126例维持性血液透析患者膳食调查

乔德丽，山 岚，冯 景，凌 莹

(上海同济大学附属杨浦医院营养科，上海 200090)

126例维持性血液透析患者膳食调查

乔德丽，山 岚，冯 景，凌 莹

(上海同济大学附属杨浦医院营养科，上海 200090)

目的：通过膳食调查了解维持性血液透析患者饮食结构和膳食摄入量，评估各膳食营养素摄入量对血液透析患者营养需求的满足程度，为合理营养干预提供依据。方法：本课题以我国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005)及欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)的膳食指南为推荐量，采用24h膳食回顾法调查血透患者连续3d膳食摄入情况，分析食物来源和饮食结构，评价每日食物及每日营养素摄入量，比较各营养素摄入量与推荐量的差异性。结果：根据食物分类，血透患者日均摄入量排在前三位分别是蔬菜类(247.5g，占34%)、谷类(209g，占28.7%)和水果类(71.5g，占9.8%)，排在末三位分别是鱼类、豆类、蛋类(13.7g，占1.9%；22.2g，占3.0%；27.6g，占3.9%)；动物性食物是蛋白质摄入的主要食物来源(占62%)，植物性食物是钙、铁摄入的主要食物来源(占53%和69%)；与推荐量相比，血透患者除了维生素E和钠的摄入量大于推荐量外，日均总热卡和三大产热营养素(蛋白质、脂肪、碳水化合物)摄入量低于推荐量；部分维生素(维生素C、维生素B1、B2、B6)和部分矿物质(锌、硒、铁等)摄入量低于推荐量(P<0.05)。结论：血透患者普遍存在膳食摄入不足的问题，大部分膳食营养素摄入量不能满足血透患者营养需求，建议加强饮食指导和营养支持。

膳食调查；维持性血液透析；饮食评价

营养不良是维持性血液透析患者常见的并发症，也是其死亡的独立危险因素。研究认为，饮食摄入不足是营养不良发生的影响因素之一[1]。目前，针对血透患者的膳食调查特别是矿物质摄入量调查，我国开展较少。本课题以我国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005)[2]及欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)[3]的膳食指南为推荐量，采用连续3d 24h膳食回顾性法调查126例维持性血液透析患者膳食摄入情况，评价每日食物及各营养素摄入量，分析各营养素摄入量与推荐量的差异性，为临床开展营养支持提供理论依据.

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年1月—2015年10月本院透析治疗中心的血液透析患者。入选标准满足以下条件：(1)临床诊断为终末期肾功能衰竭、尿毒症；透析前血肌酐>707mmol/L或内生肌酐清除率(Ccr)<10ml/min患者；(2)维持性血液透析治疗在3个月以上、充分透析(Kt/V单室尿素清除指数>1.2)；(3)意识清楚，语言交流无障碍；(4)资料完整的慢性维持性血液透析患者；若近2w出现发热、腹痛、腹泻等临床炎症反应或伴有肝硬化、消化道溃疡、恶性肿瘤等疾病或合并自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂治疗等不纳入调查对象。调查之前，征得患者及家属知情同意，且自愿参与调查。

1.2 方法

1.2.1膳食调查 采用统一的膳食问卷调查表，由专业营养师采取面对面的方式对血液透析患者进行连续3d的24h膳食回顾调查。调查内容包括每日餐数、各餐食物种类及数量。调查后将相关数据输入营养软件(上海臻顶电脑科技有限公司营养之星软件)计算各种营养素摄入量，取3d平均值作为血透患者每日营养素摄入量(DNI)进行膳食质量评价，同时评价膳食结构、产热营养素能量比、日均餐次供能比以及部分营养素的食物来源等。

1.2.2透析处方 对符合纳入标准的血透患者采取统一的透析处方维持治疗，即维持每周2～3次，每次4h的透析频率，采用德国费森尤斯4008B血液透析机(空心纤维透析面积1.5m2)和碳酸盐透析液，透析时血流维持在230～300mL/min，透析液流量维持在500～600mL/min。

1.2.3质量控制 参与营养调查的营养师都经过统一严格的培训。在膳食调查前营养师会指导患者如何进行膳食回顾，帮助患者利用家用量具、食物模型(上海共荣营养磨具100g食物模型)或标准份额的食物样品对患者每天摄入的每一种食物(包括零食和点心等)进行食物份量估算。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般情况

本次调查共有130例血透患者符合纳入标准，最终锁定126例血透患者完成本次调查(1例转为腹膜透析，2例退出，1例资料不全)，其中女性61例、男性65例。平均年龄为62.05±16.04岁，平均透析时间3.38±2.64年。原有基础疾病包括慢性肾小球肾炎39例(31%)、糖尿病肾病30例(23.8%)、间质性肾炎19例(15.1%)、高血压性肾小球硬化症17例(13.5%)、多囊肾13例(10.3%)、其他病因8例(6.3%)。

