输尿管软镜联合钬激光碎石治疗孤立肾与非孤立肾上尿路结石对照研究

彭仁德，贺 庆，廖邦华，周 亮，王坤杰，李 虹

(四川大学华西医院泌尿外科，四川大学华西医院泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

孤立肾的上尿路结石是泌尿外科医生面临的一个难题，如果处理不当可能引发严重并发症，甚至导致患者肾功能急剧恶化，威胁患者生命。随着医疗器械和技术的不断进步与革新，孤立肾上尿路结石的治疗手段也更加微创化。输尿管软镜治疗上尿路结石具有出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，应用于孤立肾上尿路结石的治疗越来越广泛。但输尿管软镜治疗孤立肾与非孤立肾上尿路结石的有效性和安全性是否存在差异，相关对比研究较为少见。据此，我们回顾收集四川大学华西医院泌尿外科2012 年 3月至 2017 年 1月采用输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾上尿路结石和非孤立肾上尿路结石患者资料，并进行配对统计学分析，现报道如下。

输尿管软镜联合钬激光碎石治疗孤立肾与非孤立肾上尿路结石对照研究

彭仁德，贺 庆，廖邦华，周 亮，王坤杰，李 虹

(四川大学华西医院泌尿外科，四川大学华西医院泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

目的比较输尿管软镜联合钬激光碎石治疗孤立肾与非孤立肾上尿路结石的安全性和有效性。方法收集四川大学华西医院 2012年3月至 2017年1月采用输尿管软镜联合钬激光碎石治疗孤立肾与非孤立肾结石患者一期手术的资料。按孤立肾组与非孤立肾组约1∶2匹配，孤立肾组 77例，非孤立肾单侧上尿路结石组 149例。比较两组的手术时间、结石清除率、并发症。结果孤立肾组及非孤立肾组在年龄、性别、体重质量指数、合并症、手术史、结石大小、结石位置、术前肌酐水平等差异无统计学意义(P> 0.05)。两组平均手术时间、术后2周、1月、3月的清石率，以及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。结论输尿管软镜治疗孤立肾结石与非孤立肾上尿路结石一期手术的安全性和有效性相似。

输尿管软镜；孤立肾；上尿路结石

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集四川大学华西医院 2012 年 3月至 2017 年1月采用输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾上尿路结石与非孤立肾上尿路结石患者一期手术的资料。根据患者年龄、性别、体重质量指数、合并症、手术史、结石大小、结石位置、术前肌酐水平等按孤立肾组与非孤立肾组约1∶2匹配，孤立肾组 77例，非孤立肾肾结石组149例。记录患者术前尿常规、 中段尿细菌培养、 血生化、 血糖、血压、KUB和肾脏 CT 平扫等结果。两组患者在年龄、性别、体重质量指数、合并症、手术史、结石大小、结石位置、术前肌酐水平等方面比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2治疗方法两组手术治疗方式相同，术前无感染患者，预防性使用抗生素。术前有尿路感染，使用抗生素治疗7天。麻醉方式均为气管内插管全麻。全部患者术前预先留置双 J 管2～3周。手术过程如下：全麻，截石位，输尿管硬镜探查膀胱，取出预先留置的双 J 管，放入超滑导丝(BARD)，顺超滑导丝放入 cook 输尿管导引鞘(男 45 cm，F14-F16；女 35 cm，F14～F16)，输尿管软镜纤维镜或电子镜(OLYMPUS)缓慢进入观察，人工注生理盐水控制肾盂压力，保持视野清晰，寻及结石，200微米光纤放入软镜，柯依人钬激光，能量 0.5～1.5 J，频率 20～40 Hz，击碎结石，采用套石篮分次取出较大碎石，其余结石予以粉末化，退镜，留置F4.7～6.0双 J 管，术毕。

表1 两组患者术前基本情况比较

1.3结局指标观察指标包括结石清除率及并发症发生率。收集两组患者的手术时间、碎石时间 、腹部泌尿系平片复查结果。KUB<0.4 cm结石视为无意义结石。术后住院期间并发症情况。观察的并发症包括严重血尿、术后发热、尿源性脓毒血症、感染性休克、输尿管穿孔，石街形成。

1.4统计学方法应用 SPSS 13.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布数据采用中位数描述，采用 wilcoxon 秩和检验；分类数据采用χ2检验或者 Fisher’s 确切概率法检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术过程均顺利，术后 2周、1月及3月结石清除率和置入软镜时间、碎石时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P> 0.05)，但孤立肾组术后发热率(5/77)略高于非孤立肾组(15/149)。孤立肾组有 3例尿源性脓毒血症、1例因术后严重血尿而需输血治疗，而非孤立肾组有2例尿源性脓毒血症、无严重出血患者。两组均未出现感染性休克，输尿管穿孔及石街形成。见表3。术前肌酐值正常孤立肾组与术前肌酐异常孤立肾组在手术时间及术后并发症发生率方面无统计学差异(P> 0.05)，两组术后24小时肌酐值均有所下降，术前肌酐异常孤立肾组下降更为明显，但无统计学意义(P> 0.05)。表4。

