胸腔镜下与常规开胸房间隔缺损修补术临床对比分析

吕君其，李有金，马生茂，牛 涛，陈永祥

·论著·

胸腔镜下与常规开胸房间隔缺损修补术临床对比分析

吕君其，李有金，马生茂，牛 涛，陈永祥

目的探讨常规正中胸骨开胸直视下与完全胸腔镜下房间隔缺损修补术对先天性房间隔缺损患者术后恢复的影响。方法先天性房间隔缺损患者30例，分为15例开胸组行常规正中胸骨开胸直视房间隔缺损修补术和15例胸腔镜组行完全胸腔镜下房间隔缺损修补术，记录临床疗效相关数据。结果胸腔镜组的手术时间、SICU气管插管时间、术后住院时间和术后胸腔引流量均明显少于开胸组(均P<0.05)，且术后4周恢复工作者的比例与开胸组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后均无死亡或严重并发症的出现。术后随访3个月两组均无残余分流等异常情况。结论完全胸腔镜下房间隔缺损修补术的手术损伤较小，临床疗效较为理想，更有助于患者术后恢复。

先天性房间隔缺损；房间隔缺损修补术；完全胸腔镜手术；正中胸骨开胸术

临床上常规房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)修补术的方法是行胸骨正中切口体外循环直视手术[1]，但因手术需要劈开患者整个胸骨，不免存在手术切口较长，出血量较多，对周围组织以及胸骨骨骼结构带来重大损伤，手术切口影响审美，患者术后恢复速度较缓慢等弊端，给先天性ASD患者的生命安全带来严重威胁[2]。目前，心导管介入技术因其手术创伤较小，而逐渐应用在部分先天性ASD患者的治疗当中[3]。然而，对ASD边缘缺损、合并肺静脉异位引流或存在严重的三尖瓣关闭不全等患者来说，外科手术是其科学有效的矫治手段。现就我院30例先天性ASD患者对比分析常规正中胸骨开胸直视下与完全胸腔镜下ASD修补术对其术后恢复的影响，为临床上选择更为合适有效的治疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：利用随机选取法选取我院2012年3月至2016年3月30例ASD患者的资料并进行相应的评估，分为开胸组和胸腔镜组各15例。开胸组中男10例，女5例，年龄18～40岁，平均(25.54±4.09)岁；胸腔镜组中男11例，女4例，年龄20～45岁，平均(26.59±3.87)岁。两组患者在性别和年龄等一般临床资料上差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均自愿签署知情通知书，得到本院医学伦理委员会通过。

1.2 方法：

1.2.1 开胸组：15例患者均行常规正中胸骨开胸直视ASD修补术。对患者进行全身静脉麻醉后取正中仰卧位，插入单腔气管插管，正中处切开其整个胸骨。行主动脉和腔静脉插管后实施中低温体外循环直视手术，断开升主动脉，待患者心脏停搏时切开其右心房行直视ASD修补术。通过钢丝缝合患者胸骨后悬挂心包和胸骨后2条硅胶引流管，并送入SICU实施复苏。

1.2.2 胸腔镜组：15例患者均行完全胸腔镜下ASD修补术。通过麻醉气管插管全身静脉后平卧右肩抬高30°，上举右上肢，插入双腔气管插管，并通过股动静脉和颈内静脉引流后实施外周体外循环术。具体操作是：主操作孔置患者胸骨旁第4肋水平，一般长度约为2cm；辅助操作孔置患者腋前线第3肋水平，也是约2cm的长度；胸腔镜孔置患者腋前线第5肋水平，一般长度约为1cm。完全实施胸腔镜观察术野，断开主动脉，输入心脏停搏液，待心脏停搏后切开患者右心房，进行ASD修补术。体外循环撤除后通过吸收线缝合切口，留置20F胸腔引流管和使用单腔气管插管后送入SICU实施复苏。观察指标：记录并对比分析两组患者手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间、关胸时间，SICU气管插管时间、术后胸腔引流量和血制品使用量，术后住院日、医疗费用和术后4周可恢复工作者，术后并发症和残余分流等的情况。

2 结果

2.1 两组患者手术用时比较：胸腔镜组的手术时间和关胸时间明显少于开胸组，而体外循环时间和升主动脉阻断时间明显多于开胸组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者行ASD修补术手术用时比较

注：与开胸组比较*P<0.05

2.2 两组患者术后比较：胸腔镜组术后SICU气管插管时间、术后胸腔引流量和血制品使用量的情况明显优于开胸组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者行ASD修补术术后比较

注：与开胸组比较*P<0.05

2.3 两组患者生活质量、医疗费用比较：胸腔镜组的术后住院日明显少于开胸组，医疗费用稍高于开胸组，术后4周已有10例患者可进行正常工作而开胸组仍无患者可恢复正常工作状态，两组比较差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组患者行ASD修补术术后生活质量和医疗费用比较

注：与开胸组比较*P<0.05

2.4 两组患者术后并发症：两组患者均顺利实施手术，术后均无神经系统受损、心律失常等严重并发症的出现。两组患者术后随访3个月均无残余分流或死亡等异常情况发生。

3 讨论

随着我国医疗技术水平的提高和发展，心脏微创体外循环直视手术因其切口较小，出血量较少等优势，极大地改进传统胸骨正中切口带来的影响而受到广大术者的认可，可作为一种新型的现代微创心脏外科的治疗手术[4～6]。此术经历了从右前外侧小切口到胸腔镜辅助微创小切口再到完全胸腔镜心内手术的3个发展阶段。完全胸腔镜打孔心内手术主要是采用胸壁内间隙的三个不超过2cm的小孔实施手术野暴露和操作，如此操作可有效避免传统行胸骨正中切口体外循环直视手术，使用机械牵开器进行暴露带来的重大损伤，可以有效减轻患者疼痛感，促进术后恢复。

