出凝血指标检测对初发急性早幼粒细胞白血病鉴别诊断的价值

钟孟如，程静，欧香忠

(1东莞市人民医院，广东东莞523059；2中山大学附属第一医院)

出凝血指标检测对初发急性早幼粒细胞白血病鉴别诊断的价值

钟孟如1，程静2，欧香忠2

(1东莞市人民医院，广东东莞523059；2中山大学附属第一医院)

目的探讨出凝血指标检测对初发急性早幼粒细胞白血病(APL)鉴别诊断的价值。方法选取初诊APL患者89例(APL组)及急性髓系白血病(非APL)患者30例(对照组)。按APL的诱导治疗危险度将APL患者分为低危组24例、中危组38例、高危组27例。检测各组凝血酶原时间(PT)、国际正常化凝血活酶时间比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、抗凝血酶3(AT3)、FIB降解产物(FDP)、凝血因子Ⅷ(FⅧ)等出凝血指标。结果APL组与对照组APTT、FIB及FDP水平分布比较差异有统计学意义(P均<0.05)，而PT、D-D及FⅧ水平分布比较差异无统计学意义(P均>0.05)。与对照组比较，APL组D-D、AT3、FDP水平高(P均<0.05)，APTT、FIB水平低(P均<0.05)。APTT与FⅧ呈负相关(r=-0.506，P<0.05)。低危组与中危组出凝血指标，水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与低危组比较，高危组PT、PT-INR、FIB、FDP水平高(P均<0.05)；与中危组比较，高危组PT、PT-INR、FDP、FⅧ水平高(P均<0.05)。结论出凝血指标可辅助鉴别诊断初发APL，尤其对高危APL的诊断更敏感。

急性早幼粒细胞白血病；急性髓系白血病；出凝血指标

急性早幼粒细胞白血病(APL)多发于中青年人，平均发病年龄39岁。国外报道的APL发病率占同期白血病的5.0%～23.8%，占急性髓系白血病(AML)的6.2%～40.2%；国内报道的APL发病率占同期急性白血病的3.3%～21.2%[1]。APL患者发病早期就已经存在严重的出凝血障碍，常合并弥散性血管内凝血(DIC)，病势凶险，病死率极高。流行病学调查发现，77.6%的APL患者出现明显的DIC[2]。DIC是APL治疗失败甚至死亡的主要原因[3]。本研究主要探讨出凝血指标检测对初发APL的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年10月～2016年12月中山大学附属第一医院收治初诊APL患者89例(APL组)，通过形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查确诊。其中男45例、女44例，年龄2～73岁；按法美英合作组(FAB)及我国标准诊断为M3a 56例、M3b 32例、M3v 1例。选取2013年11月～2016年12月同院收治的初诊非APL急性髓系白血病患者30例作为对照组，男16例、女14例，年龄2～71岁；按FAB及我国标准诊断为M0 1例、M1 1例、M2 12例、M4 2例、M5 13例、M6 1例。

1.2 出凝血指标检测 两组入院后治疗前均抽取静脉血，EDTA-K2抗凝静脉血2 mL做全血细胞计数分析，按APL的诱导治疗危险度(WBC、 PLT)将APL患者分为低危组24例(外周血WBC≤10×109/L，PLT>40×109/L)、中危组38例(外周血WBC≤10×109/L，PLT≤40×109/L)、高危组27例(外周血 WBC>10×109/L)。枸椽酸钠抗凝静脉血2.7 mL行出凝血指标检测，包括：凝血酶原时间(PT)、国际正常化凝血活酶时间比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、抗凝血酶3(AT3)、FIB降解产物(FDP)、凝血因子Ⅷ(FⅧ)。出凝血指标采用SYSMEX CS-5100全自动凝血分析仪进行检测。出凝血指标正常值范围，PT：11～14 s，INR：0.8～1.15，APTT：15～35 s，TT：14～21 s，FIB：2～4 g/L，D-D：0～0.55 mg/L，AT3：75%～125%，FDP：0～5 μg/mL，FⅧ：77.3%～128.7%。

2 结果

2.1 APL组与对照组出凝血指标降低、正常、升高病例分布比较 两组APTT、FIB及FDP降低、正常、升高分布比较差异有统计学意义(P均<0.05)，而PT、D-D及FⅧ水平分布比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 APL组与对照组出凝血指标降低、正常、升高病例分布比较[例(%)]

2.2 两组出凝血指标比较 与对照组比较，APL组D-D、AT3、FDP水平高(P均<0.05)，APTT、FIB水平低(P均<0.05)。见表2。APTT与FⅧ呈负相关(r=-0.506，P<0.05)。

