单纯丝线结扎法在腹腔镜阑尾切除术中115例临床应用分析

王石枫　邓国军　章敏　阳振海　严杰　钟明成　谢鹏

【摘要】 目的：分析单纯丝线结扎法在腹腔镜阑尾切除术中的疗效和安全性。方法：选取2014年10月-2016年4月急性阑尾炎患者230例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组115例。观察组采用单纯丝线结扎法腹腔镜阑尾切除术式，对照组采用其他腔镜阑尾术式如Hem-o-lok夾闭、圈套器（Endoloop）套扎处理阑尾残端，双极电凝，超声刀，Hem-o-lok处理阑尾系膜，比较两组各项手术指标及术后并发症情况。结果：两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间略长于对照组，出血量少于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后疼痛例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组其他术后并发症情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：单纯丝线结扎法在腹腔镜阑尾切除术具有疗效确切，安全，费用成本低的优势，值得推荐。

【关键词】 单纯丝线结扎法； 腹腔镜阑尾切除术； 临床疗效

Clinical Analysis Pure Silk Thread Ligation Method in 115 Cases Laparoscopic Appendectomy/WANG Shi-feng，DENG Guo-jun，ZHANG Min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：058-061

【Abstract】 Objective：To analysis the efficacy and safety of simple silk thread ligation in laparoscopic appendectomy.Method：From October 2014 to April 2016，230 patients with acute appendicitis were selected，they were divided into the observation group and control group according to the random number table method，115 cases in each group.The observation group adopted simple silk thread ligation laparoscopic appendectomy，and the control group adopted other laparoscopic appendectomy，such as Hem-o-lok occlusion，endoloop cerclage dispose appendiceal nub，bipolar coagulation，harmonic scalpel，Hem-o-lok was used to treat the appendix mesentery，the surgery index and post-operation complications of the two groups were compared.Result：Compared the hospital stays of two groups，there was no significant difference（P>0.05），the operation time of the observation group was slightly longer than that of the control group，the bleeding volume of the observation group was less than that of the control group，hospital spending was less than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The post-operation pain of observation group was less than that of the control group，other post-operation complication of two groups were no differences.Conclusion：The simple thread ligation method had the exact effect and safety，which has low cost of laparoscopic appendectomy，worth to recommending.

【Key words】 Simple silk thread ligation； Laparoscopic appendectomy； Clinical efficacy

First-authors address：The First Peoples Hospital of Nankang District in Ganzhou City，Ganzhou 341400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.017

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，临床病情发展有时迅速多变，诊断和治疗应及时[1]。阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的首选方法。阑尾切除术虽然是简单的外科手术，但仍时有并发症发生[2]。所以重视阑尾切除术是必要的。随着腹腔镜技术的发展，1983年德国妇产科医师Semm实施首例腹腔镜阑尾切除术（LA），LA也越来越流行，且数量逐年增多，并广泛开展，LA有多种处理方式，如单纯丝线结扎法，Hem-o-lok夹闭、圈套器（Endoloop）套扎处理阑尾残端，单纯丝线结扎法，双极电凝，超声刀，Hem-o-lok处理阑尾系膜等。目前腔镜阑尾切除暂无金标准术式[3]。比较本院最近行采用单纯丝线结扎法的115例腹腔镜阑尾切除术资料， 发现有明显优点，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2016年4月急性阑尾炎并行腔镜阑尾切除的230例患者，其中男133例，女97例。排除标准：（1）明显有手术禁忌不能耐受全麻插管；（2）年龄>75岁或<9岁；（3）发病时间>72 h，有影像学证明形成阑尾脓肿。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组115例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 观察组采用单纯丝线结扎法LA，采用全麻插管。患者取平卧位，主刀和扶镜手位于左侧，采用脐孔入路法，切开脐孔皮肤约1 cm置入气管穿刺针注入CO2，压力为9～14 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa），造气腹成功后，从脐孔穿刺置入10 mm Trocar并送入腹腔镜探查腹腔，在腹腔镜直视下于下腹正中线偏左1～2 cm耻骨上方近会阴处穿刺置入5 mm Trocar，在左下腹反麦氏点区域穿刺置入5 mm Trocar一枚，两操作孔间距约10 cm便于操作；调整患者体位，采用头低左倾位，也可根据手术操作调整。用无损伤抓钳和吸引器拨开粘连的大网膜和肠管（有时需电凝分离），显露阑尾后。左手抓钳提起阑尾系膜并将其充分展开，在阑尾系膜接近阑尾根部处一般都存在一个较薄的无血管区，用电凝钩凝开系膜根部血管薄弱区，则可以用弯分离钳在此处戳孔，穿入7号丝线，在腹腔镜下打结结扎阑尾系膜， 剪断阑尾系膜。直到盲肠上的结肠带末端。7号丝线在腹腔镜下打结，双重结扎阑尾根部。距结扎线0.5 cm剪断阑尾并凝化残端。将阑尾装入袋内自观察孔取出，生理盐水冲洗腹腔清亮后吸净，根据术中情况决定是否置管引流，拔除 Trocar，消除气腹，缝合关闭戳孔。对照组体位，麻醉方式，入路与观察组相同，用（Hem-o-lok）夹闭、圈套器（Endoloop）套扎处理阑尾残端.双极电凝，超声刀，（Hem-o-lok）处理阑尾系膜。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、出血量、住院时间及住院费用；术后并发症如切口感染、出血、粘连性肠梗阻、腹腔感染、残株炎、切口疝等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组患者均明确诊断为急性阑尾炎，114例顺利在腹腔镜下切除阑尾，1例转开腹手术。对照组115例均顺利行腹腔镜阑尾切除术。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间略长于对照组，出血量少于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者术后并发症情况比较 观察组术后疼痛例数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他术后并发症情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

