病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用

沈玉萍，汤菊萍

(杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009)

·护理管理·

病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用

沈玉萍，汤菊萍

(杭州市第三人民医院，浙江 杭州 310009)

目的：探讨病历书写督导员干预对低年资护士电子病历书写质量的影响。方法按照随机数字表法选取我院2014年8-12月未实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历460份和2015年1-5月实施病历督导员进行督导的低年资护士电子病历460份。按照浙江省《病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范和护理常规作为主要评价标准，对护理电子病历进行缺陷记录，比较实施前后电子病历质量的差异。结果实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历书写缺陷率(12.6%)明显低于实施前的缺陷率(36.7%)(P<0.05)。结论病历书写督导员对低年资护士电子病历书写质量的提升有积极的促进作用，有效减少了低年资护士病历书写缺陷，提升了电子病历质量，在保证护理安全的同时提高了护理管理质量。

病历书写督导员；低年资护士；电子病历质量

护理电子病历是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，它也是病历的重要构成部分。护理病历不但要客观、准确地反映患者的病情与护理活动，同时还应达到时限性、连续性、规范性等质量要求[1]。低年资护士是指在临床工作5年以下的护士，其在护理电子病历的记录过程中存在诸多问题，如记录漏项、缺项、专科症状及体征记录不完善、护理措施针对性欠缺、突发事件的记录欠缺、效果评价实效性差等[2-3]。为提高低年资护士电子病历书写的规范性、准确性、客观性和完整性，我院于2015年1月开始开展针对低年资护士由病历书写督导员干预的电子病历的质量控制，成效显著。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

低年资护士152名。性别：女性150名，男性2名；学历：大专70名，本科82名；职称：护士48名，护师104名。按照随机数字表法选取我院2014年8-12月未实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历460份，2015年1-5月实施病历督导员进行督导的低年资护士电子病历460份。其中，实施前手术病历和非手术病历分别为100份和360份，实施后手术病历和非手术病历分别为80份和380份。

1.2 研究方法

1.2.1 成立病历书写督导员小组 于2015年1月成立病历书写督导小组，小组成员由各科护士长从各自病区推荐具有15年以上工作经验的主管护师组成，针对督导前电子病历存在的问题，由病历书写督导员对我院各病区低年资护士进行培训，对其书写的电子病历的及时性、完整性和病历质量每周检查一次，发现问题及时与当事人及护士长进行反馈沟通，实时整改，并将护理记录书写缺陷记录表反馈给相关科室，由各科护士长组织讨论，提出整改方法。

1.2.2 电子病历质量检查、评价方法 由护理部病历书写质控小组人员对所纳入本研究的病历进行检查，按照浙江省《病历书写规范》[4]的有关规定，以诊疗护理规范和护理常规作为主要评价标准，检查病历的护理文件包括体温单、医嘱执行单、入院评估单、压疮评估单、坠床跌倒高危评估单、ADL评估单、健康教育评估单、护理记录单等。对护理措施记录的完整性，护理效果动态的评价性，书写的及时性、规范性、书写中专科知识的掌握程度、风险评估的有效性、护理记录的缺陷，对所存在的问题逐条记录在护理记录检查评分表上。每发现1处缺陷记为1次，采用百分比统计法，比较实施病历书写督导员制度前后的缺陷率。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后护理电子病历缺陷率比较

实施病历书写督导员干预后低年资护士书写的电子病历其体温单、医嘱执行单、入院评估单、压疮评估单、坠床跌倒评估单、ADL评估单、健康教育评估单、护理记录单各项缺陷率均较实施前降低；其中体温单、入院评估单、ADL评估单、护理记录单降低明显，与实施前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实施前后护理电子病历缺陷率比较[N(%)]

2.2 实施前后护理电子病历总缺陷率比较

实施病历书写督导员干预后低年资护士书写的电子病历总缺陷率比实施前显著降实施前为36.7%(169/460)，实施后为12.6%(58/460)，两者比较差异有统计学意义(χ2=70.501，P=0.000)。

