加速康复外科在妇科腔镜手术中的应用体会①

程传喜，郭 玲，柳兆芳

(1.皖南医学院研究生学院，安徽 芜湖，241001；2.皖南医学院弋矶山医院)

①通讯作者：柳兆芳,E-mail：liuzhaofan@163.com

·论 著·

加速康复外科在妇科腔镜手术中的应用体会①

程传喜1，郭 玲2，柳兆芳2

(1.皖南医学院研究生学院，安徽 芜湖，241001；2.皖南医学院弋矶山医院)

目的探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)策略用于妇科腔镜手术中的安全性与有效性。方法将拟行腹腔镜妇科手术的200例患者随机分为ERAS组与对照组。ERAS组围手术期采用ERAS策略处理，对照组采用传统围手术期方案处理。术后2 h、6 h、12 h、24 h采用视觉模拟评分法观察两组患者疼痛程度，对比分析两组术后肛门首次排气时间、术后恶心呕吐发生率、术后住院时间、住院总花费及其他并发症发生情况。结果与对照组相比，ERAS组术后2 h、6 h、12 h疼痛评分及术后恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05)；术后肛门首次排气时间缩短(P<0.05)；术后住院时间、住院总费用减少(P<0.05)。两组患者术后其他并发症发生率差异无统计学意义。结论ERAS策略可安全地用于妇科腔镜手术，能有效促进术后恢复、缩短住院时间、降低医疗费用。

妇科外科手术；加速康复外科；腹腔镜检查

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指围手术期采取一系列具有循证医学证据的优化措施，以减轻患者的心理与生理创伤应激，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险与死亡率，同时减少住院费用[1]。近年，ERAS在全球范围内已拓展到结直肠外科、肝胆胰外科、泌尿外科、妇科等领域，均取得良好效果[2-5]。国内ERAS的开展正处于探索与发展阶段，尤其妇科领域，ERAS策略实践相对较少。本研究为妇科腔镜手术患者施行ERAS策略，观察患者康复情况，探讨ERAS方案在妇科腔镜手术中应用的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择拟行妇科腔镜手术的200例患者，18～60岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级，无腹部手术史及严重心、肺等器官功能障碍，未合并糖尿病。采用随机数字表法将患者分为ERAS组与对照组，每组100例。术前1 d取得患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.2 研究方法 ERAS组围手术期采用术后快速康复策略，包括术前宣教、优化内环境，禁食6 h、术前2 h饮5%葡萄糖350 ml；术中切皮前予以1 mg/kg氟比洛芬酯行预防性镇痛，术中控制液体入量及保温措施，恰当的呼吸管理；术后加强疼痛治疗，预防术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，早期拔除尿管及早期下床活动，早期营养支持。对照组采用传统围手术期处理方案。患者入室后常规行血压、心电、脉搏、氧饱和度监测，喉罩置入机械通气时监测呼气末二氧化碳。两组患者均采用静脉麻醉诱导与维持，麻醉诱导：咪唑安定2 mg，舒芬太尼0.1～2ug/kg，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg，90 s置入喉罩，行机械通气(潮气量8 ml/kg，F=14～16次/min)。麻醉维持以瑞芬太尼0.25～1 μg/kg·min-1、异丙酚4～8 mg/kg·h-1静脉输注，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.06 mg/kg维持肌松。术中维持循环稳定。术后患者如出现恶心呕吐，则肌注甲氧氯普胺10 mg。疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≥4分时，静滴氟比洛芬酯100 mg。两组患者达到以下标准后办理出院：(1)无协助下可下地活动；(2)无疼痛、眩晕等不适及并发症；(3)能耐受经口进食，进食量可；(4)出院后有专人护理[5-6]。两组患者围手术期处理方案见表1。

表1 两组围手术期处理方案

处理措施ERAS组对照组术前评估与优化评估对手术、麻醉的耐受情况，优化内环境。常规术前访视。术前宣教告知ERAS相关事项，调整术前精神与心理状态。传统术前宣教。术前饮食禁食6h，术前2h饮5%葡萄糖350ml。禁食整夜，术前不饮液体。术中镇痛切皮前15min，1mg/kg氟比洛芬酯静滴，术中瑞芬太术中瑞芬太尼+丙泊酚维持，关腹前0．1μg/kg尼+丙泊酚维持，关腹前0．1μg/kg舒芬太尼静推。舒芬太尼静推。呼吸管理8ml/kg潮气量+4～6cmH2OPEEP，维持呼气末容积控制或压力控制，维持呼气末CO2分压CO2分压35～45mmHg，必要时行压力控制模式。35～45mmHg。必要时行压力控制模式。输液量管理输注平衡液，严格限制入量。开放性液体输注。术中保温加盖无菌单，注意保温，温水冲洗腹腔。未采取保温措施。术后镇痛切口缝合后各切口0．5%罗哌卡因5ml局部浸润，单纯静脉自控镇痛。同时予以静脉自控镇痛。围手术期止吐麻醉诱导前地塞米松10mg静滴，手术结束前手术结束前15min格拉司琼3mg静滴。15min格拉司琼3mg静滴。尿管术后6h拔除。术后1～2d拔除。早期营养支持术后4h无PONV开始进食清亮液体。静脉营养持续至肛门排气后开始进食。术后下床活动术后6h开始在床面上活动，第1天内间断下床活动术后24h后开始下床活动。4h。

