超声引导下连续腹横肌平面阻滞对剖宫产产妇术后镇痛的效果

张国梁，任燕，孟明华，王纪明，刘翠翠

(莱芜市人民医院，山东莱芜271100)

超声引导下连续腹横肌平面阻滞对剖宫产产妇术后镇痛的效果

张国梁，任燕，孟明华，王纪明，刘翠翠

(莱芜市人民医院，山东莱芜271100)

目的观察超声引导下连续腹横肌平面(TAP)阻滞对剖宫产产妇术后镇痛的效果。方法选择择期行剖宫产手术的健康适龄产妇75例，根据随机数字表法将其分为A、B、C组各25例。各组均于腰麻-硬膜外阻滞下行剖宫产手术。术后A组超声引导下连续TAP阻滞镇痛，B组超声引导下双侧单次TAP阻滞镇痛联合硬膜外患者自控镇痛(PCA)，C组单纯采用硬膜外PCA，镇痛药物均为0.375%罗哌卡因。分别于术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)记录静息视觉模拟评分(VAS)、运动VAS、舒适度评分(BCS)和Ramsay镇静评分，记录各组术后48 h内PCA按压次数、PCA总消耗量、静脉给予镇痛药物情况、不良反应。结果与B、C组比较，A组术后静息VAS、运动VAS、Ramsay低，BCS高(P均<0.05)；术后PCA按压次数、PCA总消耗量少(P均<0.05)。A、B组静脉给予镇痛药物比例较C组低(P均<0.05)。A组低血压、恶心呕吐发生率较C组低(P均<0.05)。结论超声引导下连续TAP阻滞对剖宫产产妇术后镇痛的效果优于单次TAP联合硬膜外PCA、单纯硬膜外PCA。

腹横肌平面神经阻滞麻醉；剖宫产；术后镇痛

剖宫产产妇术后疼痛剧烈，影响产妇恢复和婴儿喂养。确切有效的镇痛有利于降低产妇疼痛相关应激反应，缩短卧床时间。临床有多种镇痛手段可缓解产妇术后疼痛。但静脉患者自控镇痛(PCA)采用的阿片类药物易导致恶心呕吐、镇静、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应[1]；硬膜外镇痛可导致血管扩张、低血压、内脏灌注不足、运动功能阻滞等[2]。腹横肌平面(TAP)阻滞是一种局部神经阻滞手段，能显著减轻产妇术后疼痛程度，减少阿片类镇痛药使用，提高产妇舒适度[3,4]。但采用单次TAP阻滞，其阻滞效果4 h后开始减退，24 h后阻滞效果消失[5]。有研究在腹部手术术后镇痛中采用连续TAP阻滞，获得良好的镇痛效果[6,7]。本研究对比观察以上镇痛方法对剖宫产产妇术后镇痛的效果，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年7月～2017年2月本院择期行剖宫产手术的健康适龄产妇75例，美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～40岁，身高155～175 cm，体质量50～80 kg。排除标准：有严重心血管、呼吸系统疾病、凝血功能障碍、慢性疼痛、滥用药物或酗酒、对本研究药物过敏、腹部既往手术史及椎管内麻醉禁忌证的产妇。根据随机数字表法将产妇分为A、B、C组各25例。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属知情同意。

1.2 镇痛方法 各组均于腰麻-硬膜外阻滞下行剖宫产手术。术后A组超声引导下连续TAP阻滞镇痛，B组超声引导下双侧单次TAP阻滞镇痛联合硬膜外PCA，C组单纯采用硬膜外PCA。A组超声引导下从腋中线行侧入路TAP阻滞穿刺，于超声引导下置入硬膜外导管，导管连接PCA泵，注入0.375%罗哌卡因200 mL；镇痛泵镇痛设置为背景2 mL/h，单次剂量2 mL/次，锁定时间15 min。B组超声引导下从腋中线行侧入路TAP阻滞穿刺，于超声引导下置入硬膜外导管，导管连接PCA泵，每侧单次注入0.375%罗哌卡因30 mL；之后硬膜外导管连接PCA泵，注入0.375%罗哌卡因200 mL，2 mL/h，单次剂量2 mL/次，锁定时间15 min。C组单纯采用硬膜外PCA，方法同B组。

1.3 指标观察方法 ①分别于术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)记录静息视觉模拟评分(VAS)、运动VAS、舒适度评分(BCS)和Ramsay镇静评分。VAS 0～10分，0分表示无痛，10分代表最痛。卧床安静状态下平静呼吸为静息，突然翻身或剧烈咳嗽为运动。BCS 0～4分，0分：持续性疼痛；1分：静息时无痛，但深呼吸或咳嗽时出现疼痛剧烈；2分：安静平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时有轻微疼痛；3分：则深呼吸时无疼痛感受；4分：咳嗽时也无疼痛感受。Ramsay镇静评分1～6分，1分：焦虑、不安或烦躁；2分：产妇安静，合作、定向力良好；3分：产妇嗜睡，但对指令反应敏捷；4分：睡眠状态，可唤醒，产妇对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分：睡眠状态，产妇对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6分：深睡眠，产妇对轻叩眉间或强声刺激无任何反应。其中5～6分为镇静过度。②记录各组术后48 h内PCA按压次数、PCA总消耗量和静脉给予镇痛药物情况。③记录产妇术后48 h内出现的不良反应，包括低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、穿刺部位血肿、尿潴留、神经损伤、脏器损伤等。

