APACHE疾病评分系统在急危重症中的应用现状

黄进杰

【摘要】 目前国内外急诊急救及重症监护医学等领域关注的一个焦点是如何在各病种患者不同诊疗时期评价其病情，比较其治疗效果及预后，评价重症监护的医疗资源利用情况及继续加强医疗干预的价值。从20世纪70年代开始，以量化评分法“急性生理和慢性健康评分系统”（APACHE）应用于疾病严重程度及预后评估，经过不断完善已经发展到了第四代，并成为急诊急救及重症监护医学中应用最广泛的疾病严重程度评分系统之一。

【关键词】 急危重症； APACHE评分系统

【Abstract】 At present，one of the focuses of domains such as the Emergency and Critical care medicine is how to evaluate different type of diseases at different period of times at home and abroad，comparing therapeutic effect as well as prognosis，and evaluating the utilization of the medical resources of the intensive care as well as continuously reinforcing the value of medical intervention.From 1970s，APACHE came into use in the way of quantitative score and applied to the severity of illness and prognosis evaluation， after continuous development and improvement，it had developed to the fourth generation and became one of the most widely use in the severity of illness scoring system in the Emergency and Critical care medicine.

【Key words】 Severe acute disease； APACHE

First-authors address：Guigang Combination of Chinese Traditional and Western Medicine Hospital，Guigang 537100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.036

急診急救及重症监护医学中，急危重症患者病情复杂、变化大而快、死亡率高，如何提高加强医疗的价值？合理利用及分配医疗资源？这需要规范化的诊疗行为，统一的评价标准。目前国内外急诊急救及重症监护医学等领域关注的一个焦点是如何在各病种患者不同诊疗时期评价其病情，比较其治疗效果及预后，评价重症监护的医疗资源利用情况及继续加强医疗干预的价值！从20世纪70年代开始，国外学者首先采用量化评分法应用于疾病严重程度及预后评估，在急诊急救及重症监护医学等领域被广泛应用并发挥着重要的作用[1]。此后国内外学者经过30多年不断的临床研究，急性生理和慢性健康评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）逐渐完善为急诊急救及重症监护医学中应用最广泛的疾病严重程度及预后的评分系统之一[2]。现将APACHE疾病评分系统的应用现状综述如下。

1 APACHE的概念及发展历程

急危重病评分系统（APACHE评分系统）包括反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（APS）和患病前的慢性健康状况评价（CPS）两部分。前部分包括34项生理参数，每项参数的分值0～4分，以入院后24～32 h内的各项参数值之和即为APS。后部分包括4个等级即：A为健康，无功能障碍；B为症状轻度至中度的慢性疾病；C为症状明显但活动不受限制的慢性疾病；D为症状严重导致活动受限，如卧床不起或需住院的疾病。以反映患者入重症监护病房前3～6个月的健康状况。两部分相加即为APACHE的总分值，其范围为0～A至128～D，分值越高表示病情越危重。APACHE评分系统最早由Knaus等[3]于1981年提出，意在以量化的临床指标来评价疾病严重程度，能对急危重症患者预后进行简单而有效的评估。经过近30多年来国内外学者不断的临床研究，现已经推出四代病情评价系统，第一代为急性生理及慢性健康状况评价系统（APACHEⅠ），由于该评分系统未考虑年龄因素对预后的影响，所包含的主观因素也多，因此其只适合于群体患者的病情评估，对个体患者并不适用，也不能预测病死率，很快被弃用；第二代APACHEⅡ，其包含简化急性生理学评分（simplified acute physiology score，SAPSⅠ）及死亡概率模型（mortality probability models，MPMⅠ），它对APACHEⅠ评分中不常用或检测不便的参数及主观因素进行简化，变为12项参数，各项参数均为患者入住重症监护病房后24 h内最差值；并增加了年龄因素分值，同时提供了计算每个患者死亡危险性的公式，进而提出了APCAHEⅡ评分系统。APACHEⅡ可根据评分的分值高低评估病情的严重程度，同时判断患者的病死率，它简便可靠，设计合理，预测准确，是目前国内外临床上推广使用最普遍的评分系统；第三代包括APACHEⅢ[4]、SAPSⅡ[5]及MPMⅡ[6]，它们均是由Logistic在1991年通过回归分析方法得出，与APACHEⅡ相比，APACHEⅢ将SAPS参数在原来的12项基础上增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、总胆红素、血糖5个参数。以APACHEⅢ神经学评分代替APACHEⅡ中的格拉斯昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）；由pH和PCO2代替APACHEⅡ中的pH单独得分来共同决定酸碱失衡评分，显然前者更能体现患者在病理生理方面的综合变化。APACHEⅢ理论上较APACHEⅡ更为合理及准确，但是使用也相对繁琐。第四代APACHEⅣ评分由Zimmerman等[7]于2006年提出，它是在APACHE Ⅲ评分系统的基础上进行改进，一是有关缺失实验室数值的处理；二是把从其他病房转入的患者排除在外，这么做是因为在入住重症监护病房前进行的临床干预会使患者入住重症监护病房24 h内的生理值的预测出现偏差；三是又增加机械通气、镇静或肌肉松弛时能否进行神经学评价、AMI的溶栓治疗、调整神经学评分方法、将先前住院时间作为连续变量5个参数；四是由已有的94种主要疾病的目录增加到116种，疾病目录的增加及细化提高了其对病死率预测的准确性，也是最重要的改动。endprint

