双眼黄斑区神经节细胞-内丛状层厚度与视神经纤维层不对称分析在早期开角型青光眼诊断中的价值

双眼黄斑区神经节细胞-内丛状层厚度与视神经纤维层不对称分析在早期开角型青光眼诊断中的价值

周紫霞吴蓉傅培李金瑛

目的应用高分辨率相干光断层扫描(OCT)测量早期开角型青光眼患者双眼视神经纤维层(RNFL)厚度、黄斑区神经节细胞-内丛状层(GCIPL)厚度，通过双眼不对称分析，评价RNFL、GCIPL不对称分析在早期开角型青光眼中诊断价值。方法在我院就诊发现原发性开角型青光眼(POAG)患者中筛选出40例早期POAG纳入研究，并设置40例正常人作为对照组，测量所有纳入个体RNFL、RNFL上方及下方厚度，GCIPL厚度、CCIPL上方及下方厚度，将双眼平均RNFL及GCIPL厚度绝对差作为不对称参数1，上方与上方、下方与下方厚度绝对差中的最大值作为不对称参数2，应用SPSS软件对上述测量参数进行统计分析，评价各参数诊断价值。结果正常组RNFL平均值(100.11±9.76)高于青光眼组RNFL平均值(81.59±17.48)，P<0.01，正常组GCIPL(84.11±5.28)高于青光眼组GCIPL(73.78±11.56)，P<0.01。青光眼RNFL、GCIPL不对称参数明显高于正常组，正常组与青光眼组RNFL厚度不对称参数1分别为3.08±2.93和12.48±8.59，P<0.01。正常组与青光眼组RNFL厚度不对称参数2分别为11.90±6.30和27.10±13.63，P<0.01。正常组与青光眼组GCIPL不对称参数1分别为1.78±1.66和11.20±1.78，P<0.01。正常组与青光眼组GCIPL不对称参数2分别为3.38±1.94和14.18±10.45，P<0.01。RNFL厚度、GCIPL厚度、双眼RNFL不对称参数1、双眼RNFL不对称参数2、双眼GCIPL不对称参数1、双眼RNFL不对称参数2在早期开角型青光眼诊断AUC值分别为0.820、0.823、0.864、0.874、0.856、0.911。结论高分辨率OCT测量青光眼组GCIPL与RNFL均低于正常组，青光眼组不对称参数较正常组高，且在早期青光眼中诊断效能较平均GCIPL、RNFL效能高。

黄斑区；神经节细胞-内丛状层厚度;视神经纤维层厚度;不对称分析;开角型青光眼

原发性开角型青光眼(POAG)发病隐匿、进展缓慢，大部分患者发现时已出现严重不可逆的视功能损害，从而对患者及社会造成严重影响。如果POAG早期发现，能够尽早临床干预，可保护患者视觉功能，但早期诊断是目前临床上的难题。POAG早期诊断目前主要依靠视盘、视野改变和视乳头旁神经纤维层厚度(retinal nerve fibre layer ,RNFL)厚度的变薄，但个体视盘形态变异大，且正常人与早期青光眼患者视盘测量参数有很大重叠，用视盘参数诊断早期青光眼的特异性差。而当视野检查检测到暗点之前，通常已经有30%～50%视网膜神经节细胞丢失[1]，且早期青光眼视野改变缺乏特征性改变，用视野改变诊断早期青光眼的敏感性差。神经节细胞轴突构成RNFL最终汇聚于视乳头，而黄斑区是视网膜神经节细胞(retinal ganglion cell, RGC)的集中部位，因而对视盘周围RNFL厚度测量或黄斑区神经节细胞数量的测量是诊断青光眼的一个敏感指标。从临床上观察，一般人双眼RNFL及黄斑厚度基本对称，早期青光眼患者因节细胞丢失导致神经纤维层变薄，导致双眼节细胞数量及RNFL厚度不对称，本研究目的评价双眼RNFL与黄斑区神经节细胞-内丛状层厚度(macular ganglion cell inner plexiform layer,GCIPL)厚度以及不对称参数在早期青光眼诊断中的价值。

