腹腔镜胆总管探查术后一期缝合留置经皮肝穿刺胆道引流管的临床研究①

梁玉河，徐均伟，杨晓军

(1.宝鸡市人民医院，陕西 宝鸡，721001；2.兰州市榆中县第三人民医院；3.甘肃省人民医院)

①通讯作者：杨晓军，E-mail:yangxjmd@aliyun.com

·论 著·

腹腔镜胆总管探查术后一期缝合留置经皮肝穿刺胆道引流管的临床研究①

梁玉河1，徐均伟2，杨晓军3

(1.宝鸡市人民医院，陕西 宝鸡，721001；2.兰州市榆中县第三人民医院；3.甘肃省人民医院)

目的探讨腹腔镜胆总管探查术后短期留置经皮肝穿刺胆道引流管并一期缝合胆管的安全性及可行性。方法回顾分析2008年6月至2015年5月因胆总管结石梗阻性黄疸行经皮肝穿刺胆道引流减黄后再行腹腔镜胆总管探查的138例患者的临床资料，对比一期缝合+留置经皮肝穿刺胆道引流管(缝合组)与放置T管(对照组)两种术式的疗效与并发症。结果两组术中出血量、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；缝合组手术时间[(93.4±21.5) min vs. (105.5±15.6) min]、术后住院时间[(7.5±1.8) d vs. (9.3±2.1) d]、腹腔引流管留置时间[(3.4±0.9) d vs. (4.8±1.3) d]均显著短于对照组(P<0.05)。结论胆总管结石梗阻性黄疸患者在择期行腹腔镜胆总管探查并短期留置经皮肝穿刺胆道引流管作为支撑引流的前提下一期缝合胆管，可有效缩短手术时间、腹腔引流管留置时间、术后住院时间，未增加并发症发生率。

胆总管结石；腹腔镜检查；一期缝合；经皮肝穿刺胆道引流

胆总管结石是肝胆外科的常见疾病，随着微创外科技术的推广应用，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)及内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)成为治疗胆总管结石的首要选择[1-3]。目前，对于LCBDE采用一期缝合抑或放置T管仍存有一定争议，焦点问题就是术后并发症，尤其胆漏[4-5]。自2008年开始我们为胆总管结石患者选择性行经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)减黄后再行LCBDE一期缝合，术后留置PTCD管3～7 d，以减轻胆道压力，减少胆漏的发生。现回顾分析2008年6月至2015年5月我科为147例胆总管结石梗阻性黄疸患者行PTCD减黄后再行LCBDE的临床资料，对比一期缝合+留置PTCD管与放置T管的疗效及并发症，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组147例患者中，9例因术中解剖不清、取石困难等原因中转开腹；138例成功施行LCBDE，其中男72例，女66例，平均(54.3±11.6)岁。LCBDE的手术指征：心肺功能良好，能耐受全麻及气腹；胆总管直径>8 mm；无肝内胆管结石；排除胆道恶性肿瘤及Mirizzi综合征。其中64例取石后行胆总管一期缝合+留置PTCD管(缝合组)，74例取石后放置T管引流(T管组)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女术前PTCD时间(d)术前症状[n(%)]腹痛发热黄疸合并症[n(%)]高血压病糖尿病心脏病胰腺炎缝合组6455．4±5．734305．4±2．735(54．7)44(68．7)64(100)5(7．8)10(15．6)6(9．4)9(14．1)T管组7453．3±6．838365．8±2．539(52．7)37(50．0)74(100)7(9．5)12(16．2)5(6．8)11(14．9)t/χ2值1．940．260．910．014．01⁃0．270．060．170．08P值0．050．160．370．940．06⁃0．590．800．670．77

续表1

组别腹部手术史[n(%)]AST(U/L)ALT(U/L)TBIL(μmol/L)GGT(U/L)ALP(U/L)胆管直径(mm)结石数量(n)缝合组5(7．8)46．5±11．576．3±18．369．4±11．378．5±14．4112．3±21．212．4±2．33．2±0．5T管组8(10．8)53．5±9．687．1±12．473．5±13．686．5±11．2105．4±15．713．3±1．83．7±0．8t/χ2值0．363．894．101．913．672．192．584．32P值0．310．150．060．080．120．140．110．09

