选择性脊神经后根切断术和综合康复对痉挛型双瘫患者表面肌电的影响

李艳霞　王业建

【摘要】 目的：评估选择性脊神经后根切断术（SPR）及综合康复治疗后痉挛型双瘫患儿的腓肠肌、胫前肌表面肌电的变化。方法：對80例有SPR手术指征的痉挛型双瘫患儿给予SPR、术后综合康复治疗，治疗前后评估小腿三头肌肌张力及腓肠肌、胫前肌的表面肌电。比较治疗前后患儿腓肠肌、胫前肌肌电积分值（iEMG）的变化及小腿三头肌肌张力。结果：治疗后患儿小腿三头肌的肌电积分值明显降低（P<0.01），胫前肌的肌电积分值明显增高（P<0.01），腓肠肌与胫前肌iEMG呈负相关（P<0.01），腓肠肌iEMG与小腿三头肌肌张力呈正相关（P<0.01）。结论：SPR及综合康复治疗可明显改善痉挛型脑瘫患儿小腿的神经肌肉功能。

【关键词】 痉挛型脑瘫； 选择性脊神经后根切断术； 综合康复； 肌电积分值； 肌张力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）29-0036-03

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是儿童主要的致残性疾病之一，发病率为2‰～3.5‰[1]，脑性瘫痪的分型中以痉挛型脑瘫最为常见，占60%～79%[2]。尖足是痉挛型脑瘫患儿最为普遍的问题，是导致患儿难以维持姿势和步态异常的重要因素。本研究采用SPR结合综合康复对80例痉挛型双下肢瘫患儿进行治疗，评估患者小腿三头肌肌张力及通过表面肌电检测评估小腿功能，以了解患儿功能改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择四川省八一康复中心2015年1-6月收住的80例有手术指征（小腿三头肌张力≥2级）的痉挛型双下肢瘫患儿，粗大运动功能分级系统GMFCSⅠ～Ⅳ级，男43例，年龄4.1～6.7岁，

平均（5.13±0.42）岁，女37例，年龄4.4～6.1岁，平均（5.17±0.36）岁。诊断标准参照文献[3]2014年脑瘫临床分型、分级标准，4～6岁，患儿能进行基本的言语交流，无明显听理解障碍，能完成简单的指令动作。其监护人同意患儿参加本研究组并签署知情同意书。排除对象：（1）中枢神经系统损伤、炎症或遗传代谢性疾病等导致的神经功能缺损症状；（2）有继发性骨与肌肉畸形，入院前行骨与肌肉矫形手术；（3）手术前后采用了肉毒素注射治疗；（4）病例失访、资料不全。

1.2 方法

1.2.1 表面肌电信号采集 手术前1周应用表面肌电测试仪（VISH SA7550），选用一次性Ag/AgCl表面电极记录sEMG信号，电极直径0.5 cm，各电极间中心间距为1 cm。测试方法：在术前、术后1周、康复后6个月进行测试。患儿测试前均未做剧烈运动。康复评定室温度保持在25 ℃左右，受测患儿在患儿安静、清醒状态下，仰卧于评估床上，双手自然放于身体两侧，双腿尽量伸直，左右相对位置各放置测量电极片，测量电极的走向与肌纤维走向平行，记录电极与参考电极的中心距离为20 mm，用酒精棉球擦拭预置电极部位的皮肤（腓肠肌：腓肠肌最膨隆处；胫骨前肌：小腿上半部胫骨上端外侧肌肉膨隆处）。测试腓肠肌：让患儿尽量使双足跖屈；胫骨前肌：让患儿双足尽量背伸，采集肌电积分值（iEMG，μV）。取5次的平均值作为结果。肌电信号收集与处理：用光纤将原始信号传输至电脑并储存。用仪器自带的信号处理软件进行信号分析。

1.2.2 肌张力评定 术前、术后3～7 d、康复后6个月进行小腿三头肌肌张力评测（modified ashworth scale，MAS）。

1.2.3 手术 在全麻肌电图监测下对患儿进行腰5骶1选择性脊神经后根切断术。患儿俯卧位，切开硬脊膜后，在显微镜下分离双侧腰5骶1神经根，按自然分束将每个后根分为3～5个神经束，应用神经阈值测定仪电刺激诱发双下肢痉挛并观察肢动，确定每条后根各小束的阈值，相应肌群的收缩情况，选择引起肌肉收缩阈值最低或者相同刺激条件下引起肌肉收缩最明显的神经束予以切断，切断比例20%～45%。