资料与方法

一、对象

从2015年1月至2016年12月在我院确诊POAG患者中筛选出40例单眼早期POAG患者。早期POAG诊断标准：(1)房角开放；(2)青光眼性视盘改变(视杯扩大、视盘切迹、盘沿丢失等)；(3)相对应区域的RNFL变薄和青光眼性视野缺损(在模式偏差概率图中至少3个相邻位点P<0.05;或其中至少有一个位点P<0.01；同时青光眼半视野检查显示异常)。单眼满足早期POAG标准，如另一眼为中期或晚期青光眼性视野损害的病例排除。另设性别、年龄、屈光状态相匹配的正常人对照40例，正常人标准：(1)双眼矫正视力≥1.0，屈光度≤6.0 D，或屈光参差<1.50 D；(2) 眼压≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼底C/D值<0.5，且双眼C/D值差<0.2；(3)无视神经及视网膜疾病，无青光眼家族史。同时需满足无角膜或巩膜病理性改变(因可能影响眼压测量)，无准分子屈光角膜手术或抗青光眼手术史，无继发性青光眼、无因为非青光眼性病理特征导致的视野缺损(包括视网膜、视神经或视路疾病)。所有受试者均签署知情同意书。

二、方法

所有受试者进行视力、瞳孔、屈光、角膜曲率、眼轴长度、眼压、超声角膜厚度测量、裂隙灯显微镜检查、房角镜检查、标准自动视野检查、散瞳后眼底检查、高分辨率OCT检查。由同一检查者用高分辨率相干光断层成像仪(Cirrus HD-OCT)对受试者行双眼标准的全周视乳头周围RNFL厚度扫描，记录各眼RNFL平均厚度，采用四分区定位模型进行结构-功能分析，测量上方与下方RNFL。黄斑区同样采用四分区定位模型测量平均黄斑GCIPL厚度及上方与下方GCIPL的厚度。同一受试者双眼平均RNFL厚度绝对差作为RNFL不对称参数1、双眼上方或下方RNFL厚度绝对差中的最大值作为RNFL不对称参数2，双眼平均GCIPL厚度绝对差作为GCIPL不对称参数1、双眼上方或下方GCIPL厚度绝对差中的最大值作为GCIPL不对称参数2进行双眼不对称参数分析。

三、统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析。高分辨率OCT测量早期开角型青光眼组及正常人组的各眼RNFL厚度、黄斑区上方、下方GCIPL厚度及厚度，分组进行t检验，P<0.05具有统计学意义。并对同一受试者双眼平均RNFL厚度绝对差(RNFL不对称参数1)、双眼上方或下方RNFL厚度绝对差中的最大值(RNFL不对称参数2)，双眼平均GCIPL厚度绝对差(GCIPL不对称参数1)、双眼上方或下方GCIPL厚度绝对差中的最大值(GCIPL不对称参数2)，分组t检验，P<0.05具有统计学意义。用受试者工作特征曲线ROC曲线评价黄斑区GCIPL厚度、RNFL厚度、双眼RNFL厚度不对称参数、双眼GCIPL厚度不对称参数在早期开角型青光眼诊断价值。ROC曲线下面积AUC越大( 越接近1)则诊断价值越大，AUC>0.9诊断准确性较高。

结 果

一、正常组及早期开角型青光眼组的年龄、性别组成无统计学差异P>0.05，正常组视野指数MD值及PSD值均低于早期开角型青光眼组，且具有统计学差异P<0.01(表1)。正常组RNFL厚度(100.11±9.76)明显高于早期POAG组(81.59±17.48)，P<0.01。正常组GCIPL厚度(84.11±5.28)明显高于早期POAG组(73.78±11.56)，P<0.01。正常组双眼平均厚度差(RNFL厚度不对称参数1)为(3.08±2.93)明显低于早期青光眼组(12.48±8.59)，两者具有统计学差异P<0.01。正常组双眼对应的上方或下方厚度差中最大值(RNFL厚度不对称参数2)为(11.90±6.30)也明显低于青光眼组RNFL厚度不对称参数2(27.10±13.63)，两者具有统计学差异P<0.01。GCIPL的双眼不对称性结果同RNFL双眼不对称性类似，青光眼组的不对称性明显高于正常组。正常组双眼GCIPL厚度不对称参数1(1.78±1.66)，青光眼组GCIPL厚度不对称参数1(11.20±1.78)，两者具有统计学差异P<0.01，正常组双眼GCIPL厚度不对称参数2(3.38±1.94)，青光眼组GCIPL厚度不对称参数2(14.18±10.45)，两者具有统计学差异P<0.01。见表1。

