经尿道前列腺电切术后排尿困难原因分析及治疗策略

连小明　郭新亭

【摘要】 目的：分析经尿道前列腺电切术（TUR-P）患者术后发生排尿困难的原因及探讨其治疗方法。方法：对2005年1月-2014年12月来笔者所在医院行前列腺电切术的20例患者发生排尿困难的原因进行分析，并对其治疗方法进行回顾性分析总结。结果：20例排尿困难原因分别为：尿道狭窄10例；腺体残留过多3例；膀胱颈挛缩2例；膀胱功能异常2例；尿道水肿3例。有尿道狭窄患者术后留置导尿管时间明显长于无尿道狭窄患者，差异有统计学意义（P<0.05）。经对症处理后，除2例逼尿肌无力长期行膀胱造瘘术患者，18例均恢复自行排尿，排尿困难症状解除。结论：根据术后出现排尿困难的不同病因采取针对性方法，能提高治疗效果。

【关键词】 经尿道前列腺电切术； 排尿困难； 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.019 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）21-035-02

良性前列腺增生是老年男性患者的一种常见病、多发病，是一种复杂的多因素引起的疾病[1]。经尿道前列腺电切术（TUR-P）是目前被国内外专家公认为是治疗前列腺增生症的金标准[2]，各大医院现在都在开展，已基本代替传统前列腺切除手术。而术后排尿困难仍然是较为常见的并发症之一，据文献[3-4]报道其发生率约为1.8%～9.3%。笔者所在医院自2005年1月开始开展TUR-P术治疗前列腺增生症，本文总结2005年1月-2014年12月收治的TUR-P术后出现排尿困难共20例患者的诊治体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2005年1月-2014年12月收治的TUR-P术后出现排尿困难患者20例，患者年龄60～86岁。有尿道狭窄患者10例，平均年龄（72.4±5.5）岁，平均病程（5.6±1.5）年；无尿道狭窄患者10例，平均年龄（74.9±4.8）岁，平均病程（4.9±1.7）年。所有患者均因尿频、尿急、夜尿增多、进行性排尿困难等症状入院，经直肠指诊、国际前列腺症状评分、实验室检查和彩超等诊断为良性前列腺增生症而行TUR-P术，术后病理均诊断为良性前列腺增生，都符合良性前列腺增生诊断标准[5]；患者均于术后拔除导尿管后在不同时间段开始出现尿流分叉、尿线变细、排尿困难等症状。

1.2 方法

经膀胱尿道造影、彩超、尿流动力学及膀胱镜等检查后明确诊断。对TUR-P术后出现尿道外口粘连狭窄的患者，采用尿道扩张术或外口整形术。尿道球膜部狭窄患者行定期尿道扩张术治疗可以治愈；对于腺体残留影响排尿的患者，进行二次电切手术治疗，将尖部残留的腺体彻底切除，以改善排尿困难的症状：膀胱颈挛缩患者，症状轻者可采用定期尿道扩张术治疗，对于症状严重者则行膀胱颈切开术。逼尿肌无力或神经源性膀胱行膀胱造瘘术。尿道水肿患者再次留置硅胶尿管并消炎1周后拔除尿管。

1.3 观察指标

观察统计20例患者发生排尿困难的原因，并分析患者术后发生尿道狭窄的危险因素。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，按α=0.05的检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者发生排尿困难原因统计

结果显示原因分别为：尿道狭窄10例，其中尿道外口狭窄6例，尿道球膜部狭窄4例；腺体残留过多3例，以尖部腺体为主；膀胱颈挛缩2例；膀胱功能异常2例，考虑为逼尿肌收缩无力；尿道水肿3例，发生于拔尿管后1～3 d，见表1。

2.2 患者有无尿道狭窄的危险因素比较

有尿道狭窄患者术后留置导尿管时间明显长于无尿道狭窄患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 治疗结果