2 APACHE系统评分方法

根据患者体温、平均动脉压、心率、呼吸、动脉血氧饱和度、动脉血pH值、血钾、血钠、血肌酐浓度、血细胞比容、外周血白细胞计数、Glasgow评分的34项生理学参数，以及年龄和慢性健康状态，通过APACHE评分软件计算患者的APACHE评分值，总分0～128分，分值越高说明病情越严重。

3 APACHE评分临床意义

通常临床上评价医疗水平的高低是以急、危重症的抢救成功率及病死率为重要指标，怎样提高抢救成功率、减少病死率，除了需要临床医生不断总结经验教训，改进及完善治疗方案，还需要有一量化指标来客观评估及指导，如何简单而有效地评估急诊危重患者的病情及预后呢？经过30多年的临床研究探索，APACHE评分方法简单，客观、实用、可靠，能提供了全面的动态评分，为临床医师判断病情并作出正确的决策提供客观的有效的统一的评判标准，指导制定并调整治疗方案，也为评价某些急、危重症患者是否继续治疗提供参考，有利于合理、优化利用医疗资源和减少浪费。在急、危重症领域，APACHE评分已经成为了一种科学、客观的评价病情严重程度和预测预后的量化指标，在病情及预后的评估有重要的应用价值。

4 APACHE评分的临床应用现状

4.1 APACHE评分在国内外应用现状 APACHE评分是国外学者为了有效评价危重症患者的病情严重程度及预测其预后的量化评分方法，它不仅能客观评价危重患者的病情严重程度及死亡率，还广泛用于评价医疗资源利用、诊疗措施及质量控制、ICU周转和病床使用率、患者预后和残疾状况、医疗和护理工作质量、领导决策和管理等，还用来评价继续医学教育、培训及效果；在学术交流方面也有了统一的标准[8]。第一代系统由于包含较多的主观因素，准确率不高，且不能预测病死率，临床上使用不久即被弃用；第二代系统简化了第一代系统评分中不常用或检测不便的参数，它简便可靠，设计合理，预测准确，是目前国内外使用最普遍的评分系统，也是国内文献报道较多的评分系统；第三代系统在第二代系统的基础上增加了评估参数，理论上准确性会提高，国内也有人作了相关对比研究，第三代评分系统可较为准确地评价、预测患者病情及病死率，临床应用价值比第二代评分系统更高[9]。而更多研究也证实，APACHEⅢ比APACHEⅡ对病死率的预测准确度大大提高。但由于APACHEⅢ因提出的时间较晚，且使用较APACHEⅡ复杂，目前临床还未完全广泛使用。尤其在國内，APACHEⅢ提出所需数据库均是国外的，其人群、地区不同，应用于国内，其适用性、准确性及有效性如何？国内临床应用研究获得的经验不多，所以有学者建议针对急危重患者，可联合应用APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ这三种评分系统，三者相互取长补短，以有效提高评估准确性，准确预测患者预后[10]，但这样一来却更显繁琐，加上计算机评分中文软件开发滞后，所以APACHEⅢ提出后在国内并未推广使用。随着第四代评分系统的提出，在增加及细化了参数和主要疾病目录后，理论上对病死率的预测更为准确。但在荷兰Sylvia等[11]和印度Juneja等[12]的对比研究中发现，APACHEⅣ对患者病情预侧的准确性及有效性虽然优越于APACHEⅡ，但两者对总体死亡率的预测差异无统计学意义。国内李淑娴等[13]研究也表明APACHEⅡ和APACHEⅣ对于危重症患者死亡率预测准确性高，两者相比，APACHEⅣ的参数更多更复杂而性能并非更优越，两者差异无统计学意义；就算预测患者病情上准确性增高，但使用繁琐，且对危重症患者死亡率预测并无优势，这也可能是临床尚未推广使用APACHEⅣ的原因。而对于国内来说，APACHE评分系统模型的开发的原始数据库均来源于国外的ICU[13]，在目前我们国内关于APACHEⅣ与APACHEⅡ之间比较的研究尚不多情况下，对于我国的患者，APACHEⅣ与APACHEⅡ间谁性能更为优越，其适用性、准确性及有效性如何？尚需进一步多中心、大样本的研究验证方可确定。

