阿托伐他汀对急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者的影响

张义林，司马，舒鹏钦，郭栋梁，匡金雄，陈金焕，王宁夫

·诊治分析·

阿托伐他汀对急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者的影响

张义林1，司马1，舒鹏钦2，郭栋梁1，匡金雄1，陈金焕1，王宁夫2

目的探究标准剂量阿托伐他汀在急性冠脉综合征(ACS)合并慢性肾功能不全患者治疗中对肾功能的影响。方法本院就诊的ACS合并肾功能不全(CKD Ⅱ～Ⅳ期)的患者共200例，按单双号随机入组法分为阿托伐他汀组100例(观察组)与其他他汀组100例(对照组)。观察组给予阿托伐他汀20mg/晚，对照组给予标准剂量他汀(辛伐他汀40mg或瑞舒伐他汀10mg)。于入院及出院后1个月检测两组患者相关生化指标并进行比较。结果观察组与对照组在治疗1个月后，其总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)等均较前显著下降(P<0.01或P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组患者肾小球滤过率有所上升(P<0.05)，对照组患者肾小球滤过率变化不明显(P>0.05)。结论针对ACS合并慢性肾功能不全的患者，短期标准剂量阿托伐他汀对比标准剂量其他他汀类药物，对肾脏保护功能更大。

急性冠状动脉综合征；降血脂药；肾小球滤过率

急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，而慢性肾功能不全易加重心血管疾病，因此肾功能不全合并ACS的老年患者也应该高度重视[1]。最近研究表明，他汀类药物对肾功能具有保护作用[2,3]。然而，他汀类药物是否对慢性肾脏病(CKD)合并ACS的患者肾功能有保护目前尚不清楚，本研究选择ACS合并CKD的患者，观察短期治疗前后低密度脂蛋白(LDL_C)、肾小球滤过率(eGFR)、肝肾功能等的变化，探索他汀类药物对肾功能的影响并分析其可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年7月至2016年9月在我院接受诊疗的ACS合并CKD的患者，共200例，随机分为阿托伐他汀组(观察组)和其他他汀组(包含瑞舒伐他汀10mg或辛伐他汀40mg)(对照组)，各100例。纳入标准为：①年龄18～75岁；②查eGFR在30～89ml/(min·1.73m2)；③通过冠脉造影或冠脉CT明确诊断冠心病；④无相关药物的禁忌证；⑤无严重肝脏基础疾病，近3个月内未服用可导致肝、肾功能损害的药物。排除标准：①存在精神、躯体疾病患者；②妊娠或哺乳期患者；③不能配合完成相关检测；④已知对降脂药物过敏或曾经有过严重不良反应的患者。

1.2 分组方法：将患者按单双号随机分为两组，观察组和对照组。观察组予以阿托伐他汀(立普妥，辉瑞公司)20mg每晚口服，对照组予以其他他汀(瑞舒伐他汀，阿斯利康公司；辛伐他汀，默沙东公司)，分别予以10mg和40mg每晚口服，根据病情接受冠心病规范化药物治疗以及相应疾病的对症治疗。两组患者分别于入院时及1月后进行生化检查，记录结果。eGFR通过MDRD公式计算在30～89ml/(min·1.73m2)之间，MDRD公式[4]为eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203×1.233(女性=男性公式×0.742)。

1.3 观察项目：基线资料包括性别、年龄、基础疾病、体质指数(BMI)等。检测指标：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血肌酐(Cr)、eGFR、尿微量白蛋白、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)、LDL_C。

2 结果

2.1 基础情况：观察组与对照组各基础情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线比较

2.2 两组患者治疗前后血清水平比较：治疗前两组TC、TG、LDL_C、HDL_C水平均差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，两组患者TC、TG、LDL_C水平显著下降(P<0.01或P<0.05)，HDL_C水平均有所上升(P<0.01)；治疗后两组间TC、TG、LDL_C、HDL_C水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组血脂水平指标比较