2.2 膳食调查结果

2.2.1日均食物构成比 将调查期间获取的各类食物先进行归类(谷类、大豆类、蔬菜类、水果类、禽肉类、乳类、蛋类、水产品、烹饪油)，再计算每类食物的摄入量。血透患者日均摄入量前三位分别是蔬菜类(247.5g，3占4%)、谷类(209g，占28.7%)和水果类(71.5g，占9.8%)，鱼类、豆类、蛋类(13.7g，占1.9%；22.2g，占3.0%；27.6g，占3.9%)则排在日均摄入量的末三位(表1)。

表1 126维持性血透患者日均食物摄入种类及比重

2.2.2日均餐次能量比及产能营养素供能比 血透患者日均蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量分别为45.3±8.9、43.4±12.5、187.1±43.7g，其产热比分别为13.7%、28.6%、56.7%(表2)。

表2 男、女血透患者三大产能营养素摄入量及供给比

2.2.3部分营养素的食物来源 结果显示，膳食蛋白质摄入主要以肉类食物来源为主，占每日总摄入量的62%；膳食钙、膳食铁摄入主要以蔬菜类食物来源为主，占总摄入量的53.5%和68.6%。膳食磷摄入以粮食类食物摄入为主(53.5%)(表3)。

表3 部分营养素的食物来源

2.2.4膳食营养素摄入量分析 结果显示，膳食总热卡、蛋白质、脂肪、碳水化合物均低于推荐量(P<0.05)；矿物质中膳食钙、钾、锌摄入量和维生素中维生素B1、B2、B6低于推荐量(P<0.05)；维生素C、维生素B12的日均摄入量与推荐量没有显著差异(P>0.05)，维生素E和钠的摄入量高于推荐量(P<0.05)(表4)。

2.2.5男、女血液透析患者膳食营养素摄入量比较 结果显示，女性组血透患者的日均总能量、蛋白质、脂肪摄入量要大于男性患者，其中蛋白质摄入量存在差异性(P<0.01)。此外，女性组血透患者的膳食钙、铁、钠、钾、锌、镁的摄入量大于男性组(P<0.05)，视黄醇当量、维生素B1、维生素E和维生素C摄入量与男性组患者相比无显著性差异(P>0.05)(表5)。

2.2.6男、女血液透析患者部分营养素摄入量与指南推荐量比较 与指南推荐量比较，65例男性血透患者中有41例(63%)热卡摄入不足、38例(58.5%)蛋白质摄入不足、52例(80%)铁摄入不足、41例(74.5%)钙摄入不足，而在61例女性血透患者中则分别为33例(54%)、31例(51%)、46例(75%)和36例(59%)。其中男性组蛋白质摄入不足率要高于女性组患者(P<0.05)(表6)。

表4 126例维持性血透患者每日营养素摄入量与营养素推荐量比较

表5 男、女维持性血透患者各营养摄入量比较

注：**表示P<0.01，存在显著性差异；*表示P<0.05

表6 男、女血液透析患者部分营养素摄入量与指南推荐量比较[n(%)]

3 讨论

本次膳食调查结果显示，血透患者平均膳食摄入总热卡为1 346.48±243.42kcal/d[24kcal/(kg·d)]、蛋白质为45.29±8.99g/d[0.8g/(kg·d)]；与指南推荐量相比，在126例血透患者中有74例(58.7%)存在热卡摄入不足、69例(54.8%)存在蛋白质摄入不足，这一结果与国内的韩晓丽等[4]]对150名血透患者、王会等[5]对98例血透患者膳食调查结果相似，说明在我国血透患者中存在较为普遍的膳食摄入不足的问题。美国一项针对1 000名血透患者的膳食调查发现，有60%的血透患者每天膳食摄入热卡只为28kcal/kg，蛋白质为1.0g/(kg·d)[6]。Atefeh等[7]对本国291血透患者膳食调查发现，血透患者平均膳食摄入的总热卡为24±0.8kcal/(kg·d)、蛋白质为0.9±0.3g/kg。以上研究均说明大部分血透患者存在着膳食摄入不足的问题，提示血透患者是营养不良发生的易患人群。