1.3 观察指标 观察记录患者术后情况，术后2 h、6 h、12 h、24 h采用VAS评分表示疼痛程度；PONV发生情况；肛门首次排气时间；术后住院时间、住院总费用及其他并发症发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料 共收集200例病例，因术中更换手术方式、术后不愿意配合ERAS方案排除34例，实际纳入166例，根据手术方式采取1:1配对，ERAS组与对照组各83例。两组患者年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、ASA分级、麻醉时间、手术时间及手术方式差异无统计学意义，见表2。

2.2 术后情况 术后2 h、6 h、12 h，ERAS组VAS评分较低，组间相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。术后24 h，两组患者VAS评分差异无统计学意义。对照组患者术后4例使用补救镇痛药物，ERAS组术后1例应用补救镇痛药物。

两组患者共发生48例PONV，其中ERAS组10例(12.05%)，2例需应用止吐药物缓解；对照组38例(45.78%)，30例需应用止吐药物后缓解。两组患者PONV的发生高峰均为术后6 h(ERAS组9.64%，对照组38.55%)。术后2 h、6 h、12 h、24 h，ERAS组PONV发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

ERAS组术后肛门排气时间、住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院总花费差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

两组患者术后其他并发症(如寒战、咽喉痛、眩晕、腹胀、腹泻、切口感染)差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

组别例数(n)年龄(岁)BMI(kg/m2)麻醉时间(min)手术时间(min)ERAS组8343．63±9．0223．28±3．02123．82±45．6796．67±42．75对照组8344．84±8．8823．41±3．18135．00±55．65109．98±50．21t/χ2值0．880．271．421．84P值0．380．790．160．07

续表2

组别ASA分级[n(%)]Ⅰ级Ⅱ级手术方式[n(%)]子宫全切除术次全子宫切除术子宫肌瘤挖除术卵巢囊肿切除术全子宫切除+盆清ERAS组37(44．6)46(55．4)30(36．1)17(20．5)14(16．9)14(16．9)8(9．7)对照组34(41．0)49(59．0)30(36．1)17(20．5)14(16．9)14(16．9)8(9．7)t/χ2值0．220．00P值0．641．00

分组2h6h12h24hERAS组1．28±0．451．69±0．622．36±0．931．47±0．63对照组1．86±0．502．48±0．743．07±1．171．64±0．74t值7．8557．4974．3381．577P值0．0000．0000．0000．117

表4 两组患者PONV发生率的比较[n(%)]

组别总PONV2h6h12h24hERAS组10(12．05)5(6．02)8(9．64)5(6．02)2(2．41)对照组38(45．78)19(22．89)32(38．55)26(31．33)10(12．05)χ2值22．989．5417．4924．235．75P值0．0000．0020．0000．0000．016

组别排气时间(h)住院时间(d)治疗费用(万元)ERAS组25．10±8．443．65±1．741．20±0．41对照组27．70±7．424．76±2．191．39±0．47t值1．0823．6032．802P值0．0280．0000．006

表6 两组患者术后其他并发症发生情况的比较(n)

分组寒战咽喉痛眩晕腹胀腹泻切口感染ERAS组042902对照组2551223χ2值2．020．121．340．492．020．21P值0．160．730．250．480．160．65

3 讨 论

ERAS理念于1997年由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授提出，最初是针对开放手术提出的，其核心在于减少创伤与应激。为减少创伤与应激，近年，微创手术越来越受到重视，腔镜手术的普及为ERAS的开展打下了坚实的基础。本研究将ERAS策略应用于妇科腔镜手术患者，明显减轻了术后疼痛，降低了PONV的发生率，促进患者康复，缩短住院时间，降低了住院总费用。

ERAS的策略贯穿于整个围手术期，术前优化患者生理状况、正确评估、仔细宣教及新的禁饮食理念是ERAS的重要组成部分。研究表明，术前对患者进行宣教可有效增加患者对疾病及手术的正确认识，缓解术前存在的紧张焦虑，利于患者对ERAS方案的配合[7-8]。对于长期吸烟、饮酒的患者，术前做好心肺功能、肝肾功能的评估尤为重要，术前戒烟4～8周，戒酒4周，积极锻炼肺功能，在一定程度上可减少围手术期并发症的发生，降低再入院率、死亡率[9-10]。对于术前胃肠道准备，多项研究表明[11-12]，术前不常规灌肠，术前禁食固体食物6 h，禁饮2 h，术前2 h口服清亮液体，不仅避免了机械性肠道准备导致的肠道菌群失调，而且避免了肠道准备给患者带来的不适感。术前进食清亮液体不仅未增加反流误吸的发生，反而减少了胃内液体的潴留，减少了手术应激引起的胰岛素抵抗，增加了患者术后首次进食对食物的耐受。本研究通过一系列的术前优化措施，明显缓解了患者的紧张焦虑情绪。

