Glisson蒂横断法在腹腔镜左肝段切除术中的应用①

王 超，王 磊，周 阳

(南京市仙林鼓楼医院，江苏 南京，210000)

·论 著·

Glisson蒂横断法在腹腔镜左肝段切除术中的应用①

王 超，王 磊，周 阳

(南京市仙林鼓楼医院，江苏 南京，210000)

目的探讨应用Glisson蒂横断法行腹腔镜左肝段切除术的可行性及技术要点。方法回顾分析2015年1月至2016年10月为14例患者行腹腔镜下Glisson蒂横断法左肝段切除术的临床资料。观察手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、近期及远期疗效等指标。结果14例患者均成功施行腹腔镜下Glisson蒂横断法左肝段切除术，无一例中转开腹，其中肝左外叶切除5例、左半肝切除4例，Ⅱ、Ⅲ段肝切除各2例，Ⅳ段肝切除1例。手术时间100～240 min，平均(140.6±89.3) min；术中出血量150～300 ml，平均(200.5±95.7) ml；住院5～10 d，平均(7.8±2.4) d；无手术并发症发生，随访早期无肿瘤复发与转移。结论腹腔镜下Glisson蒂横断法左肝段切除术的优势在于迅速、精确的到达Glisson蒂左肝段分支，适于左半肝、左外叶及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的肝肿瘤，手术安全、可行，可在很大程度上简化腹腔镜肝段切除术。

左肝段切除术；腹腔镜检查；Glisson鞘

1991年Reich等[1]应用腹腔镜技术切除位于肝脏边缘的良性肿瘤，完成了世界首例腹腔镜肝切除术，拉开了腹腔镜肝脏切除术的序幕。迄今，随着腹腔镜手术技术的进步及腹腔镜器械的发展，腹腔镜肝切除术的发展突飞猛进[2]。然而，腹腔镜肝脏切除术仍被认为是高风险、高难度的手术方式[3]。Glisson蒂控制是肝脏切除术中的重要环节，目前大多数腹腔镜肝脏切除术均为半肝切除或非解剖性肝脏切除，因为对于解剖性肝切除而言，腹腔镜下难以控制Glisson蒂肝段分支。Glisson蒂解剖法是简易的解剖性肝切除路径[4]，为此我们参照开放Glisson蒂横断法肝切除，将此技术引入腹腔镜肝脏切除术中。本文将重点介绍Glisson蒂横断法在腹腔镜左肝段切除术中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年1月至2016年10月为14例患者采取Glisson蒂横断法行腹腔镜左肝段切除的临床资料。其中男9例，女5例，44～72岁，平均(53.2±7.7)岁，术前Child评分均为A级。评估手术情况、术后情况及随访情况。收集手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间等指标。

1.2 手术方法 (1)手术体位及Trocar分布：患者取头高脚低30°半左侧卧位。术中使用5枚Trocar，腹腔镜置于脐上，2枚12 mm Trocar分别位于左、右锁骨中线肋缘下方，另2枚5 mm Trocar分别位于剑突下、左腋前线肋缘下方。分离附着在左半肝上结缔组织、韧带，游离左半肝。(2)左半肝区域各肝段Glisson蒂横断法：①左半肝Glisson蒂横断法：分离肝圆韧带，向上牵拉肝圆韧带，暴露脐部。自脐部开始分离Glisson蒂左肝段分支右侧，打开肝包膜，钝性向头侧分离。再将左外叶向右上牵拉暴露静脉导管，沿静脉导管上缘打开肝包膜，分离Glisson蒂左肝段分支左后方，两侧汇合，游离出左半肝Glisson蒂，予以横断。如左半肝Glisson蒂较宽，则可采用闭合器将其横断(图1)。②左外叶(Ⅱ～Ⅲ段)Glisson蒂横断法：分离脐上部周围肝脏实质组织，可于Glisson蒂左肝段分支左侧见到供应Ⅲ段的三级分支(图2)。继续沿Glisson蒂左肝段分支左侧分离肝脏实质组织，直至肝门部，可看见供应Ⅱ段的三级分支(图3)，逐一横断即完成左外叶Glisson蒂的阻断。③左内叶(Ⅳ段)Glisson蒂横断法：分离脐上部周围肝脏实质组织，可于Glisson蒂左肝段分支右侧见到供应Ⅳ段的三级分支(图4)，逐一横断即完成左内叶Glisson蒂的阻断。(3)分离肝脏实质组织：阻断Glisson蒂后，相对应的肝段实质组织因缺血发生颜色改变，沿分界线离断肝实质组织(图5)。因已阻断拟切除肝段的Glisson蒂，进行肝脏实质组织切除时无需再行第一肝门阻断。细小的管道用超声刀离断，较粗大的管道用钛夹或Hem-o-lok夹闭后切断，离断肝左静脉，取出标本，肝断面电凝止血，检查无出血、胆漏后放置腹腔引流管。