注：与同组治疗前比较*P<0.05，**P<0.01

2.3 两组患者治疗前后肝肾功能比较：治疗前两组ALT、AST、Cr、eGFR水平差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，两组患者ALT、AST水平显著上升(P<0.01或P<0.05)，观察组Cr水平明显降低，eGFR水平明显升高(P<0.01或P<0.05)；对照组Cr、eGFR水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组间ALT、AST水平差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后观察组Cr水平低于对照组(P<0.01)，治疗后观察组eGFR水平高于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组肝肾功能实验室检查结果比较

注：与同组治疗前比较*P<0.05，**P<0.01；与观察组治疗后比较#P<0.05，##P<0.01

3 讨论

近年来，CKD在冠心病中的发生、发展备受关注，肾功能不全是充血性心力衰竭的一个独立的危险因素，是老年冠心病患者发生不良心血管事件的重要预测指标[5]。心肾保护研究(SHARP研究)表明，对于慢性肾病患者，联合应用辛伐他汀与依折麦布可显著降低不良心血管事件的发生率[6]。2006年中国卫生部心血管疾病防治研究中心提出：CKD是心血管疾病的高危因素，而心血管疾病是CKD预后的重要因素和主要死因[7]。因此对冠心病患者肾功能的早期评估和治疗，对于降低冠心病的死亡率和病死率具有重要的临床意义。eGFR水平是临床上评价冠心病患者肾损害进展的简单而可靠的指标。有报道阿托伐他汀调脂治疗可以改善冠心病患者肾功能，增加肾小球滤过率[8]。在糖尿病肾病的动物模型上，他汀类药物可减轻高肾小球滤过导致的肾脏纤维化、系膜细胞扩张和系膜外基质积聚[9]。最新研究表明他汀类药物还可以显著降低蛋白尿和尿蛋白排泄率[10]。

在冠心病合并肾功能不全的2～3期患者中，阿托伐他汀与其他他汀药物均能显著降低患者血脂水平并控制其在目标水平值，而且还对心血管具有保护作用。但两组药物对慢性肾脏疾病患者肾功能的影响存在差异。阿托伐他汀主要为肝肾双途径代谢，且肝脏为主要的代谢途径[11]。而瑞舒伐他汀比阿托伐他汀多一个2位的甲磺酰基团，药物排泄时的含氮碱基量增加，使得氮排泄增加，从而影响肾功能，尤其是存在中度慢性肾功能不全的患者，两组药物对肾功能影响表现明显差异。本研究发现，短期标准剂量阿托伐他汀对比标准剂量其他他汀，对肾脏保护功能更大，获益更加明显。Wieczorek_Surdacka等[12]通过阿托伐他汀联合ACEI药物治疗冠状动脉疾病的男性患者后，结果发现ACEI药物似乎可能提高阿托伐他汀剂量从而较好地调节肾小球滤过率。该研究提示，在使用阿托伐他汀时联用ACEI药物可能更好地治疗冠心病合并肾功能不全患者。

总之，他汀类药物可通过调节血脂代谢紊乱及其不依赖降脂作用的多种机制，缓解肾脏病变进程，保护患者肾功能，降低患者心血管事件风险。但他汀类药物对CKD患者肾保护作用目前尚不清楚，需要更多的临床研究来明确他汀类药物的肾保护作用机制。对于冠心病合并慢性肾功能不全的患者，接受阿托伐他汀治疗较其他他汀对肾脏的保护作用更好，是冠心病合并肾功能不全的患者更好的选择。

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杭州市卫生科技计划项目(编号：2014B24)

1.311225 浙江杭州市萧山区第四人民医院；2.310006 浙江杭州市第一人民医院

张义林(1971_)，主任医师

王宁夫，教授，主任医师，E_mail:wangningfu@hotmail.com

R541.4

B

1009_816X(2017)04_0315_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.24

2017_4_19)