超声引导下经皮房间隔缺损封堵术的安全性及有效性

陈定柱，沈斐敏，林益民，张 奕，刘进平，佘火标，江文婷

·临床研究·

超声引导下经皮房间隔缺损封堵术的安全性及有效性

陈定柱，沈斐敏，林益民，张 奕，刘进平，佘火标，江文婷

目的探讨超声心动图引导下经皮房间隔缺损(ASD)封堵术的临床应用价值。方法选取34例患者，采用超声心动图引导下经皮封堵术进行治疗。所有患者在术前均采用经胸超声心动图(TTE)检查，在经食道超声心动图(TEE)或TTE监测下引导房间隔封堵器释放。所有患者于封堵术后3天、1个月、3个月进行随访TTE及心电图检查。结果34例患者中，1例患者术后出现心包积液，通过心包置管引流后积液逐渐减少最后完全消失，其余患者均恢复顺利。所有患者在术后3天、1个月、3个月复查TTE及心电图，均未发生封堵器移位、残余分流等情况。结论超声心动图引导下经皮ASD封堵术避免放射线，是一种安全、微创、有效的手术。

超声心动图;房间隔缺损;封堵器

目前对临床上最为常见的先天性心脏病-房间隔缺损(atrial septal defects,ASD)，主要的手术疗法有常规胸骨正中切口体外循环直视修补术、胸部小切口或腔镜下ASD修补术、数字化减影血管造影(DSA)下介入ASD封堵术和超声心动图引导下经皮ASD封堵。常规的体外循环下ASD修补术的效果可靠、见效明显、适用于所有类型和大小的ASD患者，但是手术具有较大的创伤性，术后遗留疤痕。与之相比，经超声心动图引导经皮介入的ASD封堵术不仅具有微创伤、无切口优点，而且无需体外循环，避免射线照射，操作安全、简单、快捷，如果封堵失败或封堵伞脱落可立即改为体外循环下手术修补。因此，这是一种微创、安全、可靠的治疗方法[1]。

1 资料及方法

1.1 一般资料：取临床诊断均为单纯性中央型继发性ASD的患者34例。其中男12例，女22例，年龄17～79岁，平均(38.14±7.52)岁，体重36～65kg，平均(45.13±14.54)kg。34例患者术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)诊断为单孔型ASD 32例，双孔型ASD 2例，ASD最大直径8～30mm，平均(18.92±4.18)mm，肺动脉收缩峰压21～42mmHg，平均(31.47±7.64)mmHg。术前左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)51%～67%，平均(57.65±5.63)%，术前心排血量(cardiac output,CO)3.12～4.96L/min，平均(3.62±1.19)L/min。术前检查:超声心动图结果提示房间隔连续中断，12例患者合并三尖瓣少量至中等量反流，均无合并心脏血栓，12例合并心房颤动，X线胸片提示患者右心增大及肺动脉段突出。所有患者均未发现合并其他心血管畸形。

1.2 方法：

1.2.1 超声检查：术前均进行TTE检查和经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)检查，患者采取仰卧位，测量ASD最大及最小直径，房间隔最大伸展径，ASD边缘距腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦及房室瓣的距离及肺动脉压[2,3]。

1.2.2 仪器与材料：超声仪器采用GE vivid E9型彩色多普勒超声心动图仪(USA通用公司生产)；封堵器购自深圳先健科技有限公司。

1.2.3 经超声检查建议行经皮ASD封堵术的适应证：(1)患者年龄≥3岁，直径为≥5cm，≤36cm的单纯性中央型继发孔型ASD；(2)缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm;至房室瓣的距离≥7mm；(3)房间隔的直径要大于所选用的封堵伞左房侧的直径[4,5]；(4)适用于有较完整边缘的ASD，且ASD不宜太大或多发。

1.2.4 封堵方法：经全麻或局麻后，在TTE和/或TEE引导下，经皮穿剌右股静脉,静脉内推注肝素1毫克/公斤体重，超声心动图引导下送替换导丝经下腔静脉口进入右心房，沿替换导丝换入输送鞘管经房缺至左心房。根据TTE和/或TEE检查结果,选择适宜的封堵伞装入装载器内，将封堵伞沿输送鞘管置入左心房。在超声监测下,在封堵器的左房盘和腰部被张开之后,轻柔回拉封堵器，使远端的碟状伞与房间隔的左侧壁紧贴，将近端的碟状伞张开，使其贴附于房间隔右侧壁，将输送导丝来回缓缓地牵拉。通过TTE和/或TEE检查封堵器的形态、位置是否符合要求，检查是否出现或出现少量(<2mm)残余左向右分流、是否损害房间隔功能及其邻近结构。经检查封堵器定位正确后，逆时针方向旋转输送导丝释放封堵伞，将导管撤出后压迫止血[6]。术后处理：卧床12～24小时，观察心率、心律及心电图变化，24小时后口服肠溶阿司匹林2mg/(kg.d),3～6月，术后24小时后、1个月、3个月复查超声心动图和心脏X线片[7]。

