腔镜手术治疗儿童食管裂孔疝的临床体会(附104例报告)①

严志龙，陈 盛，洪 莉，胡 明，吴晔明

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海，200127)

·论 著·

腔镜手术治疗儿童食管裂孔疝的临床体会(附104例报告)①

严志龙，陈 盛，洪 莉，胡 明，吴晔明

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海，200127)

目的探讨腹腔镜下儿童食管裂孔疝的治疗经验与体会。方法回顾分析2002年6月至2016年12月为104例食管裂孔疝患儿行腹腔镜手术的临床资料。患儿50 d～10岁，平均(4.0±1.5)岁。按美国消化内镜学会分类：滑动性疝25例、混合性疝42例、食管旁疝37例，术前均通过上消化道造影明确食管裂孔疝。采用5孔法施术，行Nissen-Rossetti、改良Thal法修补食管裂孔并进行胃底折叠。结果腹腔镜手术均顺利完成，无一例中转开腹。疝孔直径3～5 cm，手术时间90～150 min，平均(110±20) min；术后5例复发。其中4例再次通过腹腔镜进行修补。改良Thal法术后发生胃食管反流4例，术后1例发生裂孔关闭过紧，再次腔镜下松解裂孔。本组术后24～48 h正常进食，平均(28±4) h；术后5～7 d出院。随访3个月～13年，患儿均生长发育良好。结论腹腔镜下治疗儿童食管裂孔疝具有良好的手术效果，术者必须具备较高的腔镜技术，术前患儿的评估对手术方法的选择与预后具有重要作用。

疝，食管裂孔；腹腔镜检查；胃底折叠术；儿童

儿童先天性食管裂孔发育异常在儿童外科中较常见，有时病情较重，甚至危及生命。由于腹腔的正压，使得胃及其他腹腔内容物通过裂孔进入胸腔或后纵隔，对患儿的呼吸造成一定影响，患儿通常有呼吸或消化道症状，需要及时处理，延误诊断或处理，有时会引起严重的并发症。传统开腹手术已很成熟，近年，随着儿童腔镜技术的发展，国内外越来越多的临床医生采用腹腔镜技术治疗此病，腔镜手术逐渐成为此手术的金标准[1-3]。临床上大宗病例报道较少，现将我们的经验与体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2002年6月至2016年12月104例食管裂孔疝患儿的临床资料，50 d～10岁，平均(4.0±1.5)岁。按照美国消化及内镜学会分类，其中滑动性疝25例、混合性疝42例、食管旁疝37例，术前均通过上消化道造影明确存在食管裂孔疝，见图1。患儿体重4～12 kg。13例患儿存在不同程度的营养不良。临床症状主要为呕吐、反复呼吸道感染及贫血，2例患儿无明显的临床表现。通过胸部X线平片、CT及上消化道造影明确诊断。行5孔法腹腔镜手术，应用Nissen-Rossetti、改良Thal法修补食管裂孔并进行胃底折叠。

1.2 手术方法 采用5 mm 5孔法施术，分别为脐孔、左右侧腹部及上腹部穿刺孔。脐部置入腹腔镜，肝叶推开器、牵拉钳分别位于左、右侧孔，上腹部两孔置入主操作钳。首先利用超声刀游离肝胃韧带、膈食管韧带，切开疝囊，显露膈肌裂孔，见图2。再关闭缩窄裂孔，见图3。最后行胃底包绕的抗反流手术，见图4。抗反流的方式有Nissen-Rossetti、改良Thal法。前者有60例，通过不切断胃短血管，利用胃底360度包绕食管下端；后者有44例，利用胃底大部分包绕食管下端，包绕度数为180～270度。缩小食管裂孔及360度包绕食管时，均需要放置适当直径的食管支撑管，支撑管直径根据患儿体重，一般为24～36号。

图1 造影显示胃位于右侧纵隔 图2 显露膈肌裂孔

图3 关闭食管裂孔 图4 胃底折叠抗反流

2 结 果

104例患儿均顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开腹。手术时间90～150 min，平均(110±20) min；术中几乎不出血，无一例输血；无食管、胃损伤及气胸发生。疝孔直径3～5 cm，术后5例复发，其中4例再次通过腹腔镜进行修补。改良Thal法术后发生胃食管反流4例，术后1例食管中下段狭窄，予以食管扩张2次。1例患儿术后出现裂孔关闭过紧，再次腔镜下松解裂孔。术后正常进食时间24～48 h，平均(28±4) h；术后5～7 d出院。术后症状明显改善或消失。术后4 d患儿复查胸片或上消化道造影，进行手术前后影像学比较，效果十分明显。随访3个月～13年，患儿生长发育良好，腹壁手术疤痕较小。