术中管理是ERAS实施的核心环节，手术方式、术中疼痛管理、体液管理、体温管理、呼吸循环管理及PONV防治等重要措施关系到术后并发症的发生及疾病的愈后。对于疼痛的管理，目前推荐多模式镇痛与全程镇痛，推荐阿片类药物与非甾体类抗炎药联合应用，减少阿片类药物的使用。术前非甾体类抗炎药超前镇痛，术中短效镇痛药使用，术前或术后切口局部浸润、腹横肌筋膜阻滞及患者自控镇痛泵的使用均可有效减少炎症因子的释放，促进患者早期下床活动，增加围手术期患者的舒适度[13-14]。本研究术前15 min予以氟比洛芬酯预防性镇痛，大大减少了术中维持所需的阿片类药物用量(瑞芬太尼P<0.05)。手术结束后0.5%罗哌卡因切口局部浸润联合患者自控镇痛泵，有效缓解了术后疼痛(P<0.05)。对于术中体温、体液、呼吸循环的管理，ERAS组加盖无菌单，保证了患者体表暴露面积的保温，用温热生理盐水冲洗腹腔维持体温，术中采取限制性液体输注策略，保护性肺通气策略(8 ml/kg潮气量+4～6 cmH2O呼气末正压通气,维持呼气末CO2分压35～45 mmHg)达到了良好的效果，减少了术后寒战的发生。PONV是妇科腔镜手术最常见的并发症，有关文献统计，全麻围手术期PONV的发生率为18%～45%，其中女性患者、非吸烟患者、晕动症病史、PONV病史、吸入麻醉、NO2麻醉、阿片类药物的使用与围手术期PONV的发生密切相关[15-16]。针对以上高危因素的患者，ERAS指南及围手术期防治恶心呕吐的指南均推荐使用两种或两种以上的方案联合预防PONV的发生[17-18]。本研究采用手术开始时静脉滴注地塞米松10 mg、术毕联合5-HT3受体阻滞剂(格拉司琼3 mg)静脉滴注的方案，大大降低了PONV的发生率。

ERAS的实施关注于减少围手术期并发症的发生、促进术后转归，良好的术后管理是患者术后快速康复的重要保障。与传统观念不同，ERAS指南推荐术后早期营养支持，术后4 h在无PONV的情况下开始进食清亮液体，并逐渐根据患者对食物的耐受程度过渡到流质饮食、固体食物。此措施并未增加PONV及其他并发症的发生，反而减少了长时间禁食引起的负氮平衡、水电解质紊乱，提高了患者术后舒适度，促进胃肠道功能的恢复[19]。指南推荐术后6 h拔除导尿管，并开始下床活动，术后第1天活动1～2 h，此后每日活动4～6 h[1,5-6]。本研究鼓励ERAS组患者术后4 h开始进水，有效缓解了术后口渴等不适感，鼓励早期下床活动，促进了早期康复，加速了胃肠功能的恢复(P<0.05)。

综上所述，ERAS策略可安全地用于妇科腔镜手术，能有效促进术后恢复、缩短住院时间、降低医疗费用。

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Applicationofenhancedrecoveryaftersurgeryingynecologicallaparoscopicsurgery

CHENGChuan-xi1,GUOLing2,LIUZhao-fang2.

1.WannanMedicalCollege,Wuhu241001,China;2.AffiliatedYijishanHospital,WannanMedicalCollege

Objective:To evaluate the safety and efficiency of enhanced recovery after surgery (ERAS) program used in gynecological laparoscopic surgery.MethodsTwo hundred patients undergoing gynecologic laparoscopic surgery were randomly divided into two groups:ERAS group and control group.ERAS Group adopted ERAS strategy,control group adopted conventional therapy strategy.Postoperative pain was measured by visual analogue score at 2 h,6 h,12 h,24 h after surgery.First anal exhaust time,postoperative nausea and vomiting occurrence rate,postoperative hospital stay,total hospitalization expenditure and other complications were comparatively analyzed.ResultsCompared with control group,visual analogue score and nausea and vomiting occurrence rate at 2 h,6 h and 12 h after surgery was significantly reduced (P<0.05);first anal exhaust time,postoperative hospital stay and total expenses of hospitalization was less in ERAS group (P<0.05).There was no significant difference in other postoperative complications between the two groups.ConclusionsERAS strategy can be used for gynecological laparoscopic surgery safely.It can effectively promote postoperative recovery,shorten hospital stay and reduce medical costs.

Gynecologic surgical procedures;Enhanced recovery after surgery;Laparoscopy

程传喜(1991—)男，皖南医学院硕士研究生在读，主要从事术后快速康复方面的学习。

1009-6612(2017)09-0700-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.700

R713

A

2017-03-18)

(英文编辑：柳悄然)