图1 采用闭合器横断供应左半肝的Glisson蒂 图2 分离阻断供应Ⅲ段的Glisson蒂三级分支

图3 分离阻断供应Ⅱ段的Glisson蒂三级分支 图4 分离阻断供应Ⅳ段的Glisson蒂三级分支

图5 阻断Glisson蒂后，相对应的肝段实质组织因缺血而发生颜色改变，沿分界线离断肝实质组织

2 结 果

14例均成功施行腹腔镜下Glisson蒂横断法左肝段切除术，无一例中转开腹，其中5例行左外叶切除术，4例行左半肝切除术，Ⅱ、Ⅲ段肝切除术各2例，1例行Ⅳ段肝切除术。手术时间100～240 min，平均(140.6±89.3) min；术中出血量150～300 ml，平均(200.5±95.7) ml；住院5～10 d，平均(7.8±2.4) d；无胆漏、肝功能衰竭等手术并发症发生，随访早期无肿瘤复发与转移。

3 讨 论

Takasaki肝脏分段法根据Glisson系统的分布情况将肝脏分为左肝段(30%)、中肝段(30%)、右肝段(30%)及尾状叶(10%)，其中左肝段对应传统肝脏分法中的肝左叶，包含Couinaud肝脏分段法中的Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段。本文重点描述左肝各段的切除方法。

Glisson蒂横断法的理论基础为门静脉、肝动脉、胆管被Glisson鞘的结缔组织所包绕，进入肝实质。依据Glisson系统树形结构将其分为一级、二级、三级分支，每个三级分支供应的区域被称为肝脏圆锥单位，即为Glisson系统对应最小肝脏解剖单位。入肝的Glisson鞘内管道及其支配相应肝段是不变的定律，因此可根据Glisson蒂的走行将其作为一个整体进行横断，而不必进行鞘内解剖分离。腹腔镜Glisson蒂横断法的基本原理、技巧与开放手术类似。分离Glisson蒂的关键在于层次与方向，于肝实质与Glisson蒂之间层次进行分离，边分离，边吸引，边双极电凝止血，极为方便。使用金手指紧贴Glisson蒂进行后方分离，从后方穿过Glisson蒂，带线悬吊。