3 讨 论

3.1 有关诊断 食管裂孔疝的患儿，术前症状主要表现为呕吐、反复呼吸道感染、贫血，部分患儿有胃食管反流，有时反流严重容易引起误吸，造成肺部感染，因患儿不能很好地进食，容易导致营养不良，增加了手术风险，本组中13例患儿有不同程度的营养不良。贫血的原因主要为胃食管反流，引起食管下端的黏膜出血，该出血为隐性出血，患儿通常以贫血就诊，有时导致长时间贫血诊断原因不明，部分患儿有急性胃扭转的表现。通常这些患儿在胸部X线平片上，可见胸腔下方有异常阴影，本组中85例患儿右侧胸腔可见异常气体阴影，部分患儿以纵隔肿瘤就诊。通过上消化道造影、胸部CT检查，绝大部分患儿可确诊，胃镜、食管下端的pH测定，可了解食管下端炎症、反流的程度。本组患儿反流程度不严重，食管下端均有不同程度的炎症，胃的容积普遍偏小。虽然上消化道造影显示贲门及胃体大部位于纵隔内，但本组未合并短食管。

3.2 手术技术 由于单孔法术野显露及给操作带来不便，操作难度明显增加，且手术时间延长，目前单孔暂不适合在食管裂孔疝中应用。多孔法术野清楚，操作方便，关闭裂孔可靠，可明显缩短手术时间、降低操作难度，利于大部分医生开展。对于混合型食管裂孔疝，因裂孔疝巨大，使得胃及部分结肠疝入纵隔内，疝囊也变得巨大，且疝囊壁增厚，这都给腔镜手术带来困难，导致手术时间明显延长。术中应用超声刀可明显减少术中出血，同时可避免因使用电刀导致的热传导对神经的影响，尤其分离膈食管韧带及内侧的肝胃韧带，为减少对迷走神经的影响，手术游离时应尽量避开食管壁，除保护迷走神经外，同时也可避免对食管的损伤。为保证术后效果，术中应做到以下三方面：首先是腹腔段食管的长度，通常为2～3 cm，必须充分游离食管旁的筋膜及膈食管韧带。疝囊的切开，一方面利于食管下端的游离，减少胃底、贲门的回缩，同时也可较好地显露左侧膈肌脚，此处相对薄弱一点，缩小膈肌裂孔时应避免左侧膈肌脚肌肉的撕裂，通常需要多缝合一些左侧的膈肌脚肌肉，缝合时注意膈肌脚深部的腹主动脉及右侧的腔静脉。其次，合适的裂孔关闭至关重要，缝合过紧或过松均会导致并发症，过松容易引起反流、复发，本组中5例复发，其中3例即为裂孔关闭偏松所致，1例裂孔关闭不全。有时裂孔关闭过紧容易导致进食困难，合适的食管支撑管可避免不必要的并发症。本组中1例患儿术后出现进食困难，造影提示食管下端过细，考虑裂孔关闭过紧，再次腔镜下松解裂孔，症状得到改善。为减少腹腔段食管回缩，必须缝合食管与膈肌。最后，抗反流手术是必须的，目前较常用的是不切断胃短血管的360度包绕即Nissen-Rossetti及改良Thal手术，其包绕范围大于180度，具有比较有效的抗反流效果[4-6]。由于受到患儿胃容积的影响，部分患儿只采取部分包绕，术后发生轻度的胃食管反流，本组4例患儿发生反流，即采用部分包绕的方法。360度包绕抗反流效果较好[7-8]。本组均未行幽门成形术。