1.2 手术方法 138例患者中130例拟行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合LCBDE，8例已切除胆囊，此次仅行LCBDE。脐环上缘或下缘做切口穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，主操作孔位于剑突下略偏右侧(10 mm)、副操作孔位于右锁骨中线肋缘下2 cm处(5 mm)、第四孔位于右腋前线肋缘下5 cm处(5 mm)。腹腔镜下解剖Calot三角(包括前后三角)，分离出胆囊动脉，用Hem-o-lok夹闭切断；分离出胆囊管后暂不切断。牵拉胆囊管，充分显露胆总管，于胆囊管汇入处稍下方胆总管前壁处用电凝钩及剪刀纵行切开0.8～1.0 cm，吸除胆汁后经剑突下切口置入胆道镜探查，用取石网篮取石或取石钳取出胆总管结石。结石取净后再次置入胆道镜探查，证实无结石残留，乳头功能正常，胆总管下端通畅。缝合组用4-0薇乔线连续缝合胆总管前壁切口，并留置PTCD管不予拔出；T管组：T管置入后用4-0薇乔线间断缝闭胆总管前壁，并拔除PTCD管，T管自右上腹切口引出。用Hem-o-lok夹闭离断胆囊管，将胆囊自胆囊床上剥离。于小网膜孔处置负压引流管1根，经右腋前线肋缘下切口引出，腹腔引流管放置1～3 d。根据病情，缝合组PTCD管术后3～7 d拔除；T管组术后1周开始间断夹闭T管，术后12周经造影证实无结石残留，引流通畅后拔除T管。

1.3 观察指标及术后随访 观察记录两组手术操作时间、术中出血量、腹腔引流管留置时间、术后住院时间及术后胆道出血、胆漏等发生情况。术后通过门诊随访、电话回访等形式随访，随访内容包括结石残留、复发、胆总管狭窄、胆管炎等远期并发症。随访时间10～86个月。

2 结 果

两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；缝合组手术时间、术后住院时间、腹腔引流管留置时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)腹腔引流时间(d)术后住院时间(d)缝合组6493．4±21．554．5±15．83．4±0．97．5±1．8T管组74105．5±15．660．2±12．44．8±1．39．3±2．1t值3．822．377．245．36P值0．00020．190．00030．0002

表3 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

组别胆道出血胆漏结石残留结石复发胆道狭窄胆管炎总并发症缝合组4(6．3)4(6．3)2(3．1)3(4．7)2(3．1)2(3．1)17(26．6)T管组3(4．1)7(9．5)2(2．7)4(5．4)3(4．1)3(4．1)22(29．7)t值0．040．310．130．150．270．270．35P值0．841．020．710．690．600．600．55

3 讨 论

随着腹腔镜、内镜技术及器械的不断进步，大多数胆道良性疾病包括胆总管结石均可在腹腔镜/内镜下手术治疗。目前手术方法主要包括：术前内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/EST+LC，术中联合ERCP/EST+LC或LCBDE。

然而，这些手术方式孰优孰劣？如何选择？外科医师一直争论不休。近年，研究报道多为病例报告，2006年发表在考科兰数据库的一项meta分析结果认为，在取石效果方面LCBDE与ERCP相当，然而ERCP增加了手术操作过程[6]，延长了住院时间。

行LCBDE时，术者切开胆总管探查并取净结石后所面临的一个问题就是一期缝合胆总管抑或放置T管引流。主张在LCBDE后常规留置T管的学者认为[7-9]，无论开腹手术抑或LCBDE，采用取石钳或胆道镜网篮反复取石可能导致十二指肠乳头水肿、括约肌痉挛、胆总管下端功能性梗阻，从而引起不同程度的胆汁郁积。因此，留置T管可有效引流胆汁，减轻胆汁淤积，降低胆道压力，减少胆漏的发生。此外，还可利用T管进行术后胆道造影，如有残留结石，也可通过T管窦道进行胆道镜取石。尽管留置T管有上述优点，但文献报道LCBDE术中，与留置T管相关的并发症发生率可达4%～16.4%，包括T管移位导致的胆道梗阻，缝合不严密引起的T管周围胆漏，T管周围皮肤蜂窝组织炎及逆行感染引起的胆管炎等。这些并发症会使患者的恢复过程延迟，住院时间延长，术后总体生活质量降低。