二、RNFL厚度、GCIPL厚度、双眼RNFL不对称参数1、双眼RNFL不对称参数2、双眼GCIPL不对称参1、双眼GCIPL不对称参数2在早期开角型青光眼诊断AUC值分别为0.820、0.823、0.864、0.874、0.856、0.911.ROC曲线。见图1，2。

表1 早期青光眼组和正常组各参数比较

讨 论

POAG是一类以RGC凋亡导致神经纤维层变薄、视盘凹陷增大、视野缺损为特征疾病。目前早期POAG诊断主要依赖于眼压、视乳头C/D、眼底RNFL密度、盘沿面积、视野等综合分析，尚无理想的单一指标预测和监测早期开角型青光眼。RGC在视网膜大部分区域仅一层，而黄斑区8～10层，50%视网膜RGC的位于黄斑区，而且黄斑区解剖变异较小[2]，其变化更能反映早期青光眼的病例变化。Cirrus HD-OCT 应用了节细胞分析(GCA)算法，可精确测量黄斑GCIPL的厚度，与神经节细胞复合体(主要包括神经纤维层、RGC层和内丛状层)算法相比，其测量不包含RNFL的厚度，在正常人群中的变异更小，因此具有良好稳定性与重复性,对于青光眼的早期诊断及进展监测具有一定的价值。

图1 平均RNFL和GCIPL厚度ROC曲线

图2 RNFL和GCIPL不对称参数ROC曲线

目前国内外研究均表明青光眼组的RNFL厚度和GCIPL厚度均低于正常组，RNFL和GCIPL在青光眼的早期诊断中均有较高诊断价值[3]。与本研究结论一致，早期青光眼患者的RNFL厚度及GCIPL厚度均较正常人明显变薄，AUC值分别为0.820及0.823，说明RNFL 、GCIPL值均是早期POAG的诊断的敏感指标，且诊断效能相近。然而各项研究在黄斑区参数(黄斑厚度GCC平均值、最小值及各象限GCC、GCIPL平均值、最小值及各象限GCIPL)及视盘参数(RNFL平均值、最小值及各象限RNFL、盘沿面积、杯盘比等)在早期青光眼诊断效能各不同。Kim等研究认为RNFL与GCIPL诊断效能相近[4]。而许小兰等认为AUC值最高的仍为RNFL平均值，且灵敏度最高的也是RNFL平均值，而特异性最高的是GCIPL平均值[5]。霍妍佼等研究发现AUC值最高的是RNFL平均值，而特异性最高的是GCIPL最小值[6]。Mwanza等研究认为在GCIPL参数中诊断效能最高的是最小值，视盘参数中诊断效能最高的是下方象限的RNFL以及盘沿面积，且认为GCIPL最小值联合RNFL平均值的诊断效能高于任何单一参数[7]。但目前各项研究均以正常组为对照，将OCT直接测量各项指标进行比较，而未考虑同一患者双眼差异及个体差异。临床观察发现，青光眼患者常因双眼发病先后及病情的轻重导致双眼神经节细胞丢失呈现不对称现象，故本研究将早期青光眼进行双眼不对称分析，评价双眼不对称参数是否能更好的预测及监测早期青光眼进展。通过研究发现早期POAG双眼RNFL、GCIPL的不对称性明显高于正常组，且在青光眼早期诊断效能高于RNFL 、GCIPL平均值，并且以双眼GCIPL上方或下方不对称性最大值作为不对称性参数时诊断效能最高，AUC值为0.911。

综上所述，RNFL厚度及黄斑区GCIPL厚度是POAG早期诊断的客观定量指标，且具有较高的诊断效能，而RNFL、GCIPL双眼不对称参数的诊断效能较平均RNFL、GCIPL更高。但POAG诊断仍要综合视野、视盘参数及GCIPL等多个参数进行评价及定期观察随访。双眼不对称参数也许可以更好的预测及监控早期青光眼进展，但仍需要临床大样本观察。

[1] Kerrigan-Baumrind LA,Quigley HA ,Pease ME,et al.Number of ganglion cell in glaucoma eye compared with threshold visual field test in the same persons.Invest Ophthalmol Vis Sci，2000，41：741-748.