20例术后排尿困难患者平均随访1年，经上述处理后，除2例逼尿肌无力长期行膀胱造瘘术患者，18例均恢复自行排尿，排尿困难症状解除。

3 讨论

随着我国人口老龄化的出现，良性前列腺增生（BPH）的患者数量也逐渐增加，它是引起排尿困难的常见原因。TURP较传统手术比较，其具有手术时间短、出血量少，创伤小、术后恢复快等优点。随着手术操作技术的不断成熟，手术的适应证也不断放宽，从而使一些合并高血压、心肺功能较差的高危BPH患者得到有效救治。因此现被国际公认为治疗BPH最有效的治疗方法[6-7]。此方法已于1932年在发达国家普遍开展，笔者所在医院自2005年开始引入该技术，经过多年的临床观察发现，TUR-P术后排尿困难与相关文献[8-9]报道结果一致，其最为常见的并发症仍然是排尿困难，发生率为1.8%～9.3%，严重影响治疗效果及患者生活质量。通过本组资料观察发现主要有以下方面原因：（1）尿道狭窄10例，其中尿道外口狭窄6例，尿道球膜部狭窄4例。发生原因主要包括：尿道外口偏小，由于电切镜鞘长时间压迫缺血引起；术后牵引Foley导尿管，用纱布捆绑在导尿管长时间压迫尿道外口致局部缺血坏死、糜烂，瘢痕愈合形成狭窄；术中进镜动作粗暴或反复推拉镜鞘对尿道造成比较严重的损伤，特别是尿道外口；术中电切电流过大、电极与镜鞘短路致尿道损伤黏膜坏死。此外本资料还对留置导尿管时间对尿道狭窄患者的影响做了相关统计学分析，发现其与尿道狭窄的发生密切相关，而年龄、前列腺增生病程，前列腺重量等因素与尿道狭窄的发生不具有关联性，这与刘忠等[10]的研究结果一致。治疗上，不同部位的尿道狭窄治疗方法也不一样，对尿道外口狭窄行尿道外口整形术或定期尿道扩张术均能取得良好效果，对尿道球膜部狭窄可行定期尿道扩张术或冷刀尿道内切开术，扩张术应早期干预。预防措施有：对于进镜困难发现外口狭窄者，切勿强行突破而应切开外口后再做整形，术后尽量选择F20三腔尿管，牵引固定不超过10 h。此外据有关文献[11]报道，TUR-P尿道狭窄还可发生于舟状窝与阴茎尿道连接处及阴茎部尿道。（2）腺体残留过多3例。从临床观察发现残留的组织大多在前列腺尖端部位，可能的原因是腺体大，在手术操作中识别不清，操作不熟练切穿静脉窦，而不得不终止手术。其次，由于患者年龄较大，采用姑息通道手术。这种患者多于术后1～2年再次出现排尿困难症状，需要再次电切残留的增生组织，切除后尽量使膀胱颈口与前列腺尖部在同一平面。术前正确的评估前列腺体积，提高手术操作熟练程度，尽量避免切穿包膜及静脉窦，最大限度地切除增生的腺体组织，术中摇摆试验能及时发现残留的腺体，术后观察尖部形态呈“O”能避免排尿困难的发生。（3）发生膀胱颈挛缩2例。发生率达10%。原因多以膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维切除过多，或小体积纤维化前列腺。排尿困难常发生于术后3～6个月。治疗上，症状轻者可定期行尿道扩张术，症状重者或扩张效果不佳者可经尿道采用电切镜切开挛缩的膀胱颈或切除颈口过多的瘢痕组织。预防措施在于手术中应意识到在进行膀胱颈切割时，切勿切割过深（如见有环状纤维显露，不宜再行切除）。对小体积前列腺行电切术时仅在5点和7点切开膀胱颈肌纤维至显露少许脂肪组织，术后疗效显著。（4）膀胱功能异常2例。膀胱功能异常多因脑血管意外后遗症、脑萎缩、脊髓损伤、糖尿病等引起神经源性膀胱，以及长期下尿路梗阻造成膀胱肌纤维失代偿引起的肌源性膀胱，即逼尿肌无力。这类患者排尿困难多见于术后1周。排尿困难多难于恢复，治疗上主要予膀胱造瘘处理，因此需要在术前全面进行尿动力学检查评估膀胱功能，术后可口服平滑肌收缩增强剂和α-受体阻滞剂等，本组1例肌源性膀胱经膀胱造瘘持续低压引流3个月后拔除造瘘管，恢复正常排尿。（5）尿道水肿3例。发生于拔尿管后1～3 d，临床观察多见较大前列腺切除术后，由于手术创面比较大，前列腺窝凝血块的感染，长时间的电凝加重尿道水肿。治疗需再次留置尿管，最好是用硅胶导尿管，术后根据药敏试验应用抗生素，1周后拔除尿管多能恢复自行排尿。

综上所述，笔者认为尿道狭窄是术后排尿困難的主要原因，一旦发生尿道狭窄应尽快行尿道扩张术或冷刀切开术。导致前列腺电切术术后排尿困难原因多种多样，应根据不同原因实施相应治疗，提高治疗效果。

参考文献

[1]黄晓龙，庄光雄.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因及防治[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，8（2）：175-176.

[2]王睿，杨诚，钟培联.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因及防治[J].中国临床医生，2014，42（9）：61-63.

[3]范庆全.经尿道前列腺电切术后排尿困难的相关原因分析及预防[J].中外医疗，2012，9（4）：60-62.

[4]庞自力.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因分析[J].临床泌尿外科杂志，2007，18（6）：401-404.

[5]李明，赵毅，马强.经尿道前列腺汽化电切术后排尿困难63例分析[J].宁夏医科大学学报，2010，6（4）：516-518.

[6]朱大明，钱增喜，巩全华，等.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因及防治[J].临床医学，2008，5（12）：60-61.

[7]杜丽英，闫春梅.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因及防治[J].内蒙古医学杂志，2010，57（S1）：92-93.

[8]孙炜.经尿道前列腺切除术并发症的原因及防治分析[J].中外医学研究，2016，14（8）：120-122.

[9]朱德才.经尿道前列腺汽化电切术术并发症的防治体会[EB/OL].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（2）：152-154.

[10]刘忠，修有成.经尿道前列腺电切术后排尿困难、出血、膀胱痉挛的原因分析及处理[J].中国实用医药，2008，13（21）：101-102.

[11]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：1123.

（收稿日期：2017-03-12）endprint