角膜保护剂在玻璃体视网膜手术中的应用价值观察

角膜保护剂在玻璃体视网膜手术中的应用价值观察

周凌霄邵蕾周金琼魏文斌

目的探讨角膜保护剂在玻璃体视网膜手术中的应用价值。方法设计随机化临床实验。2015年12月至2016年6月在北京同仁医院眼科由同一术者行玻璃体视网膜联合手术患者57例(57只眼)，随机分为观察组29只眼，对照组28只眼。观察组术中使用角膜保护剂(CP)覆盖并滋润角膜表面，避免角膜干燥。对照组术中使用眼用平衡盐液点眼保持角膜湿润。主要指标术中记录手术时间及使用角膜保护剂次数，术后第1天裂隙灯显微镜观察角膜情况，行角膜荧光素染色检查并评分。结果术后第1天观察组角膜荧光素染色结果明显优于对照组，评分两组有显著统计学差异。结论角膜保护剂可以在玻璃体视网膜联合手术中安全使用，能够长效保持角膜湿润，优化手术进程，提升患者的舒适感。

角膜保护剂；玻璃体视网膜联合手术；角膜上皮功能障碍

近年来，玻璃体视网膜手术已经成为了治疗眼后节疾病的重要治疗方法，手术能够显著提高患者视功能，取得良好的治疗效果。但由于需行玻璃体视网膜手术的患者病情多较复杂，手术技巧难度较大，术中及术后常发生一些严重的并发症，将直接影响术后视力及手术效果，所以如何减少术中、术后并发症，减轻患者术中、术后不适感，提高手术效果引起了手术医师的高度重视。其中因角膜上皮功能障碍所致的角膜上皮水肿与持续性上皮脱落不但可以导致术中手术野清晰度下降，影响手术医师操作，也可导致患者术后眼痛、眼部异物感及视功能恢复不理想等结果。

角膜保护剂(cornea protect,CP)是透明、无菌、等张的粘性溶液，溶液含有(23±2.3)mg/ml羟丙基甲基纤维素(HPMC)溶液,以及NaCl、KCl、CaCl2、乳酸和注射用水，曾有试验证明HPMC在眼内使用是安全的。本研究中，我们将角膜保护剂用于眼球表面，对其在玻璃体视网膜手术中的角膜保护等功能进行临床观察，为减少手术源性角膜上皮功能障碍等并发症提供新的方法。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年12月至2016年6月在北京同仁医院眼科由同一术者行玻璃体视网膜联合手术患者57例(57只眼)，原发病包括视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑前膜、硅油眼等，术前裂隙灯检查排除严重眼表疾病。 所有患者随机分为观察组及对照组，其中观察组29只眼，对照组28只眼。观察组术中使用角膜保护剂覆盖并滋润角膜表面，避免角膜干燥。对照组术中使用眼用平衡盐液点眼保持角膜湿润。

二、方法

1.围术期处理:术前3 d予以0.3%妥布霉素滴眼液眼液( 托百士) 点眼，麻醉使用盐酸丙美卡因( 爱尔卡因) 点眼3次表面麻醉并联合球后神经阻滞麻醉，术中聚维酮碘消毒结膜囊后生理盐水冲洗后开始手术。主要手术均为玻璃体切除术或玻璃体腔硅油取出术，采用标准玻璃体切除三通道切口，可能联合玻璃体注气、硅油填充、视网膜光凝术等。术后涂妥布霉素地塞米松眼膏( 典必殊) 包眼。术后1 d解除包扎，给予抗感染、抗炎治疗。

2.观察指标:观察组术中记录手术时间及使用角膜保护剂次数，计算使用角膜保护剂平均间隔时间。对照组记录手术时间，术中根据角膜干燥情况使用眼用平衡盐点眼。术后第1天裂隙灯显微镜观察角膜情况，行角膜荧光素染色检查并评分：将荧光素钠眼科检查试纸用生理盐水稀释后接触下睑穹隆部，裂隙灯钴蓝光下观察角膜荧光染色情况，评分标准为: 将角膜分为 4 个象限，每个象限为0～3分，0 分为无染色，1 分为 1～30个点状着色，2分为>30 个点状着色但未融合，3分为出现点状着色融合、丝状物及溃疡等。总分为0～12分[1]。常规行眼前节照相。