2 结果

2.1 各组不同时点VAS、BCS和Ramsay评分比较 见表1。

表1 各组不同时点VAS、BCS和Ramsay评分比较(分

注：与B组同时点比较，*P<0.05；与C组同时点比较，#P<0.05。

2.2 各组术后48 h内PCA按压次数、PCA总消耗量及静脉给予镇痛药物情况比较 术后48 h内，A组PCA按压次数、PCA总消耗量和需静脉给予镇痛药物分别为(5.6±0.7)次、(118.4±9.6)mL、2例；B组分别为(7.2±0.6)次、(128.8±10.6)mL、5例；C组分别为(9.6±0.5)次、(135.6±12.7)mL、9例。A组术后PCA按压次数、PCA总消耗量均较其他两组少(P均<0.05)；A、B组静脉给予镇痛药物比例较C组低(P均<0.05)。

2.3 各组术后48 h内不良反应发生情况比较 术后48 h内，A组发生低血压3例、恶心呕吐2例、头晕3例、头痛1例；B组分别为6、9、2、2例；C组分别为11、10、4、4例。C组低血压、恶心呕吐发生率较A组高(P均<0.05)，三组其他不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

腹前外侧壁的肌肉由外到内依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其中腹内斜肌与腹横肌间的平面称为TAP。该区域有T7～11肋间神经皮区、T12肋下神经、髂腹股沟和髂腹下神经及L1～3脊神经的皮支汇集[8]。TAP阻滞主要是将镇痛药物注入TAP，阻滞穿行于此处的上述神经分支，从而阻断腹前壁的痛觉传导，产生镇痛效果。2001年Rafi[9]首次详细描述了TAP特点，2004年McDonnell等[10]倡导将TAP阻滞用于腹前壁或腹侧壁镇痛。研究认为TAP阻滞能够有效阻滞T9～10～L1，甚至可从T7弥散到L1，为下腹部手术提供良好的围术期镇痛[11]。Patil等[12]发现，TAP阻滞能够有效降低合并其他心血管疾病如缺血性心肌病、周围血管病和中风后偏瘫患者术中交感反射和应激反应；适用于凝血功能障碍、低血容量和腹内压增高等硬膜外阻滞禁忌证的患者。TAP阻滞操作简单方便，不易导致交感阻滞和交感阻滞性低血压[10]。

目前绝大多数研究采用单次TAP阻滞。单次TAP阻滞可在术后24 h内降低VAS，减少阿片类药物消耗量[13]，其镇痛效能持续4 h后开始减退，24 h后阻滞效果消失，失去镇痛价值[5]。本研究中B组采用单次TAP阻滞联合硬膜外镇痛，术后早期产妇静息VAS(术后2 h)和运动VAS(术后2～6 h)与连续TAP产妇间的差异不大，但随后单次TAP阻滞产妇的静息VAS和运动VAS均较高于连续TAP产妇。此外，随着时间推移，B组术后静息VAS和运动VAS之间的差异逐渐缩小，至差异无统计学意义。由此认为，在单次TAP联合硬膜外镇痛早期，两个共同作用产生较强的阻滞镇痛效果(与连续TAP阻滞相同)，随着时间推移，单次TAP阻滞作用逐渐消退，直至消失，两者共同作用逐渐转变为硬膜外镇痛的单独效应，因此单次TAP联合硬膜外镇痛后期的镇痛效果与单独硬膜外镇痛相近。同样术后BCS和镇静Ramsay评分的结果也类似。充分说明单次TAP阻滞的持续时间较短，难以满足开腹手术镇痛的周期需要。

研究显示，连续TAP阻滞获得良好的腹部手术术后镇痛效果[6,7]。有研究通过TAP置入导管，每侧以4 mL/h速度持续输注0.2%罗哌卡因，结果表明其能提供完善的镇痛效果[14]。肾移植患者采用连续TAP阻滞能够有效镇痛，且无明显不良反应[15]。本研究中，连续TAP阻滞在术后48 h内均产生持续有效的镇痛，镇痛效果和术后舒适度较单独硬膜外镇痛效果好，后期较单次TAP阻滞联合硬膜外镇痛效果好。此外，连续TAP患者PCA按压次数和PCA泵内药物消耗均较单次TAP和硬膜外镇痛低，静脉镇痛需求量和术后低血压、恶心呕吐发生率均较硬膜外镇痛低。由此可见，连续TAP阻滞的镇痛效果佳，并持续足够的镇痛时间，降低镇痛药物的用量，减少术后不良反应的发生。

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2017-06-05)