老年患者腹腔镜胆囊切除术并发症发生的相关危险因素分析

王煜环，邬继云，陈清锋，罗小敏，赵美萍，蒋 威

(宁波市奉化区人民医院，浙江 宁波，315500)

①①通讯作者：陈清锋，E-mail：cqf20150511@163.com

·论 著·

老年患者腹腔镜胆囊切除术并发症发生的相关危险因素分析

王煜环，邬继云，陈清锋，罗小敏，赵美萍，蒋 威

(宁波市奉化区人民医院，浙江 宁波，315500)

目的探讨老年患者腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)并发症发生情况及其相关危险因素，为LC并发症的防治提供可借鉴依据。方法收集2013年4月至2016年4月783例行LC的老年患者的临床资料，分析并发症情况，并采用单因素及多因素分析的方法筛选并发症发生的相关危险因素。结果并发症总发生率为4.47%(35/783)，单因素回归分析结果显示，病程、专科手术经验、手术时间、胆囊壁厚度、胆囊与周围粘连、Calot三角粘连、胆囊颈结石、解剖变异、放置引流、合并基础疾病等10个因素与并发症密切相关。多因素分析表明，影响并发症发生的因素包括专科手术经验(OR=2.954)、胆囊壁厚度(OR=2.496)、胆囊与周围粘连(OR=3.286)、Calot三角粘连(OR=4.212)、放置引流(OR=0.321)、合并基础疾病(OR=4.532)。结论老年患者行LC的并发症发生率仍较高，手术并发症发生的影响因素较多，临床应提高防范意识，采取针对性的预防措施，以降低并发症发生率，改善患者预后。

胆囊切除术，腹腔镜；并发症；危险因素；老年人

胆囊疾病是临床常见病、多发病之一，包括胆囊炎、胆石症、肿瘤等，胆囊切除术是外科主要治疗方法。近年，随着微创外科技术的快速发展，腹腔镜技术在各级医院的广泛应用，目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)几乎有取代传统开腹胆囊切除术的趋势，成为普通外科最常见的胆囊切除方法。相较开腹胆囊切除，LC因具有切口小、创伤小、出血量少、恢复时间短及兼顾美观等优点，已成为患者及术者的首选[1]。根据相关报道，约90%以上的胆囊切除术可在腹腔镜下完成[2]，由于腹腔镜下操作难度大，操作空间局限、图像失真等问题，与传统开腹胆囊切除术相比，LC手术并发症的发生率及分布有所变化，主要并发症包括：胆囊动脉出血、胆总管损伤、肝动脉损伤、术后胆漏等[3-4]。因此，探讨胆囊切除术并发症的发生情况及其影响因素对临床上并发症的防治具有一定参考价值。本研究回顾收集近年我院783例LC手术患者，分析手术并发症发生情况，并进行风险因素分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年4月至2016年4月在我院普通外科施行LC的783例老年患者作为研究对象，纳入病例资料完整，临床症状以急性胆囊炎为主149例，以慢性胆囊炎为主634例。783例LC患者术中及术后有35例发生并发症，发生率为4.47%(35/783)，其中男20例，女15例；70～85岁，平均(75.9±8.5)岁；急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎27例，病史5 d～11年。35例并发症中，胆漏5例、胆管损伤5例、腹腔内出血4例、感染4例(切口感染3例、腹腔感染1例)，术后胆瘘形成、肝动脉损伤、胆石散落、膈下积液、胆囊破裂、胆道残余结石各2例，腹膜炎、肝脏损伤、肠道损伤、切口疝、皮下气肿各1例。

1.2 手术方法 气管插管全麻，于脐下1 cm处选择切口置入腹腔镜，建立人工气腹，压力控制在8～14 mmHg，探查胆囊、血管、胆管等处解剖变异、炎症、粘连情况。提起胆囊，镜下操作分离粘连，电凝钩分离、显露胆囊三角，采用顺行切除的方式切除胆囊，如果胆囊发生病变且在腹腔镜下显示不清、粘连紧密，可采用顺行与逆行相结合的方法切除胆囊。确认无胆漏、活动性出血后撤出器械、闭合切口。

1.3 观察指标 收集患者性别、年龄、病程、体重指数，急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)、合并基础疾病(糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等)等因素；术者专科手术经验(<3年)、手术时间、放置引流情况；手术部位情况：胆囊壁厚度(≥5 mm)、胆囊Calot三角粘连、胆囊与周围组织粘连、胆囊颈结石、结石是否多发、胆囊及周围解剖变异等风险因素。

1.4 统计学处理 采用统计软件包SPSS 21.0分析处理数据，采用描述性分析、单因素与多因素Logistic回归分析法，模型筛选采用后退法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响手术并发症发生的单因素分析 以是否发生手术并发症为应变量，将待筛选的风险因素作为自变量，采用单因素Logistic回归分析筛选风险因素。结果显示，有统计学意义的因素主要包括病程、专科手术经验、手术时间、胆囊壁厚度、胆囊与周围粘连、Calot三角粘连、胆囊颈结石、解剖变异、放置引流、合并基础疾病等10个因素。见表1。

