分层护理干预在肝硬化患者中的应用

朱明芹

(江苏省如皋市博爱医院消化内科， 江苏 如皋 226500)

分层护理干预在肝硬化患者中的应用

朱明芹

(江苏省如皋市博爱医院消化内科， 江苏 如皋 226500)

目的探讨基于营养风险评估策略下的分层护理干预对肝硬化患者血清营养学指标及预后的影响。方法选择2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各49例，对照组采用常规护理干预，观察组实施基于营养风险评估策略下的分层护理干预，比较两组营养风险发生情况、血清营养学指标、肝功能、并发症。结果观察组有营养风险比例明显低于对照组(P< 0.05)；血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白等含量均明显高于对照组(P< 0.05)；谷氨酸-丙酮酸转氨酶、总胆红素均低于对照组，凝血酶原活动度高于对照组(P< 0.05)；肝昏迷等并发症也明显低于对照组(P< 0.05)。结论基于营养风险评估策略下的分层护理干预有助于改善肝硬化患者血清营养学指标，延缓肝功能进一步恶化，减少并发症发生。

肝硬化；营养风险评估；分层护理干预；营养学指标；肝功能

肝硬化是由一种或多种病因导致的组织学特点为肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成和再生结节的慢性进行性肝病[1]。肝硬化患者营养摄入和利用能力均明显降低，营养不良状态会加速肝衰竭的过程，不利于阻止病程进展[2]。基于营养风险评估策略下分层护理干预是通过评估患者的实际营养状况，进行分类分层有针对性地进行护理干预的一种方法[3]。本研究探讨基于营养风险评估策略下的分层护理干预对肝硬化患者血清营养学指标及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]肝硬化诊断标准；年龄34～81岁；胃肠功能良好；具有正常沟通交流能力；护理依从性良好且能够坚持随访。排除：严重肝性脑病；不能坚持治疗；随访脱落失访者。其中男70例，女28例；年龄34～81岁[(62.15±5.26)岁]；病程5个月至6年[(4.32±0.52)年]；Child Pugh分级：A级25例，B级54例，C级19例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各49例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法对照组采用肝硬化常规护理干预，包括遵医嘱给予口服和静脉药物、心理护理、饮食干预、运动干预等。观察组在常规护理的基础上，采取基于营养风险评估策略下的分层护理干预，具体措施如下：

1.2.1风险量化评估 所有患者入院时，采用欧洲肠外肠内营养协会营养风险筛查量表(NRS2002)[5]评估自身存在的营养风险。包括营养状况、原发病对营养状况的影响、过去3个月体重变化、膳食摄入、年龄等，无营养风险：NRS2002评分=0分；可能存在营养风险：0分≤NRS2002评分<3分；有营养风险：NRS2002评分≥3分。

表1 两组肝硬化患者一般资料比较

1.2.2护士分层配备 根据护士学历、职称、工作年限等相关指标将护士分为一级、二级、三级。对不同营养状况患者配备不同级别患者：NRS2002评分≥3分患者：护患比2∶1，护士为一级护士、三级护士；0分

1.2.3营养宣教 患者可能对营养干预措施存在诸多疑问，护士应详细解答。制定饮食计划后，护理工作者应对患者进行有效的监督，鼓励患者坚持，改变不良的膳食习惯。对于肝硬化晚期摄食困难的患者，经口进食往往不能满足患者的营养需求，可给予肠内和肠外的营养支持。对于消化不良的患者，可配合使用促胃肠动力药物。

1.2.4营养干预 对患者进行全身系统的体格检查和内分泌代谢实验室检查，参考每日基础能量标准20～25 kcal/(kg·d)，确定患者每日需要摄入的能量。调查分析患者日常饮食习惯，合理安排三大营养元素(碳水化合物、蛋白质、脂肪)摄入比例。适量补充维生素和矿物质，为患者安排详细的进餐食谱。营养补充剂能量：402 kcal/100 g；包括蛋白质(14.7 g)、脂肪(6.8 g)、碳水化合物(74.1 g)，根据患者实际情况为患者提供121～362 kcal/d能量，鼓励患者进食。