3 讨论

3.1 病历书写督导员提高了低年资护士电子病历书写质量

本组研究表明，实施病历书写督导员干预后低年资护士书写的电子病历的总体缺陷率明显低于实施前，说明病历书写督导员在提升低年资护士书写电子病历质量具有积极的促进作用。病历书写督导员均是由各病区年资、学历、经验较高的护士担任，其准确掌握病历书写规范，工作责任心强，定期有针对性地、有计划性地组织低年资护士进行电子病历书写的规范化培训，对护理记录上出现的问题反复提醒，不仅使其掌握更多的电子病历书写知识，也加强了低年资护士对护理记录的的重视，从而有效减少了低年资护士电子病历书写缺陷，提高了电子病历书写质量。因此，实施病历书写督导员工作对改善低年资护士电子病历书写具有重要意义。

3.2 实施病历书写督导员工作的重点

3.2.1 提高病历书写督导员工作能力 病历书写督导员有统一的病历书写规范模板，但在实施过程中，临床经验、工作能力等因素，都将导致病历书写督导效果各有高低。护理部可利用护理查房、业务培训、晨间小讲课、专科护士学习、电脑技术操作讲解等形式，巩固和提高其专科知识的掌握。不断拓展知识面，更新知识结构，不断提高病历书写督导员的综合能力和水平。

3.2.2 增强低年资护士法律意识 病历书写督导员反馈低年资护士在电子病历书写时，往往会忽视护士合法权益的法律证据。在今后的工作中，应增强其法律意识，从法律角度理解护理电子病历记录的重要性，充分认识护理电子病历在解决纠纷中的重要作用。

总之，护理电子病历是护理工作者对患者的病情观察以及护理措施的原始记录，电子病历的使用可提高护理效率、护理质量等。此外，护理电子病历不仅是护士劳动价值的体现，也是保护护士合法权益的重要证据。因此，客观、准确的护理电子病历对临床护理工作具有重要意义。本组研究以病历书写督导员干预，提高低年资护士电子病历质量，仅是提升护理电子病历质量的途径之一。如何以全面质量管理的理念，从整体上提升护理电子病历质量还有待进一步探索。

[1] 张静梅.科室质量管理小组在护理文件全程监控中的作用[J].护理管理杂志，2009，9(9)：27.

[2]李新忠，王玉玲，侯铭．低年资护士沟通能力调查分析[J].中国护理管理，2011，11(15)：68-70．

[3]陈云秀．案例分析法在低年资护士评判性思维能力培训中的实施[J]．齐齐哈尔医学院学报，2011，32(22)：3750-3751．

[4]陈鹏．病历书写规范[M]．杭州：浙江大学出版社，2003：53-61．

Effectevaluationofelectronicmedicalrecordqualityofjuniornurseswith

SHENYuping，TANGJuping

(The Third People's Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310009，China)

ObjectionTo study the effect of improvement of electronic medical record quality of junior nurses with the supervision by medical record writing supervisor.Method460 electronic medical records written by junior nurses from August to December in 2014 without the supervision by medical record writing supervisor, were selected as control group. Another 460 records written by junior nurses from January to May in 2015 with the supervision by medical record writing supervisor were selected as observation group. The defects of these records were record and the quality differences were compared between the two groups.ResultThe defect rate (12.6%) of electronic medical record in observation group was obviously less than that (36.7%) of the control group.ConclusionMedical record writing supervisor has a positive role in promoting junior nurses’ electronic medical record quality, reducing writing defects, improving the quality of electronic medical records. It can guarantee nursing safety and improve the quality of nursing management.

medical record writing supervisor; junior nurse; quality of electronic medical records

沈玉萍(1972-)，女，浙江杭州人，本科，副主任护师。研究方向：护理管理及临床护理

R192.2

B

1672-0024(2017)04-0030-03

supervisionbymedicalrecordwritingsupervisor