善，为拓展临床应用提供更多循证医学证据。

综上所述，我们认为，WWT治疗儿童重度AD起效快、止痒效果显著、不良反应少，与传统单纯外用药物相比疗效更佳。WWT可能是我国儿童重度AD治疗的新选择，值得临床应用。

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Efficacy of wet⁃wrap treatment for 13 cases of severe childhood atopic dermatitis:a clinical observation

Wang Shan,Ma Lin
Department of Dermatology,Beijing Children′s Hospital,Capital Medical University,National Center for Children′s Health,Beijing 100045,China

Ma Lin,Email:bch_maleen@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of wet⁃wrap treatment（WWT）for severe childhood atopic dermatitis（AD）.MethodsA total of 13 children with severe AD were enrolled from Department of Dermatology of Beijing Children′s Hospital between September 2016 and March 2017,whose diagnosis was based on the Williams′diagnostic criteria and SCORing atopic dermatitis（SCORAD）score was more than 50.These patients

WWT daily for 3-5 days.The changes of SCORAD and visual analog scale（VAS）scores before and after treatment were evaluated.Moreover,3 patients with symmetrical skin lesions on bilateral limbs were selected,and received WWT（WWT group）and traditional topical treatment（control group）on the bilateral limbs respectively for 3 days.After the treatment,the severity of local skin lesions on the bilateral limbs were evaluated and compared.ResultsBefore the treatment,the SCORAD and VAS scores of the 13 patients were 60.2±9.7 and 7.3±1.8 respectively.Three to five days after the WWT,the SCORAD and VAS scores significantly decreased to 24.7±5.8 and 2.4±1.0 respectively（t=15.128,9.385 respectively,P＜0.001）.Of the 13 patients,12 achieved a more than 50%improvement in SCORAD.After 3⁃day treatment with WWT in the 3 patients,the severity score of skin lesions was significantly lower in the WWT group than in the control group（t=7.0,P＜ 0.05）.Mild adverse reactions to WWT occurred,and 3 patients reported discomfort induced by wetness during the treatment.ConclusionWWT shows rapid efficacy and less adverse reactions in the treatment of severe childhood AD,and its therapeutic effect is superior to that of traditional topical treatment.

Dermatitis,atopic;Child;Treatment outcome；Wet⁃wrap treatment

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81673042）;Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support（ZYLX201601）

马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.11.013

国家自然科学基金（81673042）；北京市医院管理局临床医学发展专项（ZYLX201601）

2017⁃04⁃13）

尚淑贤）