1.3观察指标①血清营养学指标：入院时，出院前，采集患者空腹静脉血4 ml取血清，检测血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)含量。②肝功能指标：入院时，出院前，同上取血清，检测谷氨酸-丙酮酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原活动度(PTA)等肝功能指标。③并发症：统计分析两组发生肝昏迷、继发性感染、肝细胞脑病、消化道出血等并发症。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组干预前后营养风险比较入院时两组营养风险比较差异无统计学意义(P> 0.05)；出院时，两组有营养风险均明显低于同组入院时(χ2=22.072，8.277，P< 0.01，P< 0.05)，且观察组有营养风险比例明显低于对照组(χ2=4.009，P< 0.05)。见表2。

表2 两组肝硬化患者干预前后营养风险比较 [n(%)]

2.2两组血清营养学指标入院时两组患者PA等营养学指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)；出院时，两组PA等营养指标均明显高于入院时(P< 0.05)，且观察组血清PA、ALB、Hb等含量均明显高于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组肝硬化患者干预前后血清营养学指标比较

△与入院时比较，P< 0.05；＊与对照组比较，P< 0.05

2.3两组肝功能指标比较入院时，两组患者ALT等肝功能指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)；出院时，两组患者ALT、TBil均明显低于入院时，PTA明显高于入院时(P< 0.05)，且观察组ALT、TBil明显低于对照组，PTA明显高于对照组(P< 0.05，P< 0.01)，见表4。

表4 两组患者干预前后肝功能指标比较

△与入院时比较，P< 0.05；＊与对照组比较，P< 0.05

2.4两组并发症比较观察组并发症发生率明显低于对照组(χ2=5.765，P< 0.05)，见表5。

表5 两组肝硬化患者并发症比较 [n(%)]

3 讨论

中晚期肝硬化以门静脉高压和肝功能减退为主要临床表现，其中肝功能减退直接决定患者预后[6]。随着肝功能不断衰退，肝脏的解毒、消化和代谢能力均减弱，最终导致上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症的发生，从而直接导致死亡[7，8]。

基于营养风险评估策略的分层干预在各类恶性肿瘤晚期化疗患者、恶性代谢性疾病患者、严重感染性疾病患者中都取得了良好的应用效果[9]。入院时，通过对患者年龄、既往病史、体重、饮食等资料的分析，将患者分为无营养风险、可能存在营养风险、存在营养风险三个等级，不同级别的护士负责相应级别患者的护理。为每位患者制定个体化的营养摄入清单，督促患者执行，特殊患者通过补充肠内或肠外营养，适当使用促胃肠动力药物[10]。营养风险评估能够让医护工作者更为详细地掌握患者营养不良程度，分层护理使得患者得到个性化的合理的护理服务[11]。本研究中，观察组ALT、TBil、PTA均明显高于对照组，刁建辉等[12]、Delarue等[13]也有类似的文献报道，提示基于营养风险评估策略下的分层护理干预可显著改善肝硬化患者血清营养学指标。

肝功能是影响人体营养物质吸收的重要因素，同时，营养不良又会加速肝硬化患者肝功能的衰退和其他脏器功能的异常，导致患者预后极差。基于营养风险评估策略下的分层护理干预依据患者肝功能受损的程度，给予不同营养元素的配比，最大程度满足营养需求的同时，减轻肝脏的吸收代谢负担[14]。叶小芳等[15]通过对120例肝硬化患者随机对照研究报道，营养干预能够改善肝硬化患者乏力、食欲减退等症状，改善肝功能，本文研究结果也支持这一观点。

本文研究结果表明，基于营养风险评估策略下的分层护理干预有助于改善肝硬化患者血清营养学指标，延缓肝功能进一步恶化，减少并发症的发生。本文研究的局限性在于样本对象较少，且缺乏对血清营养学指标的动态观察，这均有待于今后扩大样本、展开多中心前瞻性研究去证实。

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The application of stratified nursing intervention in patients with hepatic cirrhosis

ZHU Ming-qin

R473

B

1672-6170(2017)06-0261-03

2017-05-08；

2017-09-03)