三、统计学方法

结 果

观察组与对照组均可以保持屈光间质清晰，顺利完成手术，手术时长无显著统计学差异。观察组术中平均使用角膜保护剂次数为3.3次，约13.3 min使用1次。术后第1天角膜荧光素染色评分两组有显著统计学差异。见表1。

表1 观察组与对照组手术时间、术后第1天角膜荧光素染色结果

讨 论

良好的视野清晰度是眼科手术成功的关键，角膜上皮功能障碍所致的角膜上皮水肿与持续性上皮脱落不但可以导致术中手术野清晰度下降，影响手术医师操作，也可导致患者术后眼痛、眼部异物感及视功能恢复不理想等结果[2]。可引起医源性角膜上皮功能障碍的手术几乎涵盖大部分的眼科手术，如：角膜移植术、眼睑及结膜手术、白内障手术、玻璃体视网膜联合手术、眼肌手术等。其中由于玻璃体视网膜联合手术导致医源性角膜上皮功能障碍的原因可能有以下几种[2，3]：(1)药物对眼表的毒性作用：患者在手术前使用抗生素滴眼液点眼、聚维酮碘清洁结膜囊，术中使用表面麻醉剂，均可能损伤角膜上皮。(2)术中对角膜上皮保护不够：玻璃体视网膜手术为了保持术野清晰及角膜湿润，通常使用眼用平衡盐冲洗保护角膜。传统的眼底观察系统为接触镜系统，反复取放接触镜和顶压巩膜导致角膜变形、皱褶时均会摩擦角膜上皮，有角膜上皮损伤的风险，甚至角膜上皮持续水肿时为保持屈光间质清晰可能会刮除角膜上皮[4]。现代非接触式广角镜系统则对视野清晰度要求更高，需要助手频繁冲洗角膜，一旦角膜出现干燥斑，泪膜前表面倾向于无规则地反射更多光线，术野中会出现角膜映光瑕疵，影响手术精细操作。玻璃体视网膜手术一般难度较大，手术时间相对较长，术中做到良好的角膜上皮保护难度较大。(3)手术显微镜强光过度照射,反复冲洗角膜表面也可以导致眼表稳定性下降、角膜上皮功能障碍，增加术后眼部的不适感。在所有引起医源性角膜上皮功能障碍的原因中，术中对角膜上皮的保护最为重要，是手术助手的重要工作，曾有研究随机对45例患者计算角膜干燥斑出现时间，平均为41.73 s，实际工作中助手大约1～2 min就会冲洗角膜1次[5，6]，频繁冲洗不但会角膜影响术者的手术进程，造成手术中断，并且会增加的助手的工作量，极大影响助手其他手术操作的配合，延长了手术时间。

角膜保护剂是一种透明、无菌、等张的黏性溶液 ，主要成分为2%的高纯药用级别羟丙基甲基纤维素，辅剂为NaCl、KCl、CaCl2、乳酸和注射用水 ，不含有防腐剂，是一款已经被证明安全性的眼科用物质。羟丙基甲基纤维素临床中已广泛用于前房内保护角膜内皮及眼内组织或做为人工泪液应用于眼表疾病。