表2 两组出凝血指标水平比较

2.3 低危组、中危组、高危组出凝血指标水平比较 低危组与中危组出凝血指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与低危组比较，高危组PT、INR、FIB、FDP水平高(P均<0.05)；与中危组比较，高危组PT、INR、FDP、FⅧ水平高(P均<0.05)。见表3。

表3 低危组、中危组、高危组出凝血指标水平比较

3 讨论

大部分初发急性白血病患者的凝血功能存在异常，约40%急性白血病患者早期临床表现为出血，出血的风险与凝血指标异常密切相关[4]。出血容易诱发DIC。在各类型白血病中，出血多发于APL患者，约80% APL患者早期有凝血异常。如在APL早期就能及时诊断且发现患者并发DIC的可能，将降低其病死率[5]。

本研究结果显示，APL组与对照组PT、INR分布比较差异无统计学意义，说明PT、INR在鉴别APL与急性髓系白血病时不敏感。APL组36.0%的患者APTT缩短，76.4%的患者FIB降低；对照组有10.0%的患者APTT缩短，23.3%的患者FIB降低，比较差异有统计学意义。原因可能为APL患者凝血功能亢进，导致凝血因子消耗过多；纤溶功能亢进，导致FIB下降。APL组60.7%的患者、对照组80.0%的患者FⅧ升高，且APL组的APTT与FⅧ呈负相关。由此推测，APL患者发病初期处于DIC的高凝阶段，此时FⅧ等凝血因子的活性增强，FIB在凝血酶的作用下大量消耗，而APTT对FⅧ等凝血因子敏感，对FIB不敏感，从而导致APTT缩短。

D-D是交联纤维蛋白的特异降解产物，可作为高凝状态和纤维蛋白溶解亢进的指标，如果D-D水平升高，表明体内有凝血酶生成及存在继发性纤溶，可作为血栓已被溶解的直接证据，标志着机体凝血和纤溶系统的双重激活。纤溶酶降解FIB后产生FDP，FDP能间接反映体内纤溶酶的活性；所有类型的纤溶亢进症可导致纤溶酶生成过多，因此原发性和继发性纤溶亢进时FDP均升高。APL组100%的D-D、95.5%的FDP及对照组96.7%的D-D、56.7%的FDP升高，且APL组D-D、FDP水平远高于对照组，说明急性髓性白血病均有继发性纤溶现象。但是APL并发DIC的概率远大于其他类型的急性髓系白血病，且D-D的敏感性高于FDP[6,7]。

APL组有18例患者FIB正常，甚至有3例患者FIB大于正常值。说明APL发病初期处于DIC高凝期，FIB应激性增多。TT反映在FIB转变为FIB的过程中，FIB是否存在异常以及是否存在纤溶及抗凝物。本研究APL组仅19.1%的患者TT延长，5.6%的患者AT3缩短，且与对照组比较差异无统计学意义，说明在DIC的初期TT的敏感性与特异性均不高。

AT3是由肝脏和其他脏器合成的一种最重要的生理性抗凝物质，是凝血酶的主要抑制物，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，因此AT3的水平对维持凝血与抗凝血的动态平衡有着重要的作用。AT3水平下降可用于诊断疑难DIC，因此急性白血病患者AT3水平下降是DIC发生的危险信号。但本研究中，APL组AT3高于对照组，可能是在DIC高凝阶段，AT3被激活后其代偿性增高所致，具体机制尚不清楚。

APL患者的低危组与中危组比较，出凝血指标检测结果均无统计学差异；而低危组与高危组比较，PT、FIB、FDP差异有统计学意义；中危组与高危组比较，PT、FDP、FⅧ差异有统计学意义。说明白细胞计数对凝血功能有明显影响；当白细胞数量增加时，会导致FIB含量降低，PT、FDP升高，更容易并发DIC导致严重出血，这与相关研究[8]结论相符。

本研究结果表明，初发APL患者，FIB减少、APTT缩短、D-D及FDP升高，且D-D、FDP水平变化比FIB更明显，说明在APL发病初期，患者往往处于DIC的高凝阶段，其出凝血指标检测结果有重要价值，此时应尽快行骨髓穿刺术，做进一步检查，以辅助临床早判断、早治疗[9]。因此，出凝血指标检测对初发APL的鉴别诊断有重要价值。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.37.027

R733.71

B

1002-266X(2017)37-0078-03

程静(E-mail:chengjing85214@163.com)

2017-05-17)