鉴于T管引流存在上述弊端，因此，有学者提出胆总管探查术后可行胆总管一期缝合(同时留置胆道支架)[10-11]，这些学者认为，胆道支架内引流可发挥与T管外引流效果相当的胆道减压效果，同时可降低术后并发症发生率，减少术后住院时间，减轻术后不适感，利于术后更快地恢复。但胆道支架需要术后再次通过内镜取出，增加了患者的医疗费用，而且胆道支架相关的并发症包括侵蚀十二指肠、引起胆道梗阻、壶腹部狭窄及支架末端异位造成小肠或结肠穿孔等也限制了其应用。近年，很多学者建议胆总管探查术后可行胆总管一期缝合(不留置支架)[12-21]，但对于一期缝合胆总管后发生胆漏、胆道狭窄等并发症的顾虑使术者决策时往往左右为难。

自2006年开始宝鸡市人民医院普通外科施行LCBDE，迄今已完成500余例。2008年6月前，LCBDE术后我们均放置T管，自2008年6月开始，我们选择部分因胆总管结石梗阻性黄疸行PTCD减黄后再行LCBDE的病例采用一期缝合胆管。结果表明，与T管组相比，一期缝合组手术时间、腹腔引流时间、术后住院时间明显缩短[22]，而术后近、远期并发症并发症，包括胆道出血、胆漏、结石残留[23]、胆道狭窄等差异无统计学意义。

PTCD是目前临床上针对梗阻性黄疸最常用的胆道引流手段。腹腔镜是肝胆外科临床常用的微创治疗方法，在治疗胆总管疾病方面具有显著优势[24-26]。PTCD与腹腔镜联用应用使LCBDE术后胆总管一期缝合得以顺利进行，在一定程度上降低了对机体的损伤，具有重要的临床意义[27-28]。本研究结果表明，对于胆总管结石梗阻性黄疸患者，LCBDE术前采用PTCD可有效引流胆汁，减轻胆道压力，控制炎症，缓解症状，同时促进肝功能的改善，提高患者手术耐受力。在择期行LCBDE并短期留置PTCD管作为支撑引流的前提下一期缝合胆管，可有效缩短手术操作时间、腹腔引流管留置时间、术后住院时间，且不增加术后近、远期并发症。因此，此术式可加快术后康复速度，改善患者机体状况，提高术后生活质量，充分体现微创及快速康复的外科理念，值得进一步推广应用。

[1] Savita KS,Bhartia VK.Laparoscopic CBD Exploration[J].Indian J Surg,2010,72(5):395-399.

[2] Lee HM,Min SK,Lee HK.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15-year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res,2014,86(1):1-6.

[3] Wang P,Li ZS,Liu F,et al.Risk factors for ERCP-related complications:a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol,2009,104(1):31-40.

[4] 郑志鹏,何军明,钟小生,等.腹腔镜胆总管探查术后拔T管胆瘘的防治[J].中国普通外科杂志,2013,22(2):252-254.

[5] Shawhan RR,Porta CR,Bingham JR,et al.Biliary leak rates after cholecystectomy and intraoperative cholangiogram in surgical residency[J].Mil Med,2015,180(5):565-569.

[6] Martin DJ,Vernon DR,Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(2):CD003327.

[7] 钟立明,彭毅,王秋生,等.胆道内置管引流在腹腔镜胆总管切开取石术中的临床应用[J].中国内镜杂志,2006,12(11):1146-1148.

[8] Topal B,Aerts R,Penninckx F.Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy[J].Surg Endosc,2007,21(12):2317-2321.

[9] Tokumura H,Umezawa A,Cao H,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transcystic approach and choledochotomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(2):206-212.

[10] Rhodes M,Sussman L,Cohen L,et al.Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J].Lancet,1998,351(9097):159-161.

[11] Griniatsos J,Karvounis E,Arbuckle J,et al.Cost-effective method for laparoscopic choledochotomy[J].ANZ J Surg,2005,75(1-2):35-38.

[12] Tu Z,Li J,Xin H,et al.Primary choledochorrhaphy after common bile duct exploration[J].Dig Surg,1999,16(2):137-139.

[13] 潘峥,程张军,刘胜利,等.胆总管结石腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管引流的临床比较[J].中国普通外科杂志,2015,24(8):1135-1139.

