腹腔镜阑尾切除术阑尾根部的处理体会

张福昌

(商丘市第三人民医院，河南 商丘，476000)

·临床经验·

腹腔镜阑尾切除术阑尾根部的处理体会

张福昌

(商丘市第三人民医院，河南 商丘，476000)

阑尾切除术；腹腔镜检查；阑尾根部处理

阑尾炎是外科常见急腹症，手术是阑尾炎唯一的根治方法。在保证安全的前提下，减少手术创伤，并兼顾美容，是广大患者及外科医生追求的目标。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)由Semm教授于1983年首先报道。由于LA具有损伤轻、住院时间短、康复快、术后肠粘连可能性小、手术切口感染率低等优点，近年逐渐得到重视与认可[1]，是目前临床上应用最多、最广的腹腔镜术式，但并不是金标准手术方式。临床工作中经常遇到阑尾穿孔、坏疽或伴有严重基础疾病的阑尾炎患者，阑尾残端瘘是严重并发症，发生原因与阑尾病变程度及根部处理技术有关，对阑尾根部处理一直存有争议[2]，很多学者在寻找最佳的腹腔镜下阑尾根部处理方法。阑尾根部处理是减少并发症的重要环节。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2013年1月至2015年1月本院行LA的98例患者的临床资料，其中男59例，女39例，7～78岁，平均(38.7±9.4)岁。其中急性单纯性阑尾炎16例，慢性阑尾炎25例，化脓性阑尾炎41例，阑尾穿孔9例，坏疽性阑尾炎7例。病例选择标准[3]：(1)发病72 h内，急性单纯性、化脓性或坏疽性阑尾炎，包括有腹膜炎体征者；(2)慢性阑尾炎，有典型阑尾炎病史，要求手术治疗；(3)术前B超证实无右下腹包块，排除阑尾周围脓肿；(4)无腹腔镜手术的其他禁忌证；(5)患者知情并要求接受腹腔镜手术；(6)术前无严重基础疾病，可耐受手术。排除标准：(1)已形成阑尾周围脓肿；(2)腹腔内考虑广泛粘连；(3)不能耐受手术。

1.2 手术方法 常规开腹术前准备，气管插管全麻后放置导尿管，排空膀胱，术后拔除尿管，患者取平卧位，常规三孔法施术，脐上做弧形1 cm小切口，气腹针穿刺入腹，气腹压力维持在11～15 mmHg，拔出气腹针，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，腹腔镜直视下大致判断阑尾位置，反麦氏点及右侧腹壁腋前线平脐分别穿刺5 mm、10 mm Trocar，左下腹操作孔置入无损伤抓钳，右侧操作孔置入分离钳。调整患者体位为仰卧头低位，向左倾斜10～15度，充分显露阑尾区，进镜后首先探查盆腔及腹腔脏器，排除胆囊炎、上消化道穿孔、宫外孕等其他急腹症，见大网膜游离至右下腹或阑尾区脓性分泌物，沿结肠带找到阑尾后用吸引器轻轻推开覆盖阑尾的网膜，显露阑尾，并确诊为阑尾炎，用输卵管抓钳沿结肠带找到阑尾后提起，分离阑尾周围粘连。用单极、双极电凝法或超声刀凝固切断阑尾系膜至根部[4]，特殊部位的阑尾炎如后位阑尾、盆腔位阑尾尽量不用电凝电切，以免损伤输尿管[5]。术毕冲洗时患者体位改为头高脚低位，右侧倾斜，以利渗出液的局限。阑尾根部的处理见图1～图4。

图1 夹闭法 图2 结扎法

图3 结扎加夹闭法图4 缝合法

2 结 果

96例顺利完成腹腔镜手术，1例因坏疽性阑尾炎，1例因阑尾动脉出血严重、显露困难中转开腹。术毕20例放置引流管。41例采用单纯钛夹、可吸收夹或Hem-o-lok夹闭法处理阑尾根部(根部直径<5 mm)，23例采用单纯0号丝线结扎处理阑尾根部，结扎两道(根部直径>5 mm且<10 mm)，26例采用0号丝线结扎加夹闭法处理阑尾根部(根部直径>10 mm),6例缝合法处理阑尾根部(阑尾根部坏疽)[6]。手术时间平均(55.7±5.7) min，闭合阑尾根部时间平均(7.5±2.4) min，平均住院(5.8±1.6) d，无一例发生术后肠瘘、腹腔内出血、腹腔脓肿形成、切口感染等并发症。

3 讨 论

LA术中阑尾根部的处理是重要环节，关系着手术的成败[7]。能否妥善闭合阑尾根部与术后肠瘘、阑尾残株炎、腹腔脓肿形成有很大关系。目前闭合阑尾根部最佳又最经济的方法一直存有争议，暂无固定模式，作者根据自己的经验及阑尾的具体情况采取4种方法。

