肝硬化失代偿期患者营养不良的合理膳食指导疗效观察

许丰

摘要：目的 观察应用合理膳食指导，改善肝硬化失代偿期患者营养不良的疗效观察。方法 200例患者分为合理膳食指导组（A组100例），未合理膳食指导组（B组100例），两组在入院前营养情况，与出院前比较，治疗30 d并发症减少比较，观察其疗效。结果 A组与B组在出院前比较，营养正常者差异有显著性（P<0.05），重度营养不良减少差异有显著性（P<0.05）；治疗30 d，A组与B组比较，上消化道出血减少差异有显著性（P<0.05），肝性脑病减少差异有显著性（P<0.05）。结论 肝硬化失代偿期患者营养不良通过合理膳食指导，能改善患者营养状况，减少并发症，提高患者生存质量，能有效地改善患者的预后。

关键词：肝硬化失代偿期；营养不良；合理膳食

中图分类号：R512.62；R575.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）22-0037-03

Abstract：Objective To observe the curative effect of malnutrition in patients with decompensated liver cirrhosis by using reasonable dietary guidance.Methods 200 patients were divided into a reasonable diet instruction group（A group，n=100 cases），an irrational diet guidance group （B group，n=100 cases），The nutritional status of the two groups before admission，compared with before discharge，the treatment of 30 d complications were reduced，and the efficacy was observed.Results In the A group compared with B group before hospital discharge，there was significant difference between normal nutrition（P<0.05），severe malnutrition decreased significantly（P<0.05）；30 d treatment，A group compared with B group，the difference of upper digestive tract hemorrhage decreased significantly（P<0.05），hepatic encephalopathy reduced significantly（P<0.05）.Conclusion Patients with decompensated cirrhosis malnutrition through reasonable dietary guidance，can improve the nutritional status of the patients，reduce complications， improve the quality of life of patients，can effectively improve the prognosis of the patients.

Key words：Decompensated cirrhosis；Malnutrition；Reasonable diet

我國是一个肝病大国，中国人群乙肝表面抗原携带率为7.2%，约有9300万人携带HBV[1]。现在我国已有许多慢性肝炎患者处于肝硬化失代偿期阶段，由肝硬化引起的并发症如：上消化道出血、感染、腹水、肝性脑病，肝肾综合症、水电解质紊乱等已被临床医生普遍重视，面对这类患者营养不良的合理膳食指导往往易被忽视。终末期肝硬化患者多存在不同程度的营养不良，以蛋白质- 能量营养不良为主[2]。不合理膳食可以使患者营养不良加重，进一步使肝脏代谢功能减弱，导致预后不佳，因此，对这类患者的合理膳食指导十分必要。我科对2008年12月～2015年12月诊断为肝硬化失代偿期的200例住院患者，经过早期营养风险评估和膳食指导，发现能有效改善患者的营养状况，减少并发症的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

200例患者为2008年12月～2015年12月住院患者，符合肝硬化失代偿期的诊断标准[3]，将200例病人按随机数字表法分合理膳食指导组（A组100例）和未合理膳食指导组（B组100例），两组患者入院后均行相同的内科治疗，评估营养状况，A组患者入院后行合理膳食指导，B组患者未行合理膳食指导，出院前两组患者再次评估营养状况；治疗30 d时观察并发症减少情况。其中A组男性82例，女性18例，平均年龄（37.5±7.3）岁，平均住院天数（51±1.6）d，其中B组男性80例，女性20例，平均年龄（36.5±7.2）岁，平均住院天数（50±1.8）d，A组上消化道出血者30例，肝性脑病者10例，感染者32例，B组上消化道出血者28例，肝性脑病者12例，感染者30例，两组数据差异无统计学意义（P>0.05），资料具有可比性。