2 结果

2.1 临床结果：34例ASD患者术中采用引导TTE操作31例，余3例患者通过TTE+TEE联合检查。34例患者均封堵成功，1例患者术后出现心包积液，于TTE引导下穿刺结果为血性，经引流管引流后积液减少直至最后完全消失，无需开胸探查等处理手段，经初步推断因加硬导丝置入左心房过长，导致左心房刺伤。34例同时进行TTE检查和TEE检查的单孔房间隔缺损患者，TTE测量ASD最大直径为(18.92±4.18)mm，而TEE测量ASD最大直径为(21.28±4.20)mm。统计结果显示，TEE组ASD最大直径测量值显著大于TTE组，差异具有统计学意义(t=3.31，P<0.05)。

2.2 心脏超声心动图结果：按规定时间对试行封堵术的34例患者均进行术后随访，平均随访时间为(4.24±0.83)月。1例术后出现大量心包积液的患者恢复良好。34例患者均未发生栓塞或封堵器脱落，不仅封堵成功者未出现新发瓣膜返流，而且原有瓣膜返流者术后情况也未见加重。封堵器的置入对二尖瓣的活动及心脏血流无影响。术后第1个月、第3个月超声心动图显示的CO值、LVEF值与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月的三尖瓣返流最大压差、肺动脉收缩峰压与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者术前及术后超声心动图测量值比较(n=34)

注：与术前比较*P<0.05

2.3 心电图结果：12例术前合并心房颤动患者术后随访仍为心房颤动，所有患者均未出现新发心房颤动、房性期前收缩、房室传导阻滞等心律失常现象。

3 讨论

目前，ASD是临床上常见的先天性心脏畸形，是异常的胚胎发育过程引起，以致遗留孔隙于左、右心房之间。近些年来，伴随着导管技术的普及，越来越多的ASD患者已不再接受传统的ASD修补术，大部分的单纯性中央型继发孔型ASD能通过封堵术治疗，相比之下，TTE和/或TEE引导下经皮ASD封堵术有更多的优势，经股静脉入路，能够在传统经皮介入安全、微创的基础上，综合二维及三维图像，全方位动态地监测心内瓣膜、腱索等结构，操作安全、简单、快捷，零射线。如果封堵失败或封堵伞脱落，还可以立即改为体外循环直视修补，省去等待时间，同时更多更好的降低伤害[8,9]。虽然在对封堵治疗ASD患者术后长期随访过程中，一些罕见并发症，例如封堵器表面血栓、迟发性残余分流及赘生物形成、脑栓塞等远期并发症相继被报道，但发生率极低[10，11]。

本研究开展的超声心动图引导下经皮ASD封堵术的34例临床实验，在避免开胸和保持传统的经皮介入治疗的微创性的基础上，克服X射线引起的放射性危害。除1例患者术后有心包积液的并发症外，其余患者均一次性封堵成功。在术后随访中均未发现心瓣膜损伤、残余分流、外周血管损伤等并发症，比较术前术后瓣膜压、心功能、瓣膜返流程度差异有统计学意义。结果显示术后三尖瓣返流程度有所减轻，肺动脉压也有所下降。所有患者均未出现新发的心房颤动、房室传导阻滞等情况。因此，开展手术前应清楚以下事项：(1)明确手术适应证，选取条件合适的人群开展手术。患者的ASD情况应满足手术要求，如对于伴有其他严重心肌疾患或心脏瓣膜病的患者不应进行该项手术。(2)准确测量，严格选择。在本实验中，有1例患者术后出现心包积液，初步推断为加硬导丝置入左心房过长，导致左心房刺伤。由此可知选择导丝、导管和输送鞘时，应因人而异，不能一概而论，要准确测定ASD最大及最小直径，房间隔最大伸展径等，保证实验的精确性、安全性[12]。(3)规范手术全程中超声心动图的检测，准确选择规格适当的封堵器。

TEE尽管能够由0°至180°进行多平面扫查，然而其探头仅限在食管腔内部，而TTE能够随意调整其探头的扫查角度及其部位，但其反映总体ASD上不优于TTE，故此临床中应根据患者实际情况，必要时可采用TTE+TEE联合监测的方式以提高诊断准确性。此外，当TTE检查有无法满足需要时，应及时联合TEE进行监测[13,14]。对部分特殊患者，其二维图像对患者ASD直径的判断存在较大误差，且其对残缘较短或较软的情况下，容易对封堵器的选择造成影响。临床中出现残缘较短或较软，且出现残缘为封堵器所夹住的情形时，此时单用TTE则会造成较大误差，需联合应用TEE进行检查。本实验中3例对缺损直径≥25mm的单孔ASD的患者、边缘显示不清楚的患者在TTE检查后再进行TEE检查，2次超声心动图检查结果差异具有统计学意义，且TEE的测量值大于TTE测量值。结果说明TTE更能反映上述单孔ASD患者的真实直径以及边缘情况，联合TEE进行检查，有利于患者的筛选及提高封堵器选择的准确性。

总之，TTE和/或TEE引导下ASD封堵术克服心内直视修复术的可能危害及放射性损伤，在安全、微创的传统经皮介入治疗的基础上，不仅具有提高手术治疗操作的简便性、手术费用的惠民性等优点，而且适应证较广、并发症较少。对于具有适应证的ASD患者是一种较为理想的治疗方法，该项技术具有临床推广价值[15]。

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363000 福建医科大学附属漳州市医院

陈定柱(1973_)，硕士，主任医师

R541.1

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.09

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