30例急性淋巴细胞白血病患儿化疗及休疗期间的膳食调查

赵文利，闫 洁，杨秀花，潘长鹭

(北京儿童医院营养科，北京 100045)

30例急性淋巴细胞白血病患儿化疗及休疗期间的膳食调查

赵文利，闫 洁，杨秀花，潘长鹭

(北京儿童医院营养科，北京 100045)

目的：通过膳食调查了解饮食对急性淋巴细胞白血病(ALL)患儿营养状况的影响，为患儿是否需要营养干预提供依据。方法：选取有陪住家长的30例ALL住院患儿，调查并计算住院和休疗期间各3d的膳食摄入量；监测入院初、返院后的体质量和生化指标及消化系统不良反应。结果：2～5岁患儿院内膳食的总能量和蛋白质摄入量均低于休疗期(P<0.05)；患儿入院初的前白蛋白和血红蛋白低于返院后(P<0.05)，白蛋白变化不大(P=0.194)；入院初1例超重、1例营养不良，28例正常；返院时1例超重、3例营养不良，26例正常；27例(90%)患儿分别出现恶心、呕吐、口腔溃疡等各种不同程度的不良反应。结论：化疗危害ALL患儿的营养状况，应由营养师与临床医生配合积极予以营养干预。

儿童；化疗；营养不良；膳食调查

儿童白血病的疗效已取得极大提高，急性淋巴细胞白血病(ALL)的5年无事件生存率已达80%[1]。治疗目的除了治愈疾病本身外，还应注重维持患儿的营养状况和生活质量，保障其正常发育。膳食调查是了解患儿膳食结构和营养状况的重要手段，为患儿是否需要营养干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年8月—2016年3月在北京儿童医院血液肿瘤中心治疗的ALL患儿为研究对象。纳入标准：(1)初诊初治，正常进食；(2)初诊时无严重感染，无肠外营养需求或进食少于平时一半以上；(3)有家长陪住。排除标准与纳入标准相反(符合任意一条即排除)。我院ALL患儿均按照中国儿童白血病协作组CCLG—ALL08方案进行分级并化疗，调查阶段为诱导缓解(VDLD)治疗期及休疗期。休疗后，经评估无明显脏器功能损害、血象达标后再开始下一阶段疗程。

1.2 方法

1.2.1膳食调查 调查并计算患儿住院期间和休疗期间的膳食摄入量，住院期间的能量摄入标准参考根据WHO推荐的Schofield基础代谢率公式计算的结果，休疗期间的能量摄入与2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》(dietary reference intakes，DRI)[2]比较。用标准量的食物模具培训家长如何估算食物重量，讲解准确记录摄入量的重要性，取得他们的配合。院内由营养师跟踪记录患儿的一日三餐并给家长做示范，由家长记录餐间、睡前零食，第2天交给营养师，计算24h饮食摄入量，取3d的平均值；每例发给3张膳食调查表，休疗期间由家长按照营养师的填表方式记录3d家庭饮食摄入情况(包括2个工作日及1个节假日)，返院时由营养师收集整理，用本院研发的营养软件进行膳食营养分析。

1.2.2营养筛查 于入院后第1天及休疗后返院时测量身高(或身长)、体重，计算体质指数(BMI)、年龄别体重(WFA)，采用2010年中国儿科肠内肠外营养支持指南中位数百分比标准评价营养状况。

1.2.3观察指标 记录首次入院和返院时的生化指标；住院期间消化系统的不良反应。

1.3 统计分析

2 结果与分析

2.1 基本情况

共完成30例患儿调查，每例均接受过3个以上周期化疗。年龄在1.1～7.4岁，中位年龄3.8岁。男女比例1.3∶ 1。标危17人、中危9人、高危4人。入院初1例超重、1例营养不良、28例正常；返院时1例超重、3例营养不良、26例正常，无统计学差异(P﹥0.05)。