1.2.4 康复治疗 术前1周进行强化康复训练；术后3 d（患者生命体征平稳、患儿腰骶部无剧烈疼痛）开始下肢被动牵伸、主动伸膝训练、足背伸练习、翻身训练等，佩戴腰椎固定带保护下1周开始“桥式”运动，2周开始坐位肌力训练、跪位训练、跟腱腘绳肌牵伸等训练，3周开始站位平衡训练、蹲起训练、步态训练等。根据患儿粗大运动功能制定具体的治疗方案。神经肌肉电刺激：术后3 d开始使用KD-2A型经皮神经电刺激仪进行患肢刺激，双侧股四头肌、大腿外展肌群、胫骨前肌、腓骨长短肌。10 d为一疗程。头针：双侧顶颞前斜线、百会、神庭、双侧本神穴针刺+电针治疗，留针20 min，两周为一个疗程。

1.3 统计学处理

使用SPSS 17.0版统计软件包进行数据统计，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，进行Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后、康复后腓肠肌及胫前肌iEMG值

患儿术后、康复后腓肠肌均有不同程度降低（P<0.01），术后、康复后胫前肌iEMG值均有不同程度升高（P<0.01），见表1、表2。

2.2 腓肠肌和胫前肌iEMG相关性

术前、术后及康复后腓肠肌和胫前肌iEMG值均呈负相关（P<0.01），见表3。

3 讨论

脑性瘫痪是由于发育中胎儿或婴儿脑部非进行性损伤所致一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群[3]，严重影响患儿及其家庭的生活质量。改善肌肉痉挛是治疗痉挛型脑瘫的重点和难点，临床证实SPR对降低肌张力有较好的疗效，但术后患者在痉挛状态下已获得的运动及平衡功能发生变化，需要通过一段时间的康复治疗使SPR术后患者重新建立新的运动模式与平衡功能[4-5]，目前推荐采用综合康复治疗方案[1]。

表面肌电仪（surface electromyography，sEMG）是一种简单、实用、可行的康复评定方法，作为特异性良好的评估神经肌肉功能状态的指标，被广泛应用于临床医学、康复医学领域的神经、肌肉功能评价[6]，无论静态或动态收缩表面肌电图都有较好的信度[7]。其中时域分析已被广泛应用于临床医学、康复医学等领域，iEMG对肌张力的评估是较客观的指标[8]，与肌力之间也存在线性关系[9]。

踝关节是人体步行姿势及稳定性的一个微调枢纽，踝关节的屈伸对形成正常的步态起关键的作用[10]，痉挛型脑瘫尖足是导致运动障碍和姿势异常的重要因素，最根本原因在于肌张力、肌力的失衡；提高肌力、降低肌张力是改善尖足的重要因素[11]。腓肠肌和胫前肌是支配踝关节运动的一对重要的拮抗肌，踝关节背屈主要依靠胫前肌肌力[12]。脑瘫患儿胫前肌、内侧腓肠肌的不平衡是造成足内翻的原因[13]。

本研究表明SPR后患儿小腿三头肌肌张力及腓肠肌iEMG值均明显下降，且肌张力与iEMG值呈正相关，经综合康复治疗后胫前肌iEMG值较术前、术后均明显升高，腓肠肌iEMG值与胫前肌iEMG值呈负相关。因此通过治疗改善小腿三头肌与胫前肌的对比关系，更好地支配踝关节运动，改善患儿的下肢功能。因GMFCSⅤ级患者多为四肢瘫，故本课题未将GMFCSⅤ级患者纳入研究对象。脑瘫患儿的粗大运动功能是运动系统整体的功能整合，患者下肢的功能与腘绳肌、股四头肌、大腿内收肌群等肌肉功能的协调平衡有关，仅研究腓肠肌和胫前肌不够，需作进一步探讨。将在今后的工作中持续关注患儿的功能情况。

参考文献

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（收稿日期：2017-06-06）