表2 两组患者手术时间及清石率情况比较

表3 两组患者术后并发症情况比较

3 讨论

输尿管软镜技术是泌尿外科领域一门新兴的微创技术。自从1964年 Marshall首次采用输尿管软镜检查输尿管疾病以来[1]，到目前已有50余年的历史。近20年来，随着新型输尿管软镜的不断开发及相关辅助设备制造技术的进步，在上尿路结石的诊治方面应用越来越广泛。输尿管软镜相对于输尿管硬镜操作更灵活，观察范围也更广泛，可重复性更高。因此越来越多的应用于特殊尿路结石患者，如马蹄肾、儿童、妊娠期及孤立肾[2]。孤立肾结石因其极易引起尿路梗阻和感染进而导致肾功能不可逆性受损，故需积极治疗。ESWL治疗孤立肾结石虽然具有创伤小，费用低等优势，但ESWL要获得更好的清石率需要较多的治疗周期[3]，且易形成石街，还有肾破裂的风险。因ESWL较低的一期清石率及较多的并发症，而且可能导致患肾远期萎缩和影响患者远期肾功能[4]，故限制了其在孤立肾结石患者中的广泛应用。PCNL虽有较高的清石率及较短的手术时间，但一旦出现严重并发症如大出血等可能需要切除患肾，严重者危及患者生命。其主要并发症包括出血、尿源性脓毒血症[5]、肾功能恶化。El-Tabey等[6]对200例接受PCNL手术的孤立肾结石患者进行研究发现多次的肾脏穿刺和术后出血是导致肾功能恶化的独立危险因素。对孤立肾患者而言严重出血及肾功能恶化将严重威胁患者生命，虽然发生率较低，但限制了PCNL在孤立肾结石患者中的使用。输尿管软镜经人体自然腔道手术，能够避免PCNL穿刺过程中所致的肾实质损伤，且能提供清晰的操作视野，有效避免碎石过程中损伤肾集合系统[7]，因其具有创伤小，患者耐受性好，可重复率高和安全性高等优点，已被广泛应用于结石的治疗。这些优点尤其适合孤立肾结石患者。

表4 孤立肾患者分组比较

*Cr异常组为肌酐值>140.0 μmol/L

输尿管软镜应用于上尿路结石治疗的有效性已得到认可，但是对于治疗孤立肾上尿路结石是否与非孤立肾上尿路结石同样有效，值得我们探讨。通过对比输尿管软镜联合钬激光治疗孤立肾与非孤立肾上尿路结石患者，发现两组在清石率和手术时间上差异无统计学意义。两组患者均有较高的清石率。孤立肾上尿路结石组的2周清石率为63.60%，但术后1月的清石率为92.20%，3月清石率达98.70%。Skolarikos等[8]联合全球114个医疗中心对1210例孤立肾结石患者经输尿管软镜钬激光安全有效碎石进行了一年的研究，发现单期清石率小于1 cm组为90%，1～2 cm组为80%，大于2 cm组为30%。Jones等[9]对116例接受输尿管镜碎石术孤立肾结石患者研究发现，平均大小约为16.8 mm(5～60 mm)的结石经1.23个治疗周期后，平均清石率达87%。本研究中孤立肾上尿路结石组的平均直径为(1.94±1.2)cm，清石率与上述报道相似。这表明输尿管软镜对于孤立肾结石患者是一种有效的治疗方法。对于术后残留结石，若直径小于0.4 cm可视为无意义残留结石，待其自行排出，若直径大于0.4 cm可结合体外冲击波碎石进行治疗。