[14] 禹正杨,何生,李静,等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价(附6个随机对照临床试验的meta分析)[J].中国实用外科杂志,2003,23(1):41-43.

[15] 王贵阳,李可为,李甫,等.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管留置的疗效比较[J].中国普通外科杂志,2013,22(2):140-144.

[16] 倪平志,刘隽,汤可立,等.胆总管探查术后一期缝合的临床经验及适应证探讨[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(3):320-322.

[17] 索运生,徐琳,陈安平,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告[J].中国微创外科杂志,2008,8(10):942-944.

[18] 耿春蕊,刘其雨,陈刚,等.腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合与T管引流的效果比较[J].中国普外基础与临床杂志,2014,21(12):1561-1563.

[19] 张淼,谈永飞.腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术与胆总管探查并一期缝合术治疗胆总管结石的对比研究[J].中国普通外科杂志,2017,26(2):151-156.

[20] 郑伟,张云.老年胆总管结石患者腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管引流疗效比较[J].世界华人消化杂志,2017,25(1):91-95.

[21] 刘鲁蓓,石玉宝,王梦钦,等.腹腔镜胆总管切开取石术中夹闭T管对结石梗阻性黄疸患者肝功能的影响[J].世界华人消化杂志,2015,23(36):5864-5868.

[22] 陈兵.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术58例临床分析[J].华西医学,2016,31(9):1534-1537.

[23] 刘洪锋.腹腔镜胆囊切除术后近期胆总管结石残留的危险因素分析[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):293-296.

[24] 温军业,张海强,脱红芳,等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的研究进展[J].中国普通外科杂志,2016,25(8):1213-1218.

[25] 李红军,赵静,段仁全,等.腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合与T管引流的疗效观察[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(7):873-875.

[26] 陈安平,高原,李华林,等.腹腔镜、胆管镜、气囊鼻胆管同期治疗胆囊结石合并细径胆总管结石43例[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(2):214-217.

[27] 李新明,裴斐,汤守元.两种胆总管缝合技术在腹腔镜胆总管探查术开展早期的应用比较[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(2):116-119.

[28] 陈安平,胡铤,李华林,等.经腹逆向引导法腹腔镜胆总管探查术中鼻胆管引流术237例报道[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(1):79-83.

Theclinicstudyofprimarysuturewithpercutaneoustranshepaticcholangialdrainagetubeafterlaparoscopiccommonbileductexploration

LIANGYu-he1,XUJun-wei2,YANGXiao-jun3.

1.DepartmentofThoracicOncologySurgery,BaojiPeople’sHospital,Baoji721001,China;2.TheThirdPeople'sHospitalofYuzhong;3.GansuProvincialHospital

Objective:To explore the safety and feasibility of primary suture with percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) tube after laparoscopic common bile duct exploration.MethodsA retrospective analysis was performed for clinical data of 138 patients in the department of general surgery of Shaanxi Baoji People's Hospital,who underwent laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) after reducing jaundice by PTCD due to common bile duct calculi combined with obstructive jaundice from Jun.2008 to May 2015.The efficacy and complications of two surgical procedures were compared between primary suture with PTCD tube (suture group) and T tube placement (control group).ResultsThere was no significant difference in intraoperative blood loss or the incidence of postoperative complications between the two groups (P>0.05);the operation time [(93.4±21.5) min vs. (105.5±15.6) min],postoperative hospital stay [(7.5±1.8) d vs. (9.3±2.1) d],abdominal drainage tube indwelling time [(3.4±0.9) d vs. (4.8±1.3) d] of suture group were significantly shorter than those of the control group (P<0.05).ConclusionsFor patients with choledocholithiasis combined with obstructive jaundice,primary suture of bile duct and short-term PTCD tube placement after elective LCBDE can effectively shorten the operation time,abdominal drainage indwelling time and hospital stay without increasing the incidence of complications.

Choledocholithiasis;Laparoscopy;Primary suture;Percutaneous transhepatic cholangial drainage

梁玉河(1965—)男，陕西省宝鸡市人民医院胸外肿瘤科副主任医师，主要从事腹腔镜及肝胆外科的研究。

1009-6612(2017)09-0673-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.673

R657.4

A

2017-04-02)

(英文编辑：柳悄然)