早期减重步态训练对前交叉韧带重建术后运动功能恢复的影响

Effect of early weight loss gait traning on the recovery of motor function after anterior cruciate ligament reconstruction

邵晨兰，覃 波△，赵卫卫，付 鹏SHAO Chen-lan，QIN Bo，ZHAOWei-Wei，FU Peng

(四川省德阳市人民医院康复医学科，四川 德阳 618000)

早期减重步态训练对前交叉韧带重建术后运动功能恢复的影响

Effect of early weight loss gait traning on the recovery of motor function after anterior cruciate ligament reconstruction

邵晨兰，覃 波△，赵卫卫，付 鹏SHAO Chen-lan，QIN Bo，ZHAOWei-Wei，FU Peng

(四川省德阳市人民医院康复医学科，四川 德阳 618000)

目的分析早期减重步态训练对膝前交叉韧带(ACL)重建术后运动功能恢复的影响，为ACL重建术后膝关节运动功能康复提供指导性建议。方法收集2015年1～6月因膝前交叉韧带急性损伤在我院住院并接受手术治疗患者60例，排除陈旧性损伤，手术方式均为采用自体同侧半腱肌、股薄肌腱单束重建前交叉韧带。采用数字表法随机分为常规组和治疗组各30例。常规组术后一天即开始阶段性康复训练。治疗组在常规治疗组基础上术后一周开始减重步态训练。术后3月及6月时通过膝关节IKDC2000主观评分、Lysholm评分、关节活动度评估患者运动功能的恢复。结果术后3、6月，治疗组的膝关节IKDC2000主观评分、Lysholm评分均值高于常规组，差异有统计学差异(P< 0.05)。关节活动度(ROM) 差异无统计学意义(P> 0.05)。结论前交叉韧带重建术后，早期减重下步态训练可以促进患者术后3、6月运动功能恢复。

减重步态训练；前交叉韧带；重建；运动功能

前交叉韧带(anterior cruciate ligament injury，ACL)损伤是一种较为常见的运动损伤。ACL主要作用是防止膝关节运动过程中胫骨前移、限制胫骨内旋、防止膝过伸以及限制内外翻，是维持膝关节稳定性的重要结构之一。前交叉韧带断裂后很难自愈，因此常常需要手术重建。但是手术重建前交叉韧带仅部分恢复膝关节稳定性，多数患者术后仍存在关节不稳，运动功能下降等问题。如何使ACL重建术患者运动功能更好恢复，一直是国内外运动医学和康复医学的研究热点。步态训练是ACL重建术后功能康复的重要内容之一。目前保守康复训练认为ACL重建术后患肢负重行走宜在术后4～6周进行，认为过早负重不利于移植物腱骨愈合，造成移植物松弛，影响远期膝关节稳定性[1]。激进康复训练认为前交叉韧带刚重建后的强度比较大，可以适应积极的功能锻炼，重建后第2月开始，移植物的总体强度明显降低，这时康复训练可以相对保守一些[2]。在既往研究基础上，本实验探索研究早期(术后1周开始)减重步态训练对ACL重建术后运动功能的影响，为患者膝关节运动功能恢复提供指导性建议。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2015年1～6月因外伤在德阳市人民医院行膝关节镜下自体同侧半腱肌、股薄肌腱重建ACL患者60例。纳入标准：①急性ACL断裂重建患者，单侧腿，术前MRI明确支持，不伴有后交叉韧带，无膝关节周围骨折；②患膝既往无手术史；③除患膝外，其余肢体功能均正常；④不伴有血管神经损伤；排除标准：①年龄>50岁，既往患膝有骨关节疾病史；②颅脑损伤，认知功能障碍，或有严重心肺功能不全，不能有效配合康复治疗患者。③排除陈旧性前交叉韧带断裂重建患者；④年龄<18周岁；或不同意参与此项研究。采用随机数字表法将患者分为常规组及治疗组各30例，两组性别、年龄、体重指数(BMI)、手术时间、住院天数比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书，并积极配合康复治疗。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者均由同一主刀医师在关节镜下取自体同侧半腱肌、股薄肌重建前交叉韧带，股骨与胫骨隧道长度、角度、内口位置由手术医生按照手术标准统一确定。股骨端采用Endobutton钢板固定，胫骨端采用界面界面挤压螺钉固定。