阑尾炎是人体内的阑尾受到多种因素影响出现的炎性改变，是临床上比较常见的一种外科疾病，其预后的效果主要取决于患者是否得到了及时的诊疗[4-6]。阑尾炎患者的临床表现主要为右下腹有痛感、呕吐、体温升高及体内中性粒细胞数量变多等。患者的腹痛在未得到的明确的临床诊断前，不可自行随意使用止痛类药物[7]。在阑尾炎的临床诊断和治疗过程中，多数患者都能够在短时间内得到康复，临床死亡率约为0.15%，若未得到及时的阑尾炎诊断和治疗，患者会出现严重的并发症，严重者甚至会导致死亡[8]。

阑尾的一端相通盲肠，其长度大概为6～8 cm，管腔较小且狭长，直径约为0.5 cm。阑尾壁中蕴含了丰富淋巴组织，从解剖基础方面分析，具有极易发炎的特点[9]。阑尾的解剖特点决定其较容易出现梗阻的情况，阑尾炎患者中约70%有不同程度的梗阻，其产生的原因也有所差异，如粪石、食物残块、粪块，粪石是指粪块长时间积压在阑尾中与阑尾分泌物凝聚混合，此外钙盐等矿物质沉积、阑尾扭曲及寄生虫等都会使阑尾出现梗阻[10]。当阑尾炎的急性炎症消退后，阑尾中出现瘢痕性的狭窄，会使得炎症反复复发。阑尾壁中由于存在淋巴组织，发生炎症时较为严重，更加重了阑尾梗阻。阑尾腔内平时会存在大量的肠道细胞，阑尾出现梗阻时，梗阻腔内远端压力急剧升高，直接影响到阑尾壁的血液循环，黏膜破损为细菌侵入营造了丰厚的条件，部分时候阑尾腔内的异物、寄生虫、食物残渣和粪块并未直接导致阑尾梗阻，但其会机械性损伤阑尾的黏膜，促进细菌的侵入[11]。除此之外，胃肠道功能紊乱也会使阑尾壁肌肉组织出现痉挛，进而对阑尾壁的血液循环和阑尾的排空产生直接的影响，这也是导致炎症的根本原因[12]。细菌能够通过血液循环进入阑尾，进而产生炎症反应，是血源性感染的一種[13]。

阑尾炎有多种分类，以下三种阑尾炎患者需要高度重视。（1）小儿急性阑尾炎，其临床特点为病情重、病情发展较快、穿孔率高，且临床并发症较多。1周岁以内的婴儿急性阑尾炎患者，其穿孔率几乎接近于100%，而2周岁以内的幼儿急性阑尾炎患者穿孔率为70%～80%，而5岁的幼儿急性阑尾炎患者，其穿孔率约为50%。急性阑尾炎的小儿患者，其临床死亡率为2%～3%，死亡率较成年患者高10倍。并且，医师在对小儿患者进行临床诊断时，患者年龄较小导致无法配合检查，难以精准定位腹部压痛的程度和范围，因此在确诊后应立即为小儿急性阑尾炎患者实施阑尾切除手术（LA），同时加强切除术前的准备及手术后的综合治疗，以此来降低术后并发症的发生率。（2）老年急性阑尾炎，我国的人口老龄化逐年加重，急性阑尾炎>60岁的老年患者的发病率也逐年增加，人体进入老年阶段后，其器官出现老化和衰竭的情况，进而引发一系列疾病，如冠心病等，而死亡率最高的就是急性阑尾炎。而且随着年龄的升高，老年人的机体抵抗力大幅度下降，血管出现硬化，阑尾壁变薄，约有1/3的老年急性阑尾炎患者到院就诊时就已出现阑尾穿孔的情况。除此之外，老年患者反应能力随年龄增加逐年降低，腹部压痛感不明显，无典型的临床表现，且患者的腹部肌肉萎缩，即便阑尾穿孔也无明显的腹部压痛，临床上极易出现误诊的情况。（3）妊娠期急性阑尾炎，孕妇在孕期内会出现一系列的生理方面变化，一旦发生急性阑尾炎，相较于其他阑尾炎患者，具有更高的危险性。相关文献数据表明，处于妊娠期的急性阑尾炎患者，其临床死亡率约为2%，比其他成年急性阑尾炎患者死亡率高10倍左右，而其腹中胎儿也有1/5的概率发生死亡。在治疗妊娠期急性阑尾炎患者时，应遵循从孕妇安全性角度考虑的原则，妊娠三个月的患者，在进行临床治疗时遵循的原则与非妊娠期患者一致，最佳的临床治疗方法为手术切除阑尾；急性阑尾炎患者若处于妊娠中期，若症状严重则最佳治疗方法依旧为手术切除阑尾，若急性阑尾炎患者处于妊娠晚期，约有半数的孕妇会出现早产的情况，胎儿的临床死亡率较高，在治疗过程中应尽量避免对患者子宫造成影响和伤害[14-16]。endprint