玻璃体视网膜手术当中使用角膜保护剂涂抹于角膜表面替代以往的眼用平衡盐冲洗角膜具备以下几个优点：(1)角膜保护剂具有良好的弥散性能，角膜上皮涂抹后约2 s即可全部覆盖并均匀分布于角膜表面，形成平坦的液体界面，极少有气泡的出现，且屈光状态良好。在使用非接触式广角镜时可改善成像质量，有助于精细的手术操作。在使用传统接触镜时角膜保护剂能够减少镜面和镜环对角膜上皮的摩擦，放置镜片时不容易出现气泡，手术操作时结膜囊内血液不容易进入镜底与角膜之间，保证了视野的清晰，给手术创造了良好的条件。(2)角膜保护剂有良好的粘附性能，所以可以在眼表形成长效保护层。Chen[7]等曾经发现白内障手术中角膜保护剂与眼用平衡盐对角膜的润滑程度相似，但角膜保护剂的使用频率仅为眼用平衡盐的1/10，这就极大减少了助手的工作量，减少因角膜冲洗造成的手术中断，缩短了手术时间；对于那些特别敏感的患者，也可以减少频繁冲洗角膜带来的不适感。在本研究中观察组术中约13.3 min使用1次角膜保护剂，较以往使用眼用平衡盐的频率大大降低。(3)角膜保护剂在预防术后角膜上皮功能障碍、维持角膜上皮的完整性上也有很大的优势。本研究发现观察组术后角膜荧光素染色平均得分差异有显著性。角膜上皮功能障碍不但能增加患者术后眼部的不适感，也会增加感染的风险、延长修复期。角膜保护剂在术中对角膜具有良好的保护作用，且它本身已经作为人工泪液安全应用于临床，所以术后无需冲洗角膜，可以让其继续发挥持久滋润角膜的作用，使术后发生角膜上皮功能障碍的风险大幅降低。

综上所述，角膜保护剂可以在玻璃体视网膜联合手术中用于眼球表面，能够长效保持角膜湿润，优化手术进程，提升患者的舒适感。

[1] 中华医学会眼科学分会角膜病学组: 干眼临床诊疗专家共识( 2013年) : 中华眼科杂志，2013，49:73-75.

[2] 陈家祺, 袁进. 重视手术源性干眼及其治疗. 眼科, 2008, 17:151-153.

[3] Garciavalenzuela E, Abdelsalam A, Eliott D, et al. Reduced need for corneal epithelial debridement during vitreo-retinal surgery using two different viscous surface lubricants.Am J Ophthalmol,2003,136:1062-1066.

[4] 赵巧丹. 玻璃体切割手术后并发症的临床分析. 吉林大学, 2008.

[5] 周建义, 李华, 闫秀伟,等. 黏弹剂对白内障术中保护角膜上皮的临床观察. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2002, 24:96-96.

[6] Arshinoff S A, Khoury E. HsS versus a balanced salt solution as a corneal wetting agent during routine cataract extraction and lens implantation.J Cataract Refract Surg,1997,23:1221-1225.

[7] Chen Y A, Hirnschall N, Findl O. Comparison of corneal wetting properties of viscous eye lubricant and balanced salt solution to maintain optical clarity during cataract surgery.J Cataract Refract Surg,2011,37:1806-1808.

Valueofcorneaprotectionduringvitreoretinalsurgery

ZhouLingxiao,ShaoLei,ZhouJinqiong.

DepartmentofOphthalmology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,Xi’an,Shanxi710077;WeiWenbin.TongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

ObjectiveTo investigate the value of cornea protection in the vitreoretinal surgery.MethodsRandomized clinical trial. 57 eyes of 57 patients were included in the study. Patients

vitreoretinal surgery by a same surgeonbetween December 2015 and June 2016. they were randomly divided into observation group(29 eyes) and control group(28 eyes).Cornea protect agent (CP) was used to keep the cornea moist in thesurgery in observation group, and BBS was used instead in control group. Surgery operation time and frequency of CP were recorded. Fluorescein staining was used to assessthe cornea on the first postoperative day.ResultsA significant difference in fluorescein staining was observed between the two groups.ConclusionsCP can be safely used in vitreoretinal surgery to keep the cornea moist for a long time and to improve the patient's comfort.

Cornea Protect; Vitreoretinal surgery;Corneal epithelial dysfunction

[JClinOphthalmol,2017,25:447]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.021

710077 西安医学院第一附属医院眼科(周凌霄、邵蕾、周金琼)；首都医科大学附属北京同仁医院(魏文斌)

魏文斌(Email:weiwenbintr@163.com)

[临床眼科杂志，2017，25：447]

(收稿：2017-03-25)