1.2膳食指导方法

1.2.1普通膳食指导 患者的日常饮食，与推荐的每月膳食中营养素供给量[4]进行对比，及时调整膳食结构，常以自然食品为主，卧床患者按 20～25 kcal/kg/d，可以从事轻度体力劳动和正常活动者按 30～35 kcal/kg/d，蛋白质供给标准按1.5～2.0 g/kg/d，常用含支链氨基酸丰富的优质蛋白质，根据肝功能及时调整，糖占总能量的60%～70%，脂肪占总能量20%～25%[5]。主要用植物油，尽量不食动物脂肪，禁烟酒，忌食油煎食物，不食坚硬、粗糙的食物，如：花生米、豌豆、核桃等。治疗膳食中不使用刺激性调味品，如：芥茉、辣椒等。尽量避免食用易胀气的食品，如：豆制品等。拥有健康的生活习惯、优美的进食环境、良好的心态，强调菜谱多样化，以增进食欲，强调患者多食用高热量、高维生素、高蛋白（除肝性脑病外）的食物，如牛奶、鸡蛋、新鲜绿色蔬菜等。endprint

1.2.2微生素和微量元素的指导 肝硬化时肝脏的功能降低，人体合成能力下降，造成了维生素的缺乏，这时宜多食用含B 族维生素和维生素C的食物，以保护肝内酶系统，增加肝细胞的抵抗力，促进肝细胞再生[6]。为防止出现低钾血症，可食用香蕉等含钾丰富的水果，宜多吃虾、鱼、瘦猪肉等富含锌的食物，增加锌的供给量[7]。此外，脂溶性维生素A、D、E 对肝脏均有不同的保护作用，宜适量补充。

1.2.3重度肝功能不良与肝昏迷患者的膳食指导 重度肝功能不良患者每日蛋白质摄入量应在30 g以下，以免导致肝昏迷，肝昏迷前驱期、昏迷前期、昏睡期的患者严禁食用蛋白质，应以碳水化合物饮食为主。昏迷期患者不能进食，营养方式选用鼻饲，营养液可用肝病全营养粉、支链氨基酸、10%葡萄糖溶液，肝昏迷恢复后1～3 d内每日给予蛋白质30 g，以后每7 d增加10 g蛋白质，直至增加到60 g。植物蛋白常不易导致肝性脑病的发生，且有利于氨的排除及通便，故常为首选，有消化道出血者要禁食，消化道无明显活动性出血者或仅有黑便者，可给予流质饮食，出血停止后改为无渣半流质饮食，开始少吃多餐，4～5餐/d。

1.3营养评估标准

1.3.1 人体测量

营养不良评分：正常=0分，轻度营养不良=1分，中度营养不良=2分，重度营养不良=3分。

1.3.1.1实际体重低于标准体重 10%以上为营养不良，体重变化（%）=标准体重-测量体重/标准体重×100%，体重变化评价标准，见表1。

1.3.1.2皮褶厚度测量 以肱三头肌皮褶厚度为主，每天上午用皮脂厚度计进行测量（标准值成年男性11.3～13.7 mm，成年女性14.9～18.1 mm）。正常：实测值为标准值的90%以上；轻度营养不良：实测值为标准值的80%～90%；中度营养不良：实测值为标准值的60%～80%；重度营养不良：实测值为标准值的60%以下。

1.3.1.3上臂肌围 上臂肌围是评价总体蛋白质储存的可靠指标之一，当血清白蛋白小于28 g/L时，87%患者出现上臂肌围减少。计算公式：上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-3.14×肱三头肌皮褶厚度（标准值成年男性25.3 cm，成年女性23.2 cm）。正常：实测值为标准值的90%以上。轻度营养不良：实测值为标准值的80%～90%；中度营养不良：实测值为标准值的60%～80%；重度营养不良：实测值为标准值的60%以下。

1.3.2实验室检查

1.3.2.1血清蛋白评价标准 白蛋白正常值为35～51 g/L，半衰期20 d，前白蛋白正常值为200～400 mg/L，半衰期1.9 d。轻度营养不良：白蛋白28～35 g/L，前白蛋白100～200 mg/L；中度营养不良：白蛋白21～27 g/L，前白蛋白50～100 mg/L；重度营养不良白蛋白<20 g/L，前白蛋白<50 mg/L。