3.1 夹闭法 此法最为常用，操作简单易行，适合急性单纯性阑尾炎及慢性阑尾炎、阑尾根部直径小于5 mm的患者；使用5 mm钛夹操作过程中不易脱落。如果用一个夹子难以完整夹闭，可于阑尾根部两侧反向交错各施一夹，也可阶梯式同向施夹，即上一个夹子后剪断部分阑尾，再施下一枚夹子，注意夹子间需有部分交叉重叠。条件允许的医院可用5 mm生物夹或Hem-o-lok夹闭阑尾根部。Hem-o-lok是不可吸收的高分子聚合物带锁扣塑料夹，已广泛用于外科手术中的血管、输尿管、胆道等结扎，操作简单、省时[8]。对于阑尾根部有粪石嵌顿明显充血水肿的患者，可先用分离钳将粪石轻柔地挤向阑尾腔，再处理根部。如果选用Hem-o-lok处理，则需要选用大号的Hem-o-lok，小号的往往不能完全夹闭阑尾腔，导致不能上锁扣，甚至因夹闭不完全导致术后阑尾残端瘘的发生。

3.2 结扎法 适于化脓性阑尾炎，且阑尾根部完整的患者；阑尾根部水肿相对严重，直径>5 mm、<10 mm时多采用体内递线法，使用两器械在体内交替传递线头打结，有时我们先于体外做一个结后，一个线头在体外，另一个线头用弯钳与结头一起送入体内，然后一手在体外拉线，另一手持弯钳在体内拉线，收紧结头，另一弯钳腹腔中接力，因一手在体外拉线有手感，无需维持线袢张力，可实现轻柔打结。有条件的医院也可使用推结器，于体外做结后，维持线袢适当张力，用推结器将接头推入体内。收紧结头时避免用力过大切割阑尾根部。在基层医院游离回盲部外侧及阑尾粘连带后，如阑尾化脓可在操作钳上套入手套剪下的手指套，保护切口，将阑尾拖入套管，释放气腹后将套管连同抓钳一起拉出腹壁，这样阑尾就被游离到腹腔外。然后如同开腹手术一样切除阑尾，0号丝线结扎阑尾根部[9]。有的单位使用套扎器套扎，但套扎器套扎时用力过大可引起充血水肿的阑尾根部组织割裂，且费用昂贵，不适合基层医院。

3.3 结扎加夹闭法 适于化脓性阑尾炎，阑尾远端穿孔、阑尾远端坏疽。阑尾根部直径较粗，阑尾直径大于10 mm，先用0号粗丝线结扎缩小阑尾根部直径，以结扎到能阻断阑尾管腔为宜，不可结扎过紧，避免切割，再于打结的粗线处选用大号Hem-o-lok施夹，这样可将线做铺垫，避免二次施夹时夹断阑尾根部，因为临时性结扎及结扎线上有夹子，因此无需考虑结扎的可靠性，也无需担心线头是否松动。此法安全可靠，操作简便，应用广泛。

3.4 缝合法 适于坏疽性阑尾炎，对于阑尾根部严重水肿坏疽穿孔、阑尾根部粪石压迫盲肠至盲肠部分坏死或阑尾炎症波及盲肠、结扎法操作过程中阑尾根部撕脱断裂的患者，我们用3-0薇乔线间断缝合、U字缝合或连续缝合处理阑尾根部。为早期发现可能存在的肠瘘、粪瘘，缝合完毕应放置腹腔引流管。总之，基层医院中缝合法是除中转开腹外的最佳选择[10]。

综上所述，阑尾炎术后阑尾残端瘘是严重并发症，发生原因与根部处理技术及阑尾根部水肿、穿孔、坏疽等病变程度有关，采用上述四种方法处理阑尾根部，术后无粪瘘、阑尾残株炎等并发症发生，效果满意，费用低，适合基层医院。但阑尾残端处理不理想可能带来的痛苦远较中转开腹多，适时选择中转开腹在基层医院也是必要的[11]。

[1] 胡三元,亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南:山东科学技术出版社,2004:49.

[2] 张永康,王玉珍,杜明国,等.腹腔镜阑尾切除术阑尾残端荷包缝合包埋与Hem-o-lok的比较[J].中国微创外科杂志,2014,14(6):512-515.

[3] 潘晓明,施勇,林忠民,等.腹腔镜阑尾切除102例治疗体会[J].中国微创外科杂志,2010,10(5):470-471.

[4] 梁天伟,孙轶,卢永刚,等.腹腔镜阑尾切除术中两种方法处理阑尾根部的对比分析[J].局解手术学杂志,2011,20(2):164-165.

[5] 王顺灿,敖学斌,张永周,等.腹腔镜手术治疗阑尾炎100例临床分析[J].中外医学研究,2013,11(5):133-134.

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[7] 刘宇.腹腔镜阑尾切除术中阑尾根部三种处理方法的对比分析[J].中国处方药,2015,13(7):125-126.

[8] 张星,陈文忠,华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较[J].中国微创外科杂志,2013,13(2):139-141.

[9] 叶进军,阎玉矿,蓝一周.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术112例报告[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(4):307-309.

[10] 唐彬,周昕,王力,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术中阑尾根部的处理体会[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(3):212-214.

[11] 贾宝兴,蒋培强,韩伟,等.腹腔镜阑尾切除术治疗复杂疑难阑尾炎[J].中华普通外科杂志,2015,30(12):1006-1007.

1009-6612(2017)09-0717-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.717

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2016-10-19)