传统的开放性阑尾切除术是简单成熟的手术方式，但文献报道切口感染约为7%，体型肥胖者甚至可达30%，腹腔镜下视野广，可进行全方位探查，发现阑尾以外的病变，并在直视下清洗腹腔，特别是开放手术无法观察的右侧肝膈下、肠间隙和盆腔，减少了腹腔感染发生，具有无可比拟的优势，已被广范认可[17]。腹腔镜阑尾切除术也越来越流行，且数量逐年增多，并广泛开展，且其有多种处理方式，如单纯丝线结扎法，Hem-o-lok夹闭、圈套器（Endoloop）套扎处理阑尾残端；单纯丝线结扎法，双极电凝，超声刀，Hem-o-lok处理阑尾系膜。目前腔镜阑尾切除暂无金标准术式。阑尾切除术的术后并发症主要为出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎和粪屡等[18]。（1）出血：阑尾系膜结扎线脱落，进而导致系膜血管出血，患者的临床表现主要为腹痛、失血性休克和腹胀等，其主要的避免方法为预防，若患者出血应及时输血补充。（2）切口感染：常见术后并发症的一种，多发于穿孔性阑尾炎及化脓性阑尾炎，其临床表现主要为术后体温升高、局部压痛红肿及切口有痛感，可以在波动处拆除缝线将脓液排出。（3）粘连性肠梗阻：常见并发症之一，主要原因为手术损伤、炎症过重及切口异物等。（4）阑尾残株炎：粪石残留和阑尾保留过长都会导致炎症复发，临床症状与阑尾炎一致，应通过钡剂灌肠透视来诊断，若症状严重可再次手术切除。（5）粪屡：较为少见，若非肿瘤病变或结核，通常可通过手术治疗来使粪屡闭合自愈[19-20]。

本组病例证明单纯结扎根部丝线结扎系膜及根部LA手术方式是安全可靠的。丝线理化性质稳定，无毒、无过敏反应。根部近端坏疽穿孔无法结扎这种情况非常罕见，一般充分游离根部后应有足够空间可供结扎，本组均结扎成功。考虑在腔镜下根部放大，有0.5 cm残端空间足以进行结扎。腹膜后位或埋入盲肠浆膜的阑尾、阑尾根部巨大粪石嵌顿坏疽穿孔、近期曾形成阑尾周围脓肿再次急性发作者、各种原因所致粘连严重等处理较为困难，在本组有10例左右，采用顺行或逆行。逐段结扎阑尾系膜后均可提出阑尾并充分显露根部，结扎均取得成功。笔者采用丝线结扎法处理阑尾系膜及阑尾残端腹腔镜阑尾切除术，115例均获成功。在目前腹腔镜技术广泛推广，在腔镜下打结缝合，分离成为基本技术，采用丝线结扎法处理阑尾系膜及阑尾残端的方法，对比Hem-o-lok夹闭、圈套器（Endoloop）套扎处理阑尾残端，双极电凝，超声刀，Hem-o-lok处理阑尾系膜，成为主要方法。丝线结扎法避免了金属钛夹的残留，降低了结扎夹等其他特别设备高昂的治疗费用，具有疗效确切，安全，费用成本低的优势，且随着医生技术提高，手术时间与其他术式相仿，有理由相信，单纯结扎根部丝线结扎系膜及根部LA手术方式会逐步成为LA术的主流术式并逐步推广。

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（收稿日期：2017-03-10） （本文编辑：康玥）endprint