高通量血液透析联合血液透析滤过序贯治疗慢性肾衰竭临床观察

吴其顺，王文燕，何建强，巢军，朱文芳，夏炎，余姝，周燕

(江苏大学附属医院，江苏镇江212000)

高通量血液透析联合血液透析滤过序贯治疗慢性肾衰竭临床观察

吴其顺，王文燕，何建强，巢军，朱文芳，夏炎，余姝，周燕

(江苏大学附属医院，江苏镇江212000)

目的观察高通量血液透析(HFHD)联合血液透析滤过(HDF)序贯治疗慢性肾衰竭的效果。方法采用随机数字表法将35例维持性血液透析患者分为对照组17例、观察组18例。对照组每周3次HFHD，观察组每周2次HFHD、1次HDF，每次透析时间均为4 h。分别于透析前及透析6、12个月检测两组血压、BMI、重组促红素用量、血红蛋白、尿素氮、肌酐、血磷、血清白蛋白、血清铁蛋白、透析前血清全段甲状旁腺激素，计算转铁蛋白饱和度、尿素清除率、单室尿素清除指数及β2微球蛋白(β2-MG)清除率；记录两组透析期间发生的不良反应及并发症。结果透析后6、12个月两组血清白蛋白、收缩压及β2-MG清除率比较差异有统计学意义(P均<0.05)，其他指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)。透析过程中观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论与单纯HFHD比较，HFHD联合HDF序贯治疗慢性肾衰竭可使患者丢失更多营养成分，但可较好地清除β2-MG及控制收缩压。

慢性肾衰竭；高通量血液透析；血液透析滤过

慢性肾衰竭患者采用常规血液透析治疗对中分子毒素的清除不足，易引起并发症，病死率高[1]。为提高透析质量，目前对维持性血液透析患者多采用高通量透析器进行高通量血液透析(HFHD)。高通量透析器是其超滤系数>20 mL/(h·mmHg)，其透析膜对水及溶质有更好的通透性，其较大的膜孔能够允许较大分子(毒性物质)进入透析液。HFHD增加了对以β2微球蛋白(β2-MG)为代表的中大分子的清除[2]。血液透析滤过(HDF)是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血液中滤出大量含毒素的体液，同时输入等量置换液。研究发现，在降低全因死亡率和心血管事件方面，HDF有明确的获益[3]，且能改善顽固性高血压[4]。但有研究对HDF是否能改善顽固性高血压、营养状态、促红细胞生成素反应存在争议[5]。本研究对HFHD联合HDF序贯治疗慢性肾衰竭的效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2016年12月本院接受长期血液透析治疗的慢性肾衰竭患者35例，均以动静脉内瘘作为血管通路。其中男21例、女14例，年龄(53±15)岁，透析时间(80±68)个月，原发病为慢性肾小球肾炎17例、糖尿病肾病5例、高血压肾病11例、间质性肾炎2例。患者纳入标准：符合《临床诊疗指南》中慢性肾衰竭的诊断标准；年龄 18～80 岁；病情稳定，且行HDHF至少半年以上。排除标准：同时进行腹膜透析者；急性感染者；行无肝素透析者；近6个月内发生过心脑血管事件(急性冠脉综合征、脑出血、新发脑梗死)者；近1个月计划行肾移植者。用随机数字表法将患者分为对照组17例与观察组18例，两组临床资料具有可比性。患者均签署知情同意书。

1.2 血液净化方法 对照组给予每周3次HDHF；观察组给予每周2次HFHD联合1次HDF。血液透析采用Fresenius公司4008B血液透析透析机，透析器采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。HDF采用德国 Fresenius 公司4008S型透析机，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀释方式，置换液总量为30～32 L。每次4 h，血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析液采用人工肾透析液(常州华岳微创医疗器械有限公司)：Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-32 mmol/L)，流量500 mL/min。用低分子肝素抗凝。

1.3 指标观察 分别于透析前及透析6、12个月记录两组血压、BMI、重组促红素用量；从动脉端取血标本。用全自动血细胞分析仪检测血红蛋白；用OlympusAU640全自动生化分析仪测定肾功能(尿素氮、肌酐)、电解质(血磷)、血清白蛋白、血清铁蛋白；采用放射免疫法(试剂盒购于上海信裕生物科技有限公司)测定透析前血清全段甲状旁腺激素(iPTH)；采用免疫比浊法测定血清β2-MG，试剂盒购自上海蓝怡科技有限公司。计算转铁蛋白饱和度(TSAT)、单室尿素清除指数、尿素清除率(URR)及β2-MG清除率。记录两组透析期间发生的不良反应及并发症。