1.2.2康复治疗 术后两组患者均常规给予止痛药物口服，每日两次；中频电疗，40分钟，每日1次。常规组按照ACL重建术后阶段性康复训练进行，治疗组在常规组康复训练基础上术后1周开始减重步态训练。所有患者康复训练时疼痛指数(VAS)控制在6分以内。常规组具体康复训练方式如下：①水肿期(术后1～7天)：目标为消除肿胀。抬高患肢；推动髌骨；直腿抬高训练；踝泵训练；股四头肌等长收缩；每个均>10秒，30个/组，2组/次，3次/日；被动屈曲膝关节<90度。②最大保护期(术后2～3周)：抗阻踝泵训练；终末端伸膝肌力训练；被动屈膝0～100度，主动屈膝接近90度。③控制性行走阶段(术后4～6周)：上阶段训练基础上，患肢负重训练；股四头肌、腘绳肌抗阻训练；静蹲训练；功率自行车训练等；被动屈膝0～105度。④中期保护阶段(术后7～12周)：被动屈膝0～140度，主动屈膝0～120度；蹲起训练；平衡板训练；功率自行车抗阻训练；上下楼梯训练；本体感觉及步态训练等。治疗组减重支持训练仪器型号广州一康YK-7000 A2，具体康复训练方式如下：术后1周，80%减重下步态训练，步行速度0.3 米/秒；每次15分钟；每日2次；术后2周，60%减重下步态训练，步行速度0.5米/秒，每次15分钟，每日2次；术后3周，40%减重下步态训练，步行速度0.8米/秒，每次20分钟，每日2次；术后4周，20%减重下步态训练，步行速度1米/秒，每次20分钟，每日2次。

表1 常规组和治疗组基本资料比较

1.3康复评定术后3月、6月分别测量两组患者IKDC2000主观评分、Lysholm评分、关节活动度(ROM)。IKDC2000主观评分量表、Lysholm评分量表评估患者膝关节功能，两者评分越高，表示膝关节功能越好。关节活动度采用英国Biometrics公司生产的ElINK上下肢综合功能康复评估与训练系统评估膝关节主动屈曲最大度数。俯卧位下进行，脚踝伸出床边，骨盆及躯干固定。将N400大关节电量角器对准外踝和大转子处，嘱患者主动屈膝，计算机即可显示膝关节最大屈曲度数。

1.4统计学方法采用SPASS 17.0版统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。两组间IKDC2000主观评分、Lysholm评分、关节活动度的比较采用独立样本t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后3、6月，常规组与治疗组的膝关节IKDC2000主观评分、Lysholm评分差异有统计学意义(P< 0.05)；关节活动度(ROM)差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组患者术后膝关节运动功能比较 (分)