[2] Redmond T,Anderson RS,Russel RA,et al.Relating retinal nerve fiber layer thickness and functional eatimates of ganglion cell sampling density in healthy eye and in early glaucoma.Invest Ophthalmol Vis Sci,2013,54:2153-2162.

[3] 刘杏,徐晓宇.频域OCT测量黄斑区节细胞-内丛状层厚度在青光眼早期诊断中的应用.眼科，2016,25:1-5.

[4] Kim MJ,Park KH,Yoo BW,et al.Comparison of macular GCIPL and peripapillary RNFL deviation maps for detection of glaucomatous eye with localized RNFL defect.PLoS One，2015，10:125957.

[5] 许小兰,郭竞敏,陆朵朵,等.HD-OCT测量黄斑区神经节细胞层-内丛状层厚度对开角型青光眼诊断的意义.国际眼科杂志，2015,15: 608-613.

[6] Mwanza JC,Budenz DL,Godfrey DG,et al.Diagnostic performance of optical coherence tomography ganglion cell--inner plexiform layer thickness measurements in early glaucoma. J Glaucoma，2014，23:145-149.

[7] 霍妍佼，郭彦，洪洁，等.高分辨率OCT测量神经节细胞-内丛状层厚度在青光眼早期诊断中的作用.眼科，2013,22:374-377.

Asymmetricalanalysisofbiocularmacularganglioncellinnerplexiformlayerthicknessandretinalnervefibrelayerthicknessinearlyglaucomadiagnosis

ZhouZixia，WuRon,FuPei,LiJinyin.

ShenzhenHospital,PekingUniversity，Shenzhen510008,China

ObjectiveTo evaluate the glaucoma diagnosic performance of the asymmetry in biocular macular ganglion cell inner plexiform layer thickness and retinal nerve fibre layer thickness.All parameters are measured by Cirrus HD-OCT.MethodsForty patient with early primary open angle glaucoma and forty age-matched healthy subjects were enrolled in the study.The macular average GCIPL thickness,inferior and superior GCIPL thickness,peripapillary RNFL thickness,inferior and superior RNFL thickness were measured in each eye.Absolute difference of binocular RNFL/GCIPL thickness were used as Asymmetrical parameters1. The maximum absolute difference of binocular superior RNFL/GCIPL and inferior RNFL/GCIPL were used as Asymmetrical parameters2.All the measurements were analysed by SPSS 19.0,and evaluated in the diagnosis of early glaucoma by ROC.ResultsThere were significant difference in all mearsurement parameters between normal and early glaucoma.The average RNFL(100.11±9.76)and GCIPL(84.11±5.28) in normal persons were higher than average RNFL (81.59±17.48)and GCIPL ( 73.78±11.56) in glaucoma patients.The Asymmetrical parameters in glaucoma patients were higher than in normal persons. RNFL Asymmetrical parameters1 in normal persons and in glaucoma patients were1.78±1.66 and 11.20±1.78, RNFL Asymmetrical parameters2 were 11.90±6.30 and 27.10±13.63, GCIPL Asymmetrical parameters1 1.78±1.66 and 11.20±1.78, GCIPL Asymmetrical parameters2 3.38±1.94 and 14.18±10.45.The AUC of average RNFL, average GCIPL, RNFL Asymmetrical parameters1, RNFL Asymmetrical parameters2, GCIPL Asymmetrical parameters1, GCIPL Asymmetrical parameters2 were 0.820,0.823,0.864,0.874,0.856,0.911。ConclusionsThe averge GCIPLand RNFLmeasured by Cirrus HD-OCT in glaucoma patients were lower than in normal persons,but binocular asymmetrical parameters in glaucoma patients were much higher than in normal persons,and the diagnostic performance are better than averge GCIPLand RNFL.

GCIPL;RNFL;Asymmetrical analysis;POAG

[JClinOphthalmol,2017,25:409]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.008

深圳市科技创新委员会基础研究项目

510008 深圳,北京大学深圳医院眼科

李金瑛(Email:Ljy19692004@aliyun.com)

[临床眼科杂志，2017，25：409]

(收稿：2017-02-08)