2.2 观察指标

(1)膳食调查：2～5岁患儿住院期间的总能量和蛋白质摄入量均低于休疗期(P<0.05)，其他年龄患儿的院内摄入量也低于院外，但无统计学差异(表1)。

(2)生化指标：前白蛋白(PA)与血红蛋白(HB)在入院时低于返院初(P<0.05)，血清白蛋白(ALB)变化不明显(P=0.194，表2)。

2.3 消化系统不良反应

肝功能损害18例、恶心23例、呕吐7例、腹痛腹胀4例、腹泻3例、口腔粘膜炎8例。

表1 患儿住院与休疗期间总能量摄入情况比较

表2 患儿住院与休疗期间蛋白质摄入情况比较

表3 患儿在入院初与返院时生化指标的变化

注：正常值：ALB：35～55；PA：150～400；HB：110～160

3 讨论

目前国内尚无疾病状态下儿童能量需求标准，应用代谢车可准确测出患儿的能量需求，但本研究中多数患儿年龄过小不能配合，故采用WHO推荐的Schofield基础代谢率公式，计算出患儿所需能量后再与其摄入量比较；而2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》的蛋白质推荐量较2000版有所下降，更符合患儿生理需要量，与其比较患儿蛋白质摄入量，结果显示，2～5岁患儿院内总能量与蛋白质摄入量均低于休疗期(P<0.05)。其原因为：(1)化疗药物引起的胃肠道不良反应增加了摄食难度，27例(90%)患儿出现恶心、呕吐、口腔溃疡等各种不同程度的不良反应；(2)医院伙食种类少重复率高，影响了患儿食欲；(3)休疗期间，患儿的活动量与食物的多样性都高于院内，化疗不良反应减轻或消失，因此营养摄入也相应高于院内，多数患儿的总能量可达到DRI的80%以上，蛋白质可达到DRI的85%以上。学龄患儿的不良反应高于幼儿，食物摄入量仅达到DRI的65%左右；1岁患儿以配方奶为主，可能因药物剂量小反应轻而未受明显影响。

蛋白质是供给机体生长、更新、修复组织的材料，蛋白质摄入不足或丢失可引起各器官、组织功能下降，免疫力降低，感染风险增加。患儿院内的蛋白质摄入量低于DRI，加上能量摄入不足，使个别患儿发生蛋白质能量营养不良(Protein-Energy Malnutrition，PEM)。PEM影响机体的所有系统，受损最重的是造血系统[3]，贫血是最常见表现。由于缺乏蛋白质、叶酸和铁的摄入，以及化疗后骨髓抑制等因素而发生贫血。本研究中，HB平均水平为100g/L，且贫血的发生率为70%。另外，PEM也可影响对化疗药物的敏感性。甲氨蝶呤已被证明在营养不良的病人中清除率下降[3]。化疗之后肿瘤患者通常需要比平常更多的蛋白质，以修复组织和抵御感染。建议成人肿瘤患者提高蛋白质的供能比例，按1.5～2.0 g/(kg·d)计算蛋白质需要量[4]，目前还没有肿瘤患儿能量摄入的统一标准，须正确评估患儿的营养状况和实际需求，计算能量摄入与消耗，提供足够的能量和蛋白质。

VDLD治疗结束后较入院初增加了2例营养不良患儿，分别因口腔粘膜炎和腹泻减少了摄食，体重由原本就是正常的下限跌至营养不良。Antillon等[5]研究显示，如果营养不良的患儿能在确诊后的前六个月改善他们的营养状况，其生存几率可能显著提高，接近于无营养不良的患儿。家长非常关注患儿的饮食，担心某些食物对治疗不利而轻信一些不恰当的饮食禁忌，影响患儿食欲，导致营养不足与失衡。需要营养师提供来源可靠的营养信息，纠正他们在网上、口口相传等途径得到的食物误区，采取口服肠内营养制剂、管饲喂养及肠外营养等多种方式预防和改善血液肿瘤患儿的营养状况。

入院初多数患儿的PA、HB低于正常标准，VDLD治疗后，30例患儿第33天骨髓完全缓解，感染、贫血等疾病状态好转，加上休疗期间多种食物的补充使生化指标趋向正常。

本研究样本量小，有一定局限性，家长在家的记录可能高估或低估进食的数量。但希望抛砖引玉，引起医师和营养师的关注，在提高患儿治愈率的同时，也应提高他们的生活质量。◇

[1]Zwaan CM，Kolb EA，Reinhardt D，et al.Collaborative efforts driving progress in pediatric acute myeloid leukemia[J].J Clin Oncol，2015，33(27)：2949-2962.

[2]中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)[M].北京：科学出版社，2014：652.

[3]Özkale Ml，Sipahi T.Hematologic and bone marrow changes in children with protein-energy malnutrition[J].Pediatr Hematol Oncol，2014，31(4)：349-358.

[4]石汉平.肿瘤营养疗法[J].中国肿瘤临床，2014，41(18)：1141-1144.

[5]Antillon F，Rossi E，Molina AL，et al.Nutritional status of children during treatment for acute lymphoblastic leukemia in Guatemala[J].Pediatr Blood Cancer，2013，60(6)：911-915.

(责任编辑 李婷婷)

Dietary Survey of 30 Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia During Chemotherapy and Rest

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu
(Department of Nutrition，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

children；chemotherapy；malnutrition；dietary survey

赵文利(1969— )，女，学士，主管技师，研究方向：临床营养。

闫 洁(1966— )，女，学士，主任医师，研究方向：临床营养。