3.3 有关复发疝 食管裂孔疝术后有一定的复发率，根据国外资料，其发生率为1%～15%[9]，本组发生率为3.8%。混合型食管裂孔疝术后复发机会更多[10]。究其原因通常为膈肌脚关闭不牢靠、缝线脱落、裂孔关闭不充分等。本研究中，左侧膈肌脚有时显露不清或膈肌脚发育较差，肌纤维较薄弱，缝合时因张力过大容易引起撕裂。术中应充分暴露左侧膈肌脚，缝合时确实牢固缝合左右膈肌脚，关闭食管裂孔时，裂孔大小应充分注意，不要过紧或过松，过松容易引起复发，过紧则可能导致进食困难、呕吐，因此需要一个合适的松紧度。我们的经验是，根据患儿体重选择合适的食管内支撑管，这样可有效避免裂孔缝合过紧或过松。为避免发生缝线脱落，我们认为缝合时组织可以适当多一点，同时对缝线有一定要求，首先要牢固且不吸收，同时缝合打结时多打几个结。本组术后1例患儿出现缝线松脱。对于食管裂孔疝术后复发，再次行腹腔镜手术优势较大，本组复发5例(其中1例为外院术后复发)，4例再次行腔镜手术，视野显露较好，粘连不明显，即使有部分粘连，再次手术分离也较容易。因此腔镜下行再次手术优势较大[11]。

3.4 围手术期注意点 此类患儿因呕吐通常有营养不良的表现，加上反复的肺炎及贫血，术前需进行详细评估，需要一定的营养支持、抗感染治疗及输血以纠正贫血，充分了解肺功能情况，以减少术中麻醉风险、利于术后恢复。年龄较小的，如新生儿，并不适合行腔镜手术，由于手术空间的影响，术野显露不清，手术操作较困难。术后部分患儿有不同程度的腹胀，系胃肠胀气所致，这与腔镜手术有关，主要因迷走小分支受影响及二氧化碳气腹对肠管活力的影响，术后需要常规胃肠减压，以减少胃肠胀气，通常可于术后2～3 d自行缓解，极少部分患儿术后仍有呕吐，需要注意喂养，采取少量多餐，呕吐症状会自行好转。术后开始进食后，需要复查上消化道造影，以了解术后效果。通常良好的手术效果包括：(1)术前症状得到明显改善或消失；(2)上消化道造影第10胸椎水平以上无胃泡影；(3)无明显的进食困难或呕吐，进食后可打饱嗝。

食管裂孔疝的三种类型中，混合型食管裂孔疝相较其他两种食管裂孔疝，手术难度较大，需要术者具备较好的腔镜手术技巧，同时仔细评估患儿身体状况，减少术后并发症，有效提高手术效果。总之，腹腔镜下治疗食管裂孔疝的手术效果是满意的。

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Thelaparoscopictreatmentofhiatalherniaforchildren:withareportof104cases

YANZhi-long,CHENSheng,HONGLi,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,ShanghaiChildren’sMedicalCenterAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127，China

Objective:To investigate the experience of laparoscopic treatment of hiatal hernia for children.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 104 children who suffered from hiatal hernia and underwent laparoscopic operation between Jun.2002 and Dec.2016.The age ranged from 50 d to 10 years,the average was (4.0±1.5) years.Based on American Society for Gastrointestinal Endoscopy,there were 25 cases of slide hernia,42 cases of mixed hiatal hernia,and 37 cases of paraesophageal hernia.The upper gastrointestinal contrast was done to everybody for the diagnosis.Five-port method was used for Nissen-Rossetti,modified Thal repair of esophageal hiatus and fundoplication.ResultsAll laparoscopic operations were successful without conversion to open procedure.The diameter of the defect was from 3 to 5 cm.The mean operative time was (110±20) min (range,90-150 min).Five patients suffered from recurrence,and 4 underwent laparoscopic repair.Four patients with modified Thal repair suffered from gastroesophageal reflux,one hernia was sutured too tight and loosened in re-laparoscopy.The children took normal diet in 24 to 48 h after operation,the mean time was (28±4) h.The postoperative hospital stay was 5-7 d.Patients were followed-up for 3 months to 13 years,and all well developed.ConclusionsLaparoscopic operation is an effective treatment for pediatric hiatal hernia.The operators must have better laparoscopic skill,the preoperative evaluation of patients is important for the choice of operative method and prognosis.

Hernia,hiatal;Laparoscopy;Fundoplication;Child

严志龙(1971—)男，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心外科副主任医师，主要从事儿童普通外科及微创外科的研究。

1009-6612(2017)09-0692-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.692

R655.4

A

2017-01-05)

(英文编辑：程玉刚)