常规的心内直视手术在患者正中胸骨切口和体外循环的环境下进行。多项临床研究[7～9]表明该术已进入成熟阶段，且其手术存在切口较长、劈开患者整个胸骨对其损伤较大而引起胸骨后纵膈较大的创伤和出血，手术过程较漫长、术后引流量较多甚至术后出现胸骨畸形等弊端，且行胸骨正中切口严重影响审美，存在术后咳嗽和排痰以及胸骨感染甚至有钢丝异物残留在患者体内的危险，给患者的呼吸功能和日常活动造成不便，在某种程度上给患者带来身心上的烦恼和痛苦。

近几年来，也有临床报道胸腔镜心脏手术逐渐在临床实验中能够发挥其独有的优势，其切口位置较传统正中切口低，常规上其长度约为正中切口长度的一半，隐蔽性强而且不影响审美[10，11]。而且能够完整维持胸骨柄和保持胸骨轮廓的连续性，且手术进展较乐观，出现胸骨畸形等情况较少[12]；此外，其术对患者带来的损伤较少，能够迅速止血，缩短开、关胸的时间，这在很大程度上能够促进患者呼吸功能的尽早恢复，同时缓解手术带来的痛苦[13]。尽管完全胸腔镜心脏手术有着独特的作用和优势，但其手术效果的好坏在某种程度上取决于术者的能力、水平和技巧，早期的胸腔镜心脏手术临床实验上出现体外循环时间和主动脉阻断时间异常漫长的情形，所以术者应该加大练习量，加强相关的培训，逐渐做到熟能生巧[14]。至于完全胸腔镜下行ASD修补术的手术适应证，目前尚未形成确切的说法。临床实验[15]表明，对于幼龄者，术者应充分考虑行外周动静脉插管引起的下肢发育的问题，对于严重右侧胸腔损伤引起胸腔粘连、严重心血管疾病或合并其他心内畸形等者，术者也应谨慎考虑。

本次研究结果发现，胸腔镜组的手术时间和关胸时间明显少于开胸组，而体外循环时间和升主动脉阻断时间明显多于开胸组。此结果可能因为两组进行不同的手术形式而造成，因为开胸组建立中心循环的用时较为繁琐，而胸腔镜组只需分离股动静脉即可外周体外循环，这极大缩短手术时间和减少体外循环的时间；完全胸腔镜打孔心内手术主要是采用胸壁内间隙的三个不超过2cm的小孔实施手术野暴露和操作，这极大缩短开、关胸的用时；因其完全胸腔镜下操作的特殊性，体外循环时间和升主动脉阻断时间不免较开胸组的延长。但因其建立体外循环和开、关胸用时较少的优势，所以完全胸腔镜组手术时间总体上较开胸组的少。

其次，胸腔镜组术后SICU气管插管时间、术后胸腔引流量和血制品使用量的情况明显优于开胸组。由于胸腔镜组的引流量较少，患者均在术后0.5天内即可拔出引流管，1天内即可行走，术后5天已有12例(80%)患者出院，且全组患者在手术过程手术后均未使用血制品，可见胸腔镜组行ASD修补术明显优于开胸组。此外，胸腔镜组的术后住院日明显少于开胸组，医疗费用稍高于开胸组，因胸腔镜组使用特殊器械而开胸组使用机械牵开器，故住院费用稍高，但极大地节省在使用血制品、SICU护理和术后药物治疗等的开支；而且，术后4周已有10例患者可进行正常工作而开胸组仍无患者可恢复正常工作状态，可见，胸腔镜组相对恢复较快，极大节省社会效益和经济效益。

综上所述，完全胸腔镜下房间隔缺损修补术的切口较小且美观，对先天性ASD患者呼吸、咳嗽等影响较弱，手术损伤较小，手术操作安全可靠，术后护理较简单，更有助于患者进行术后恢复和减轻患者心理负担，社会效益与经济效益更高，临床疗效较为理想，临床上值得推广和应用。

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ClinicalComparisonofAtrialSeptalDefectRepairbetweenCompletedVideo_assistedThoracoscopicSurgeryandConventionalOpenHeartSurgery.

LYUJun_qi，LIYou_jin,MASheng_mao,etal.

NingxiaPeople’sHospital,Ningxia750002,China

ObjectiveTo investigate the effects on postoperative recovery after open heart surgery completed video_assisted thoracoscopic surgery in patients with congenital atrial septal defect.Methods30 cases diagnosed as congenital atrial septal defect were divided into two groups: open heart surgery group (OHS group, 15 cases)

conventional open heart surgery and video_assisted thoracoscopic group (VATS group, 15 cases) underwent completed video_assisted thoracoscopic surgery. The clinical data were recorded afterwards.ResultsGlobal operating room time, time of tracheal intubation in SICU, length of postoperative hospital stay and volume of thoracic drainage after operation in the VATS group were significantly less than the OHS group (allP<0.05), and the rate of return to work in 4 weeks of post_operation also had statistically difference between the two groups (P<0.05). All patients had no death or serious complications after the surgery. No abnormal cases like residual shunt were found in both groups during the 3 months of follow_up after operation.ConclusionsCompleted VATS in atrial septal defect closure offers a much less invasive alternative with desirable curative efficacy and thus is more conducive to patients’ recovery after operation. Considering its higher social and economic benefits, it should be vigorously promoted in the clinical treatment.

Congenital atrial septal defect; Atrial septal defect repair; Completed video_assisted thoracoscopic surgery; Open heart surgery

750002 宁夏自治区人民医院心胸外科

吕君其(1982_)，硕士，主治医师

R654.2

A

1009_816X(2017)04_0263_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.06

2017_3_9)