1.3.2.2总淋巴细胞计数 计算方法：总淋巴细胞数=白细胞数×淋巴细胞%。评价标准：正常：>20×108/L；轻度营养不良：（12～20） ×108/L；中度营养不良：（8～12）×108/L；重度营养不良：<8×108/L。

1.3.3预后营养指标评估方法 患者入院后3 d内完成肝功能、血常规、体重、身高、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等各项检查，完成营养状况评估并开展合理膳食指导。出院前再次复查相关指标并完成营养状况评估。营养不良分正常、轻、中、重度营养不良，各评分为0、1、2、3分。以上5项指标（体重变化、皮褶厚度、上臂肌围、血清蛋白、总淋巴细胞数）综合评价：总分0～2分为正常，3～6分为轻度营养不良， 7～10分为中度营养不良，11～15分为重度营养不良。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS13.0软件进行统计，计数资料采用？字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1营养评估结果

A组与B组出院前比较，营养正常者差异有显著性，P<0.05。重度营养不良减少者差异有显著性，P<0.05，见表2。

2.2并发症减少情况

A组与B组比较，上消化道出血减少者差异有显著性，P<0.05，肝性脑病减少者差异有显著性，P<0.05，见表3。

3 讨论

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，临床上分为肝功能代偿期和失代偿期，失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状，肝硬变失代偿期患者绝大多数存在胃电活动异常，可能是导致肝硬化患者胃动力异常的主要原因之一。有文献表明，肝炎后肝硬化患者存在着胃电活动的异常，引起胃动力和胃排空障碍，且其程度与肝硬化Child-Pugh 分级相关。肝硬化失代偿期常伴有消化道症状，食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进食油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠胀气终日腹胀难受。肝硬化失代偿期患者在药物治疗的同时，配合合理饮食，可增加机体及肝脏的低抗力，促进肝细胞再生，防止肝细胞坏死，改善病肝脏血液循环，有利于肝功能恢复，减少并发症的发生，提高临床治愈率，缩短住院时间，延长生命，提高生活质量。正常人摄入的营养物质经肠道吸收后经门静脉进入肝脏进行代谢、利用，而肝硬化失代偿期患者可因门脉高压、肝功能减退、胃肠道出血而引起食欲减退、恶心呕吐、营养物质吸收利用率差、体重下降、消瘦、低蛋白血症等。

本结果显示患者入院后即行营养评估，并给予合理的膳食指导，使患者营养状况明显改善，并发症明显减少，结果显示治疗30 d时，上消化道出血减少者A组2.00%与B组15.00%比较，差异有显著性，P<0.05。肝性脑病减少者A组0与B组5.00%比较，差异有显著性，P<0.05。出院前营养正常者A组30.00%较B组5.00%比较差异有显著性，P<0.05，重度营养不良者A组16.00%较B组35.00%比较差异有显著性，P<0.05。因此，肝硬化失代偿期患者营养不良通过合理膳食指导，能改善患者营养状况，减少并发症，提高患者生存质量，能有效地改善患者的预后，有临床推广价值。

参考文献：

[1]余坚，陈俐丽，文怀凯，等.儿童乙型病毒性肝炎病毒携带者血清新蝶呤水平分析[J].疾病监测，2010，25（10）：976-977.

[2]杨先芬，荚卫东.肝硬化患者营养状况与营养支持[J].实用肝脏病杂志，2012，15（2）：174-176.

[3]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中华实验和临床感染病杂志：电子版，2015，19（5）：1-19.

[4]陈烟卿.营养与食品卫生学[M].第3版.北京：人民衛生出版社，1995：92.

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[6]钱正荣.84例肝硬化失代偿期患者的饮食护理[J].临床护理，2011，1（13）：127-128.

[7]孙兆翠.肝硬化患者的营养评估及饮食护理[J].中国民康医学，2010，22（FHM1）：48-49.编辑/钱洪飞endprint