影响、特色与质疑：简评加拿大高血压指南

陈鲁原

·专家述评·

影响、特色与质疑：简评加拿大高血压指南

陈鲁原

加拿大是全球高血压防治做得最好的国家之一，该国取得的卓越成绩与每年更新推广高血压指南和高血压教育计划(CHEP)密不可分。加拿大成人高血压指南的内容包括14个临床中常见问题，涵盖了血压测量、诊断、风险评估、预防与治疗、患者依从性等相关建议。该指南的特点是：更新快，将最新循证证据迅速转化指导临床实践；更新内容显示清晰，方便阅读，易于掌握。每个问题内容的修订都经过3～6位专家，再通过大约40名CHEP成员开会讨论，如果超过70%的成员投票同意，指南获得更新或修订。

1 2017加拿大高血压指南的修改要点

本次指南更新所涉及的临床常见问题不多，包括肾血管性高血压的评估，无强适应证的成人高血压患者的治疗指征和成人抗高血压药物的选择。

CHEP专家委员在2015年就增加了诊室自动血压测量(AOBP)的内容。AOBP提高了测量的重复性，有益于排除白大衣性高血压；能够更好地评估高血压靶器官损害。必须强调，AOBP测量的血压值比传统诊室手测血压偏低(收缩压约低8～20mmHg，舒张压约低3～13mmHg)。考虑到目前临床试验的证据主要来自传统的诊室血压测量，新指南提醒注意：以后所有的降压治疗阈值和靶目标值均指诊室血压的非自动化测量值。

在成人抗高血压药物的选择方面，新指南认为，对于舒张期高血压和收缩-舒张期高血压，噻嗪型和噻嗪样利尿剂都是初始和维持治疗的选择，若单药治疗更推荐长效的噻嗪样利尿剂(级别B)。新指南指出最初降压治疗的选择应该是单药或单药组合(单片复方制剂)。关于联合用药，新指南特别推荐ACE抑制剂与CCB组成的单片复方制剂(SPC，级别A，支持依据为ACCOMPLISH研究证据)；也推荐ARB与CCB组成的SPC(级别B)，利尿剂分别与ACE抑制剂或ARB组成的SPC(级别B)。

新指南在肾血管性高血压的评估方面增加了肌纤维发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)致肾动脉狭窄的诊治建议。FMD是一种少见的、特发性、节段性、非动脉粥样硬化的血管疾病，主要见于女性特别是青年女性。对于FMD相关的肾动脉狭窄引起高血压的患者，应考虑血运重建(级别D)；对这类患者建议行肾动脉血管成形术；为避免围手术期夹层的发生，除非有必要不推荐支架置入(级别D)。新指南还推荐了FMD相关肾动脉狭窄患者的手术指征。

2 老年人降压治疗的惊人修改让人质疑

新指南中，老年人启动治疗的血压阈值并没有变化，即：无大血管靶器官损伤或其它心血管危险因素的患者，平均收缩压≥160mmHg或平均舒张压≥100mg，应予降压治疗(推荐等级为A级)；对于平均舒张压≥90mmHg、平均收缩压≥140mmHg(140～160mmHg级别B；>160mmHg级别A)，且存在大血管靶器官损伤或其它心血管独立危险因素的患者，应予降压治疗。

最值得关注的变化在于不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据。其修订依据来自HYVET研究的事后分析(BMC Med,2015,13:78)和SPRINT研究对75岁以上人群的分析结果(JAMA 2016;315:2673_82)，由此认为老年高血压患者受益于血压降低，而与基础的衰弱无关。

支撑加拿大新指南修改的HYVET亚组分析是一种事后的探索性分析，有可能破坏预先设定的随机分组，引入偏倚导致假阳性率增高或使结论不够客观。事后的亚组分析需要确证性研究进行确认，不宜贸然作出草率的结论。SPRINT研究虽然预设了75岁以上的亚组，但通过测量步速和问卷，大部分老年人的虚弱指数仅为0.2左右。

衰弱(Frailty)是老年人因多系统生理储备减少和失调，使机体脆弱性增加、维持自稳能力降低的一种可识别的临床状态或综合征。65岁以上老年人衰弱的患病率为7%～49%，80岁以上老年人可达20%。医生常由于将注意力放在特定疾病而忽视了衰弱。在未识别衰弱的情况下进行常规的医疗干预，对衰弱老年人可能会有风险和危害。

必须指出，入选HYVET研究的都是能够来门诊就医、生活能够基本自理、不存在认知障碍的高龄老人，并且排除了虚弱或有严重临床意义并存病者(例如，心肌梗死、脑卒中和糖尿病分别只占4.2%、8.9%和6.9%)。由于入选严格，初期试验进程十分缓慢，我国参加研究以后才加快了进程，这是不少人都知道的基本事实。而SPRINT研究除了排除有卒中病史、糖尿病、心力衰竭、大量蛋白尿、终末期肾病人群之外，也排除了体位性低血压，这就限制了研究结果的适用范围。因此，HYVET和SPRINT研究的老年受试者只能够代表特定人群而不能代表所有的老年人特别是虚弱人群。

多种疾病并存、虚弱、丧失自理能力以及多重用药的流行率，在80岁后大幅增加。对有如此复杂情况的老年患者的高血压管理，存在着许多不确定性。由于临床试验通常将虚弱、存在多种疾病的老年人排除在外，因此，基于这些试验的指南建议也许不适合他们。高龄虚弱患者的血压管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于体质健康的高龄人群，不宜提倡标准化治疗而需个体化治疗。

本文经作者授权同意转载，原文见《中国医学论坛》今日循环版。附名词解释：衰弱(Fraily)见文内；虚弱(weak in poor health)——软弱无力的，身体不结实，弱不经风。衰弱综合征的评估，除了虚弱外，还包含：缓慢、运动量少、疲惫、萎缩(肌肉质量减少)等方面。

本刊编辑部

2017_6_20)

〔专家简介〕陈鲁原，男，主任医师，教授，心内科硕士研究生导师，高血压病研究室主任、中山大学兼职临床医学教授。中国老年医学学会高血压分会副主任，广东省药学会药物评价与合理用药专业委员会副主任委员，中国高血压联盟理事，广东省新药评审专家委员会委员，广东省药物不良反应监测中心顾问咨询委员会委员、国家医学考试中心专家委员会委员。任《中华高血压杂志》、《中国处方杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《南方心血管病杂志》和《循证医学杂志》编委。

参与编写“心血管药理学(第二、三、四版)”等专著7部，发表论文40余篇。曾获卫生部科技成果二等奖和广东省科技进步一等奖。专业特长：主要从事药物治疗学，包括高血压、心力衰竭、冠心病、心绞痛及脂质紊乱领域。特别擅长于顽固性高血压的诊治、心脏介入术后不良事件的预防和心血管疾病合并糖尿病或脑卒中的联合干预。熟悉心血管药物之间的相互作用和不良反应。熟悉临床试验管理规范(GCP)，组织协调并具体参与了多项大、中规模多中心临床试验(包括国家“九五”攻关课题)。目前主要研究代谢综合征、胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的相关性和心血管新药的临床评价。

510030 广东省人民医院心内科

专家简介：见文末专家简介

R544.1

A

1009_816X(2017)04_0247_02

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.01