对于肝脏肿瘤患者，手术的共同目标都是完整切除病变肝脏、减少出血、缩短手术时间，尽可能保留正常肝脏组织。腹腔镜Glisson蒂横断法肝段切除能更好的满足上述需求，其优点主要包括：(1)符合肿瘤根治性要求。肝癌主要通过门静脉系统播散，即以门静脉微转移灶、肝内卫星灶形式存在，因此，肿瘤门静脉供给的肝组织必须严格按解剖分布切除干净，解剖性肝切除强调按解剖关系完整切除肿瘤及同一肝段内可能的播散灶，且在离断肝组织前已阻断了荷瘤门静脉，有效防止术中癌细胞通过门静脉转移，减少术后肿瘤复发[5]。(2)减少出血。预先阻断了拟切除部分肝脏的出入血管，有效减少了来自门静脉、肝动脉的灌注性血流及来自肝静脉的反流性血流，从而使得断肝过程出血减少，增加了手术的安全性。(3)简化手术。无需打开Glisson鞘逐一分离结扎鞘内血管，节约手术时间，能迅速获得明确的缺血平面，避免过多分离肝门部结缔组织造成的出血，同时避免打开Glisson鞘直接分离肝动脉、门静脉及胆管时所造成的医源性损伤。(4)最大限度地保留剩余肝脏体积、功能。仅阻断拟切除肝段的血流，而不影响其他区域血供，更好地保护了剩余肝脏功能，减少了术后肝功能衰竭的发生[6]。(5)腹腔镜手术本身的优势：微创手术具有创伤小、康复快、切口美容等优势，近期疗效更加优异[7-8]。

术中分离Glisson蒂时，向上拉起肝圆韧带，约50%的患者可从外部见到Glisson蒂左侧二级分支的全程，即可看见位于左段肝的三级分支，而另外50%的患者，左侧二级分支被肝脏实质组织覆盖，这种情况通常被认为是被肝脏实质组织桥覆盖，肝脏实质组织桥的背面不与Glisson蒂紧密相连，因此分离肝脏实质组织桥并不困难。由此可见，左肝段Glisson蒂通常采用肝外解剖法即可完成，肝外肝蒂解剖变异较肝内小，肝内肝蒂解剖法有损伤肝蒂、肝静脉的风险，肝外肝蒂解剖法风险相对较小[9]。因此，Glisson蒂横断法应用于腹腔镜左肝段切除时尤为简便[10]。

我们的实践证实，将Glisson蒂横断法应用于左肝段切除时可迅速而精确的到达Glisson蒂左肝段分支，以进行左半肝、左外叶及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各段的切除。目前我们也在尝试使用此方法进行其他肝段的切除，并取得了较满意的结果。因此，腹腔镜下采用Glisson蒂横断法行肝脏切除术是简单、安全的术式，值得进一步推广。

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ApplicationofGlissonpedicletransectionmethodinlaparoscopicresectionofleftliversegments

WANGChao,WANGLei,ZHOUYang.

DepartmentofGeneralSurgery,XianlinDrumTowerHospital,Nanjing210000，China

Objective:To explore the feasibility and technical essential of Glisson pedicle transection method in laparoscopic resection of left liver segments.MethodsBetween Jan.2015 and Oct.2016,14 patients underwent laparoscopic resection of left liver segments with Glisson pedicle transection method.Clinical data was recorded to observe operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,postoperative complications,short and long term survival outcomes.ResultsAll 14 patients underwent laparoscopic resection of left liver segments using the Glisson pedicle transection method successfully,without conversion to laparotomy.There were 5 cases of hepatic left lateral lobectomy,4 cases of left hemihepatectomy,2 cases of individual resections of segment Ⅱ or Ⅲ respectively,1 case of Ⅳ.The average operation time was (140.6±89.3) min (range,100-240 min).The average blood loss during operation was (200.5±95.7) ml (range,150-300 ml).The average hospital stay after operation was (7.8±2.4) d (range,5-10 d).No complications occurred after operation.During the follow-up,no tumor recurrence or metastasis occurred.ConclusionsThe main advantage of this method is the possibility of gaining a rapid and precise access to the left Glisson pedicle,facilitation of left hemihepatectomy,bisegmentectomy Ⅱ-Ⅲ,and individual resections of segments Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ.The Glisson pedicle transection method in laparoscopic resection of left liver segments is feasible and safe,this method can simplify the procedure of laparoscopic segmental hepatectomy.

Resection of left liver segments;Laparoscopy;Glisson pedicle

王 超(1988—)男，江苏省南京市仙林鼓楼医院普通外科住院医师，主要从事肝胆外科的研究。

1009-6612(2017)09-0661-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.661

R657.3

A

2017-01-12)

(英文编辑：程玉刚)