4.2 APACHE评分在急诊危重症救治的应用 急诊医学发展使急、危重症患者的救治规范化，而临床上对急、危重症患者急诊救治的“时间窗”的重视，促使急诊床旁快速检测的发展，也使得生化及血气检验数据在30 min内甚至院前就可获取到，这也使急诊APACHE评分成为可能。施敏等[14]研究通过采集创伤患者进入急诊抢救室后24 h内最差参数进行病情评分，最大限度减少临床干预对生理状况的影响，发现评分结果能有效预测患者预后；所以建议在急诊科即对重症创伤患者使用APACHE评分进行病情危重度评估和预后预测，以便为提高临床救治质量和医患沟通提供更准确的依据。急诊科重症监护病房的设立使急诊APACHE评分更为可能，但实际上APACHE评分系统危重症病房中应用广泛，而在急诊患者应用则有诸多不便，在我国现有条件下，绝大多数基层医院并未设置急诊重症监护病房或留观床，急诊患者在急诊室里滞留的时间不一定有24 h，也无床旁快速检测设备，要想在24～32 h内完全获取APACHE评分所需的各项参数很困难，故在急诊患者的应用中受限。

4.3 APACHE评分系统在ICU危重病中的应用情况 如何在评价不同病种危重症患者诊疗各阶段的病情、比较治疗效果、降低死亡率、评价重症监护的医疗资源利用情况及继续医疗干预的价值一直是国内外急诊急救及重症监护医学等领域关注的一个焦点！在国外，病情评价系统一经提出即受到广泛关注，经过不断的研究及改良，评价系统迅速更新发展到了第Ⅳ代。APACHEⅡ提出后，其预测病死率效力已在多个不同国家得到再验证。Goldhill等[15]在评估患者混杂因素对APACHEⅡ预测病死率的影响（6258例）进行了多中心回顾性研究，结果显示在不同亚组间病死率相差较大，如APACHEⅡ评分低的患者，格拉斯评分9～14分的患者、年龄大于55岁的患者、神经科或呼吸疾病的患者，实际病死率均显著高于预测病死率，而心血管内科患者的预测病死率高。提示APACHEⅡ在不同患者群体中应用结果有差异，需对这些混杂因素进行控制及校正。Bastos等[16]进行的多中心（10个ICU，1734例）前瞻性的研究验证APACHEⅢ评分在巴西ICU的应用，结果受试者工作特征曲线下面积为0.82，说明APACHEⅢ对死亡预测准确性好，但实际病死率均显著高于预测病死率，标准化死亡率比为1.67（P<0.0001）。提示在不同国家间，其预测病死率的准确性存在差异，由于不同国家间ICU患者群体的基本情况、监测治疗措施的水平等都存在很大的差异性。所以建议在不同患者群体中APACH评分应用应根据具体患者群体的不同情况进行校正。在国内有学者研究认为第三代以后的病情评价系统较第二代对病死率的预测要准确，在对内科急危重患者应用了APACHE 评分系统对患者刚入院时的各参数值进行评估， 结果显示APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ评分的死亡率预测ROCC曲线下面积分别为0.870、0.852、0.858，APACHEⅢ曲线下面积最大，APACHEⅡ次之，SAPSⅡ最小。说明APACHEⅢ评分系统比APACHEⅡ评分系统的死亡预测准确性更高，系统设计更为合理、科学，对内科疾病患者，APACHEⅢ评分系统对病情的评估更为准确[10]。李淑娴等[13]对APACHEⅣ与APACHEⅡ进行了比较性研究，认为两者之间差异无统计学意义，APACHEⅣ并无表现出比APACHEⅡ更为优越的性能；相反APACHEⅣ评分的参数更多且更复杂。这也可能是目前APACHEⅣ尚无法取代APACHEⅡ应用于危重症患者预后的评估原因。然而方卫刚在研究发现APACHEⅡ在临床的应用存在一定的局限性，APACHEⅡ考虑了患者入重症监护病房时的病情危重程度，却未考虑入院后临床干预的影响，故提出了APACHEⅡ变化率的概念，并认为APACHEⅡ变化率对危重病患者的预后更准确、更早期的预测预后[17]。