介入治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层的效果研究

马同强　杨涛　续慧民　张建陶　郝斌

【摘要】 目的：探讨DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者采取介入治疗的临床效果。方法：将本院2014年1月-2016年12月收治的DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者32例作为研究对象，入选对象有完整临床资料，自愿接受本研究。所有患者均接受腔内隔绝术（EVGA）治疗，所有患者在介入术前与术后均进行CT血管造影（CTA）检查，总结支架置入情况、支架长度、支架直径、手术时间、出血量、预后、并发症及死亡情况，并采取统计学分析治疗前后近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径等情况。结果：32例患者治疗后仅有1例死亡，完全隔绝28例，并发症发生7例。术后患者在近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径上真腔、假腔与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），而整體上比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者采取腔内隔绝术治疗不仅疗效明显，安全性高，而且可以明显改善近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径等指标，值得推广应用。

【关键词】 DeBakeyⅢ型主动脉夹层； 腔内隔绝术； 介入治疗； 效果

Study on the Effect of Interventional Treatment of DeBakey Ⅲ Type Aortic Dissection/MA Tong-qiang，YANG Tao，XU Hui-min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：112-114

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of interventional therapy in DeBakey type Ⅲ aortic dissection.Method：32 patients with DeBakey Ⅲ type aortic dissection were enrolled in this study from January 2014 to December 2016.All patients underwent endoscopic sinus surgery （EVGA）.All patients underwent CT angiography （CTA） before and after intervention.The stent implantation，stent length，stent diameter，operation time，prognosis，complications and death were summarized，the proximal rupture level， the maximum diameter of the diaphragm， the maximum diameter of the tumor and so on before and after treatment were analyzed.Result：Only one patient died after treatment in 32 patients，and 28 cases were completely isolated，7 cases of complications.The proximal rupture level，the maximum diameter of the diaphragm and the maximum diameter of the tumor in true cavity and false lumen before and after treatment were compared，the difference were statistically significant（P<0.05），but there wereas no significant differences as a whole（P>0.05）.Conclusion：DeBakey Ⅲ aortic dissection is not only effective and safe，but also can improve the level of proximal rupture，the maximum diameter of diaphragm and the maximum diameter of diaphragm.It is worthy to be popularized.

【Key words】 DeBakey Ⅲ type aortic dissection； Endovascular exclusion； Interventional therapy； Effect

First-authors address：Shanxi Da Hospital，Taiyuan 030032，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.032

主动脉夹层也叫做主动脉夹层动脉瘤（AD），主要是不同因素所致主动脉内膜破裂，造成循环血液渗透到主动脉夹层中诱发血肿，且为致命性疾病[1]。本病在50岁以上人群中好发，而这类人群常有冠心病、动脉硬化及高血压等疾病[2]，病情凶险，被认为是“不定时炸弹”[3]。近几年我国老龄化加剧，使得高血压患者增多，AD发生率有所升高[4]。本病根据病变部位、扩展范围可采取DeBakey分类法处理，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型治疗难度较大，需体外循环保护下完成开胸手术，操作困难，极易发生左肺出血、截瘫、吻合口出血等意外事件，死亡率极高[5-7]。介入治疗在近几年逐渐开展起来，作为微创疗法，有着创伤小、死亡率低、恢复快等优势[8]。为了进一步探讨DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者采取介入治疗的临床效果，本院将32例患者实施了研究，将结果作如下报道。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究入选对象有32例，全部是本院收治的DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者，纳入研究时间为2014年1月-2016年12月。纳入本研究的对象有完整临床资料，经CT血管造影（CTA）检查诊断为DeBakeyⅢ型主动脉夹层[9]，首发症状主要有背部疼痛与突发性胸痛。纳入标准：确诊为DeBakeyⅢ型主动脉夹层；年龄20～75岁；术前与术后均进行CTA检查，符合腔内隔绝术（EVGA）指征。排除标准：合并恶性肿瘤；DeBakeyⅠ、Ⅱ型；合并严重肝肾功能障碍或异常；资料不完整；径路血管迂曲或狭窄等所致输送器难以通过。32例患者中男27例，女5例；年龄26～73岁，平均（55.4±4.2）岁；病程4～55 d，平均（22.8±4.2）d；高血压29例，无高血压3例。