3 讨论

膝关节ACL是一种常见的运动损伤。前交叉韧带断裂后使膝关节稳定性丧失及载荷传导紊乱，导致患者行走时膝关节不稳、疼痛，增加远期骨关节炎发病概率。早期手术重建前交叉韧带稳定性是目前公认的治疗方法。目前前交叉韧带重建术后尚无最佳康复训练方案，康复训练流程一直处于不断完善中。减重下步态训练是用减重吊带将身体部分悬吊，使患者步行时下肢的负重减少，保证行走的安全性，有利于患者早期下床活动。前交叉韧带重建术后康复训练的安全性一直不容忽视。本实验强调早期(术后1周)减重下步态训练，与传统康复训练4～6周开始负重行走相比要激进许多。有研究证实激进康复训练会导致患者骨隧道增大[3]。目前骨隧道的大小与膝关节松弛度、运动功能的相关性还处于研究中。Hantes[4]没有发现ACL重建术后1年胫骨隧道扩大与膝关节松弛有相关性。Beynnon[5]研究发现激进与非激进康复训练患者2年后膝关节松弛程度、临床表现、满意度、膝关节功能、本体感觉、等速肌力方面表现相同。动物性试验[6，7]研究认为重建的韧带强度经历由强到弱再逐渐增强的过程，术后1月重建韧带强度和刚度最低[2]，早期可以进行积极康复训练。本实验在上述等研究基础上观察ACL重建术后早期减重下步态训练对患者术后3、6月运动功能的影响，既往在此方面的研究甚少。

本研究结果显示治疗组与常规组患者术后3月、6月的IKDC2000主观评分、Lysholm评分有统计学差异。说明早期减重支持下步态训练能够促进患者运动功能的恢复。分析原因为：①早期减重下步态训练可以促进双下肢步行对称性。国外有研究发现减重下步态训练可促进脑梗死小鼠肢体运动的对称性[8]。传统ACL重建术后步态训练多在术后4～6周进行，患者开始步行训练时由于疼痛感、心理恐惧等因素，行走时身体重心转移不充分，疼痛短缩步态明显，容易形成异常行走模式。早期减重下步态训练是在悬吊下主动训练，患者步行时双下肢负重减轻，使步行中身体重心的分布区域对称，可以促进早期正常行走模式形成。②早期减重步态训练提高患肢肌群协调性[9]。膝关节动态稳定性是负重行走的基础，受多种因素影响，包括关节形态、软软组限制，肌肉活动、神经肌肉反馈等[10]。患者由于长时间未下床负重行走，患肢屈伸肌群协调性失灵敏，患者对膝关节控制能力、平衡功能等下降。早期减重下步行可以在摆动相无痛范围内改善关节活动度，支撑相髋、膝、踝关节同时活动，关节诸拮抗肌群协同收缩，神经肌肉传导反馈不断强化，促进患者对膝关节的控制能力。因此患者膝关节运动功能评分增高。③早期减重步态训练促进患者本体感觉恢复[9]。正常ACL中存在大量机械感受器，膝关节运动时向中枢系统发送本体感觉信息，诱导肌群协调收缩，维持膝关节动态稳定性，膝关节ACL损伤后本体感觉下降[11]。Barrett[12]研究发现ACL重建术后患者主观满意度和功能评分与本体感觉相关性好，而与临床检查结果相关性差。说明本体感觉恢复是影响患者膝关节主观评分的重要原因之一。有研究认为ACL 重建术后早期进行神经肌肉控制训练比力量训练能更好促进膝关节本体感觉恢复[13]。闭链运动在促进膝关节本体感觉及功能评分方面优于链运动[14，15]。早期减重下步行是开链运动与闭链运动的组合，术后早期部分负重可以增强神经肌肉的反馈作用，促进膝关节本体感觉功能恢复，因此患者膝关节运动功能评分增高。本试验未发现常规组与治疗组膝关节活动度差异有统计学意义。考虑原因为患者术后康复治疗介入较早，有效的预防了膝关节粘连的发生，常规训练即可明显改善膝关节活动度。

综上所述，早期减重负重训练可以提高ACL重建术患者3、6月运动功能评分，说明早期减重步态可以促进患者术后近期运动功能恢复。本试验不足处在于早期减重支持下步态训练较传统康复训练激进，可能会导致骨隧道扩大。本试验未采用客观指标评估两种训练方式膝关节松弛度，是否影响远期膝关节的运动功能还有待进一步研究。本实验样本数量较少，康复训练完成度存在个体差异，实验结果可能存在一定误差。

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△通讯作者

R493

B

1672-6170(2017)06-0249-03

2017-01-23；

2017-09-03)