去除由于种族、地区、治疗场所及疾病种类不同对研究结果造成的差异。显然临床上更倾向于APACHEⅡ评分系统及对其改进使用。从引用APACHE评分系统对急危重症患者进行评价以来，绝大多数的研究报道均基于对内科急危重症，危重症监护中有相当一部分患者为外科患者，即外科ICU（SICU），其患者多为重大手术及多发伤、复合伤、重型颅脑损伤术后危重急症患者，病情重而复杂，病死率高，预后差，不同医护人员临床知识水平有高低，对患者的病情判断就可能出入很大，且简单使用“轻重、缓急”评价病情显然不能准确反映疾病的严重程度及预后情况，缺乏统一标准。于是有学者尝试应用快速急诊内科评分（REMS）和早期预警评分（MEWS）对外科急危重病患者进行评分，亦取得了一定的效果。丁锦荣等[18]对此进行对比研究，结果表明APACHE评分与REMS评分均对神经外科重症疾病的判断和预测能力较好，并且呈明显正相关。两种评价方法的ROC曲线下的面积均大于0.5，APACHEⅡ评分的曲线下面积大于REMS，表明两指标均具有较好的预测价值，而APACHEⅡ评分的预测效果优于REMS。显然在神经外科重症疾病方面APACHEⅡ评分系统能够有效评价疾病的危险程度及预后，准确性优于快速急诊内科评分（REMS）。其不足之处在于需要的数据较多，获得完整数据较慢。王曙红等[19]研究也肯定了APACHEⅡ评分系统在心脏大血管外科手术患者的病情严重程度的评估以及预后的预测上的价值，认为其可以为临床实施分级监测提供依据与参考。而临床医生可以在最短时间内及时发现并干预促使病情恶化的始动因子，并快速采取对策，以提高抢救成功率[20]。在其他相关对比研究中，高红梅等[21]研究显示APACHEⅢ比APACHEⅡ更加适合于肝移植术后MODS的预后评估，APACHEⅢ评估肝移植术后MODS患者的预期住院病死率与实际病死率较为相符，预测更为准确。这促使了APACHE评分系统的不断完善及发展，随着APACHEⅣ提出，它继承了前面三个评分系统的优点，更新了主要疾病的目录，对有关缺失实验室数值的进行处理并增加了一些参数，进一步提高其准确。周杰等[22]研究显示，在APACHEⅣ与APACHEⅢ评分系统中，对死亡患者与存活患者的评分结果比较差异均有统计学意义（P<0.05）；APACHEⅣ评分系统的预测病死率准确性及灵敏度显著优于APACHEⅢ。因此，理论上APACHEⅣ评分在重型颅脑损伤病死率预测中的准确度高及评估效能显著优于APACHEⅢ评分系统，但在患者预测病死率上尚存在低估。另外，APACHE评分参数常取入住重症监护病房后24 h内最差值。这显然很难做到对个体患者的病死率作出准确预测。这种选择方法是否最佳，尚无大规模多中心临床验证。目前，有学者证实，连续进行APACHE评分至第7天为最佳时机，对病死率的预测最准确，所以更多学者倾向于对患者进行连续数日或更长时间的动态评分，认为这样能更有效预测病死率。亦有学者提出患者入院后经过5 d的密切监护及积极治疗，病情仍进行性恶化者，其预后都不良，因此建议应用第1、5天的评分来预测病死率，以减轻每日预测病死率的繁琐[23]。在APACHEⅡ、Ⅲ对独立的重症监护病房病死率的预测研究中，由于诊断资料完整、评估GCS的不可靠、国家间或地区间的差异、重症监护病房入院选择或时间的差异等混杂因素，结果显示其预测值与实际病死率有显著不同。即使国内不断有学者对各代APACHE评分系统进行了研究，发展至今，APACHE评分系统在国内，使用最普遍的仍是APACHEⅡ，APACHEⅢ～Ⅳ评分系统尚不多，其原因可能是相关危重疾病评分系统中文计算机软件开发滞后及APACHEⅢ～Ⅳ评分系统参数增加使用繁琐不便，因此在临床中还要根据患者的具体病情采取相应的评分措施。endprint

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（收稿日期：2017-03-15） （本文编辑：程旭然）endprint