2 结果

2.1 两组透析前后各指标比较 两组透析前各指标比较，P均>0.05。透析6、12个月两组血清白蛋白、收缩压及β2-MG清除率比较差异有统计学意义(P均<0.05)，其他指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1、2、3。

表1 两组不同时点营养及贫血相关指标比较

表2 两组不同时点血压、每次透析前iPTH、肾功能指标及血磷水平比较

表3 两组不同时点单室尿素清除指数、URR、β2-MG清除率比较

2.2 两组透析过程中并发症发生情况比较 对照组发生低血压3例、头痛3例、肌痉挛4例、恶心呕吐3例；观察组发生头痛1例。观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

HFHD因其能清除患者血液中的中、大分子物质，且不会增加患者透析治疗费用，目前被越来越多的透析中心采用。HFHD能显著降低患者心脑血管合并症、减少患者全因病死率及改善患者预后。HDF时溶质弥散(透析)和对流(超滤)同时进行，其结合了血液透析和血液滤过的优点。与常规血液透析相比，HDF可能具有更多的潜在优势，增加了透析过程中血流动力学的稳定性和生物相容性，减轻了生物活性反应和炎症反应。本研究在HFHD的基础上，联合一定频率HDF序贯治疗终末期肾病患者，以探讨二者在改善营养状态及贫血、控制血压、毒素清除等方面的效果。

尽管有报道认为HDF可以改善营养摄入[6]，也有研究[7]认为与常规血液透析相比，HDF组营养指标未见明显改善。白蛋白可反映患者营养水平。本研究发现，透析6、12个月观察组白蛋白水平较对照组低，与相关研究报道结果一致[8]，提示HDF更易造成蛋白丢失。反映营养状态的另一个指标BMI，两组比较无统计学差异，提示HDF在改善患者营养状态方面并无优越性。在改善贫血方面HDF是否较常规血液透析有优势，目前仍存在争议。但Oates等[5]研究未发现HDF可明显提高促红素反应性或血红蛋白水平。本研究中两组透析前后血红蛋白、促红素用量、血清铁蛋白及TSAT水平差异无统计学意义。因此，HFHD联合HDF序贯治疗与单独HFHD治疗对慢性肾衰竭贫血的改善无差异。本研究结果提示，透析12个月时观察组收缩压水平较对照组下降，可见HFHD联合HDF序贯治疗可明显改善患者收缩压。

慢性肾衰竭患者易并发低钙、高磷血症及高PTH血症从而发生甲状旁腺功能能亢进，故纠正钙、磷、PTH代谢紊乱，是终末期肾病患者治疗的重点。据报道，HDF较常规血液透析具有更好的降磷效果[9]；也有研究提示HDF较HFHD在降磷效果方面无优越性[10]，对PTH控制也无显著差异[11]。本研究中HFHD联合HDF序贯治疗对血磷及血PTH的控制并未显示其优越性。目前研究认为HDF相较血液透析可以提高其透析充分性[1]，但也有研究并未发现其区别[5]。本研究并未发现HFHD结合HDF序贯治疗在透析充分性方面的优越性。

β2-MG相关淀粉样变等所致各种并发症严重影响透析患者生活质量及预后[12]。其体内水平随患者年龄和透析龄增长而增加。在透析时间超过20年的患者中，淀粉样变的发生率可达100%[13]。HEMO等[14,15]研究提示透析前血β2-MG水平每增加10 mg/L，死亡危险增加11%。及时清除体内β2-MG，以预防其不断蓄积所致的各种并发症。研究显示，血液透析(后稀释法)对β2-MG的清除率是HFHD的3倍，前稀释法对β2-MG的清除率高于后稀释法；HDF对β2-MG的清除率是HFHD的4倍，前稀释法和后稀释法比较差异无统计学意义，提示HDF对于β2-MG的清除效果优于HFHD[16]。本研究证实，HFHD联合HDF序贯治疗对β2-MG的清除的效果优于单纯HFHD。另外本研究结果与林庆娟等[17]报道的血液透析结合不同HDF可减少透析中低血压、头痛、肌痉挛等并发症的发生相一致。

总之，与单独HFHD治疗比较，HFHD联合HDF序贯治疗慢性肾衰竭，患者更易丢失营养成分，但对β2-MG清除及收缩压的控制效果佳，对降磷、控制PTH、减少促红素用量及以尿素清除指数评估的透析充分性等方面未显示其优越性。临床应根据患者情况选择个体化透析方案。但本研究样本小，且是单中心。在设计方面未设计自身前后对照，同时也未对标准蛋白分解率等指标进行检测。下一步可联合多中心进行前瞻性大样本研究。

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