输尿管软镜治疗孤立肾上尿路结石是否与治疗非孤立肾上尿路结石是否同样安全？本研究发现，两组患者在发热率上比较差异无统计学意义，77例孤立肾上尿路结石患者术后出现发热5例(6.49%)，尿源性脓毒血症3例(3.89%)，严重出血1例(1.29%)。无其他严重并发症发生。5例发热患者经对症降温治疗好转后出院，3例尿源性脓毒血症经加强抗感染治疗后好转出院，1例严重出血患者经输血治疗后顺利出院。Skolarikos等[8]多中心研究发现输尿管软镜治疗501例孤立肾1.0～2.0 cm结石患者中，术后出现发热3.6%，出血1%，败血症1.2%，其他并发症2%。Jones等[9]对116名接受输尿管镜碎石术孤立肾结石患者研究发现，有10例(8.6%)患者有一过性血清肌酐升高，但没有发现严重的肾功能改变，也无其他严重并发症。这些研究均表明，对于孤立肾结石患者输尿管软镜是一种安全可行的治疗方式。少数发热或者心率快，有感染性休克前驱症状如发热、寒战，心率加快可及时给予强效抗生素如亚胺培南西司他丁等治疗可以好转。胡嘉盛等[10]对34例孤立肾结石患者进行输尿管软镜手术，术后发热5例，积极抗感染后体温下降，1例术后即刻出现高热寒战，心率加快，予亚胺培南西司他丁、激素及补液等对症处理后好转。

通过对比输尿管软镜联合钬激光治疗孤立肾与非孤立肾上尿路结石患者，研究发现对于孤立肾上尿路结石患者使用输尿管软镜联合钬激光治疗是同样安全有效的。而对于肾功能已经受损的孤立肾患者的治疗是否有效安全？考虑到手术的安全性，选取肌酐异常组患者为肌酐轻度升高者，通过对孤立肾上尿路结石患者肌酐值正常组与异常组的治疗术后指标统计得出以下结论：①两组在手术时间，碎石时间，并发症方面比较无统计学差异；②清石率方面肌酐异常组略高于正常组患者，但是差异无统计学意义；③肌酐异常组患者经解除梗阻后肌酐下降明显高于肌酐正常组患者但无统计学差异。因此输尿管软镜对于肌酐轻度异常孤立肾上尿路结石患者同样安全有效。

综上，输尿管软镜碎石术比ESWL单一疗法更为有效，清石率更高；比PCNL术损伤更小，并发症更少，住院时间更短。对于肾功能已轻度受损的孤立肾上尿路结石患者，输尿管软镜碎石同样安全有效，尽管受上尿路结石大小、部位等因素的影响，但是只要操作者技术熟练，操作规范，能够做到扬长避短，输尿管软镜钬激光碎石术可以作为孤立肾上尿路结石的较好选择。

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Acomparativestudyofupperurinarytractcalculiwithandwithoutsolitarykidneytreatedwithureteroscopyandlaserlithotripsy

PENGRen-de，HEQing，LIAOBang-hua，ZHOULiang，LIHong，WANGKun-jie

(DepartmentofUrology，ResearchInstituteofUrology，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

LIHong，WANGKun-jie

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety of ureteroscopy and laser lithotripsy (URSL) between patients with conventional urolithiasis and patients with stones in a solitary kidney.MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of patients with conventional urolithiasis and patients with stones in a solitary kidney from March 2012 to January 2017 in our hospital.There were 77 patients with solitary kidney and 149 patients with conventional urolithiasis involved in the study when the types of patients were matched at about 1∶2.All the patients were treated with URSL.The operation time，stone-free rate and complication were compared between the two groups.ResultsThe preoperative situations including age，gender，BMI，comorbidities，operation history，stone size，stone location and cretonne levels were not significantly different between the two groups (P> 0.05).The mean operation time，stone-free rates after 2 weeks，1 month and 3 months of operation and postoperative complication rates were also not statistically different between the two groups (P> 0.05).ConclusionURSL in the treatment of upper urinary tract calculi in patients with solitary kidney has similar effectiveness and safety to patients with conventional urolithiasis.

Ureteroscopy；Solitary kidney；Upper urinary tract calculi

李虹，男，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会泌尿外科学分会副主任委员、中国医师协会泌尿外科分会副主任委员、中华医学会泌尿外科学分会结石学组副组长、中华医学会泌尿外科学分会西南泌尿系结石病防治中心主任，中华医学会泌尿外科分会西南泌尿外科微创培训中主任，四川省医学会泌尿外科专委会主任委员、成都市医学会泌尿外科专委会主任委员、四川省医学会副会长、成都市医学会会长、四川省委省政府决策咨询委员会人口医卫组组长。

共同通讯作者简介王坤杰，教授，博士生导师。任CUA全国青年委员会秘书长、中国医师协会泌尿外科专业委员会全国青年委员会副主任委员、CUA尿控学组委员，CUA国际交流委员会委员、国际腔道泌尿外科协会委员、中华医学会西南泌尿系结石防治中心副主任、四川省泌尿外科专业委员会副主任委员。国际泌尿系结石诊治咨询委员会(ICUD-stone disease)成员。研究方向：泌尿系结石与泌尿系修复重建。

R693+.4

A

1672-6170(2017)06-0009-04

2017-09-10；

2017-10-08)