本研究针对男、女血透患者膳食摄入量进行分析，结果发现，女性组的蛋白质摄入量大于男性组(t=4.04，P<0.01)，这一结果与Atefeh等[7]对291名血透患者、董文霞等[8]对200例血透患者膳食调查结果一致，这可能与传统的家庭生活方式有关。在膳食总热卡、碳水化合物、脂肪摄入量中未显示有男、女组间显著性差异(P>0.05)。进一步分析蛋白质的食物来源，结果显示，来源于肉类等动物性食物的蛋白质占蛋白质总摄入量的64%，来源于豆类植物性食物的蛋白质占蛋白质总摄入量的4%，这一现象可能与我们饮食指导有关。长期以来，我们建议肾病患者不宜食用豆类及其制品的植物蛋白，而尽可能食用动物性食物，以保证“有限”的蛋白质有良好的吸收率和利用率。但也有研究发现，植物蛋白和植物雌激素对肾功能是有益处的，尤其是大豆蛋白具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用[9]。植物蛋白对血透患者临床效果如何，目前尚无统一定论，还需要进一步的深入研究。另外，对膳食钙和膳食铁的食物来源分析发现，钙、铁的食物摄入主要以蔬菜类的植物性食物为主(53%、69%)，提示膳食铁的摄入存在不合理现象。由于促红细胞生成素的减少，血透患者常出现肾性贫血，存在缺铁现象，而铁是人体必需微量元素，参与血红蛋白、肌红蛋白及一些酶的合成，所以我们要建议血透患者应多摄入动物性食物(鱼、禽、肉类)来源的膳食铁，不仅是其吸收率和利用率要高于植物来源的膳食铁，并且不受其他膳食因素影响，有利于改善血透患者缺铁状况。

众所周知，营养素在人体代谢中起着重要作用，如铁、锌参与体内蛋白质合成；碘、硒参与甲状腺激素合成；铜参与促红细胞生成素生成；维生素A、维生素C、硒参与机体抗氧化和免疫功能。近年来研究发现，营养素的缺乏会增加血透患者营养不良发生的风险，同时也会引起免疫功能的下降，引发感染性疾病的发生，增加患者的死亡风险[10]。由于肾功能损害和内分泌等系统功能失调，血透患者会出现各种营养素代谢紊乱，同时在透析过程中还伴有营养物质的流失，因此需要加强对各种营养素检测和补充，如对血透患者合理补充铁剂、锌、维生素B6、维生素B12、叶酸等，可以降低氧化应激和心血管病发生的风险[16]。Jie等[11]在对75例血透患者营养不良原因分析后认为营养不良发生与膳食摄入的硒、铜、碘和锰不足有关。本次膳食调查发现，血透患者每日膳食摄入的锌、钙等矿物质和维生素B1、维生素B2等维生素低于指南推荐量，这主要是由于膳食摄入量不足引起的。究其原因，尿毒素、炎症、抑郁等因素影响血透患者食欲，导致饮食摄入量减少，另有部分患者出于对疾病考虑，如为了减少磷的摄入刻意减少蛋白质摄入。而蛋白质摄入不足又会影响到患者的营养状态，促发疾病恶化。近期，有国外学者提出，在必需氨基酸供给的基础上，每日蛋白质摄入量(DPI)控制在0.8g/(kg·d)左右就能维持维持性血液透析患者良好的营养状况，并能减轻高磷血症[12]。张瑜凌等[13]提出中国维持性血液透析患者每日蛋白质摄入量在0.8～1.2g/kg，能够维持较好营养状态，并有助于减轻高磷血症及酸中毒。Cupistia等[14]指出采用煮沸方式进行食物加工制作，可引起食物磷酸脱矿物质降低磷的摄入，但这些还需进一步验证。本次调查中我们还发现血透患者对食用油和盐摄入要大于指南推荐量。对合并有高血压、心血管疾病的肾病患者而言，钠的摄入量更需要严格限制，不仅是食盐，还包括含钠量高的腌制食品、调味品和添加剂等。近期，美国膳食学会颁布的医学营养治疗方案中就肾脏病人营养管理指南[15]提出规定，要求营养师加强对血透患者营养管理。营养师通过营养宣教和饮食行为指导，让患者了解自身营养需求，学会自我管理，同时营养师也要提供给患者改变不良膳食习惯所必要的知识和技能，提高患者的自信心和自我参与意识。有研究证实，血透患者通过营养教育后，提升了自我管理能力，提高了饮食的依从性，营养状况也得到不同程度的改善[16]。

本次膳食调查结果显示，膳食摄入不足，各营养素的摄入量不能满足营养需求是血透患者存在的较为普遍现象，需要临床医生和营养师积极干预、综合治疗。膳食调查只是营养评价的一部分，要全面评价血透患者的营养状况还需要结合实验室检测、体格测量结果综合分析。◇

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(责任编辑 李婷婷)

Dietary Investigation on 126 Maintenance Hemdialysis Patients

QIAO De-li，SHAN Lan，FENG Jing，LING Ying
(Department of Nutrition，Yangpu Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China)

dietary investigation；maintenance hemdialysis；dietary assessment

乔德丽(1970— )，女，硕士，副主任医师，研究方向：临床营养。