1.2 方法 本组患者接受EVGA治疗，置入物要根据CT结果判断其种类、数量及规格，其口径需超过主动脉夹层近端主动脉正常直径10%～20%，而长度则控制在6～12 mm，选择合适的支架。EVGA具体操作方法如下：术前要求患者禁食，并常规备皮与留置尿管，术前6 h补充1000 mL液体达到水化的效果；协助患者取平卧位，常规消毒铺巾后，利用Seldinger法进行股动脉穿刺，达到升主动脉为止，实施主动脉造影，对夹层真腔、假腔、夹层裂口位置等进行观察与判定；实施全麻后在无假腔侧腹股沟作纵向切口，长度3～5cm，充分显露股总动脉后置入导管，确保导管处于主动脉真腔后采取吻合器吻合，根据患者具体情况将置入物移动到主动脉弓[10]；将硝普钠缓慢静脉注射后血压控制在80 mm Hg，缓慢将置入物外鞘管退出后将其逐节释放，使其固定在主动脉壁；再次CT血管造影对支架贴壁及其有无内漏、脏器分支血管累及等进行观察，若无则缝合切开动脉与皮肤；术后均及时送入心电监护室进行管理，继续水化处理，并常规抗菌素3～7 d，检查凝血、血常规及肝肾功能等情况，术后根据患者情况可于10 d左右拆线[11]。

1.3 观察指标 总结支架置入情况、支架长度、支架直径、手术时间、出血量、并发症及死亡情况，并采取统计学分析术前与术后近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径等情况。

1.4 评价标准 预后评价根据支架释放后检查主动脉造影情况，并和术前对比：完全隔绝：对比剂从破口真腔完全无法进入假腔；内漏：对比剂从破口真腔流入假腔[12]。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采取率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 本次研究32例患者共计有34枚支架置入，其中2例患者置入2枚；支架长度40～198 mm，平均（115.87±40.95）mm；支架直径26～42 mm，平均（34.27±3.48）mm；手术时间2.5～4.9 h，平均（3.25±0.76）h；术中出血量28～105 mL，平均（67.84±20.54）mL。

2.2 预后与死亡及并发症情况 本次研究32例患者治疗后完全隔绝28例，内漏4例，完全隔绝率高达87.50%。治疗后仅有1例患者死亡，死亡率为3.13%。术后并发症情况主要有切口感染3例、肺部感染3例、肝肾功能异常4例、发热（不明原因）1例、心房纤颤1例，并发症发生率高达37.50%。

2.3 本组患者手术前后近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径情况比较 术后患者在近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径上真腔、假腔与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），而整体上比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

主动脉夹层属于高血压常见伴发性疾病，随着我国老龄化加剧，高血压发生率逐年升高，相比其他主动脉疾病而言，主动脉夹层发生率更高[13]。主动脉属于人体主干血管，直接承受心脏压力，血流量丰富[14]，若有内膜撕裂，无法采取有效的措施及时治疗，则会造成破裂几率增加，死亡率更高。本病发生原因较多，主要和主动脉异常中膜结构、异常血流力学等有关，比如特发性主动脉中膜退行性病变、先天性血管畸形、马凡综合征等[15]，高危因素则是妊娠、高血压[16]。主动脉夹层按照DeBakey法分型可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅰ型发病急，短期内死亡率高，确诊后需及时治疗，而Ⅲ型采取手术治疗是常用方案，但治疗难度较大，尤其是亞急性或急性期患者疗效较差。近几年，微创疗法不断成熟，EVGA治疗在本病中逐渐开展起来。

本院将收治的32例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者作为研究对象实施回顾性分析，均接受EVGA治疗，术前与术后实施CTA检查，从研究结果可以看出，32例患者置入支架34枚，出血量（67.84±20.54）mL，支架直径（34.27±3.48）mm，支架长度（115.87±40.95）mm。死亡率仅为3.13%，预后效果显示完全隔绝率高达87.50%，并发症发生率为37.50%。此外，从术前术后近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径上真腔、假腔与术前比较来看，差异有统计学意义（P<0.05），其中术后真腔程度明显升高，假腔程度明显降低。尽管术后并发症发生率较多，但与其他介入治疗结果相似，介入治疗的并发症发生率一直是临床比较头疼的问题，无法完全杜绝，只能做好相关的操作，尽量控制其发生[17-18]。此外，介入治疗成功的关键在于依靠术前准确地了解病变血管，合理选择器材，这就使得术前CTA诊断变得十分必要。CTA有着扫描范围广、时间短及任意角度均可重建等特点[19]，术前实施CTA检查主动脉弓上5 cm到股动脉水平相关情况，包括破口和左锁骨下动脉间的距离（LSA）及其主动脉直径情况，并判断内膜瓣走行特点[20]，为支架直径的选择提供参考。endprint

综上所述，DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者采取腔内隔绝术治疗不仅疗效明显，安全性高，而且可以明显改善近端破口水平、膈肌水平最大直径、瘤体最大直径等指标，值得推广应用。

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（收稿日期：2017-05-08） （本文編辑：周亚杰）endprint