2.2 影响手术并发症发生的多因素分析 将单因素分析有意义的10个因素纳入多因素非条件Logistic回归模型，模型筛选采用后退法，模型检验差异有统计学意义(χ2=92.645，P<0.05)。结果显示，有6项最后进入多因素模型，且差异有统计学意义(P<0.05)，包括：专科手术经验、胆囊壁厚度、胆囊与周围粘连、Calot三角粘连、放置引流、合并基础疾病，其中放置引流为保护性因素。见表2。

表1 LC手术并发症发生的单因素Logistic回归分析

指标BS．E．WaldPOR95%CIORLowerUpper性别(男)0．4360．3231．8220．1771．5470．8212．914年龄(≥80岁)0．5090．3332．3360．1261．6650．8663．201病程(≥3年)0．6920．2428．1690．0041．9981．2433．211体重指数1．4210．7823．2950．0694．1430．89319．221专科手术经验(<3年)1．0930．3768．4370．0032．9841．4276．239手术时间(≥120min)0．7720．2519．4710．0022．1661．3243．543胆囊壁厚度(≥5mm)1．0970．5583．8550．0492．9961．0028．958胆囊与周围粘连1．4230．5117．7490．0054．1531．52411．317Calot三角粘连1．7590．45814．7030．0005．8122．36414．289胆囊颈结石1．1390．34510．8630．0003．1251．5876．153结石数量(多发)0．4840．3082．4580．1161．6230．8862．973解剖变异0．7150．3055．5030．0182．0461．1253．721放置引流-1．5510．41014．3450．0000．2120．0950．473APACHEⅡ评分0．9970．6532．3280．1262．7120．7539．767合并基础疾病1．5650．44112．5770．0004．7832．01411．359

表2 LC手术并发症发生的多因素Logistic回归分析

指标BS．E．WaldPOR95%CIORLowerUpper专科手术经验(<3年)1．8300．3768．2870．0032．9541．4136．175胆囊壁厚度(≥5mm)0．9140．27211．2340．0012．4961．4624．261胆囊与周围粘连1．1890．3869．4650．0023．2861．5407．011Calot三角粘连1．4370．6055．6350．0174．2121．28513．806放置引流-1．1360．3689．5270．0020．3210．1560．661合并基础疾病1．5110．41713．1260．0004．5322．00110．264

3 讨 论

LC具有切口小、创伤小、康复快、美观等显著优点，近年发展迅速，被誉为胆囊切除的“金标准”[1，5]。由于侵入性操作及LC的特点，需要进行腹壁穿刺、人工气腹、电钩分离止血等一些特异性操作，但这些操作步骤可能带来相关的手术并发症。临床上常见的并发症包括胆道损伤、胆漏及血管损伤等[2，6]。而本研究的并发症主要包括胆漏、胆管损伤、腹腔内出血、感染等，并发症总发生率为4.47%，与王敏[7]报道的3.6%接近，略低于闫金龙等[8]报道的8.3%。此类并发症多可通过细致操作、强化腹腔镜技术操作训练、提高术者操作技巧、增强术者对患者的责任心而降低其发生率，遇Calot三角粘连或广泛性粘连、解剖结构变异等非常规情况时应提高警惕。胆漏是LC术后主要并发症之一，术后连续3 d引流出胆汁即可考虑此并发症，原因多与胆管、肝总管、胆囊管损伤，或钛夹、缝合钉松动脱落有关，术中应仔细探查胆管、肝总管、胆囊管，妥当夹闭或缝合，尽量减少胆漏的发生。腹腔内出血主要发生于胆囊床或胆囊三角区，与术中分离粗暴、血管损伤及止血不彻底等因素有关。本研究中2例发生胆漏患者存在副胆囊管或胆囊肝管解剖变异，术中未妥当处置解剖变异，术后经相应处理后好转。因此，术前应重视解剖变异的筛查，术中谨慎操作。

本研究经单因素及多因素回归分析显示，手术相关并发症发生的高危影响因素包括专科手术经验、胆囊壁厚度及与周围粘连、Calot三角粘连、放置引流、合并基础疾病，其中放置引流为保护因素。腹腔镜专科手术操作经验<3年，会增加LC相关并发症的发生，初学者应加强腹腔镜操作技术的训练，缩短学习曲线，以有效减少并发症的发生[9]。胆囊壁增厚多由于慢性胆囊炎症导致，反复受炎症刺激可导致胆囊壁发生慢性充血水肿，胆囊壁炎性增生使其厚度增加，可能出现Calot三角粘连，导致术中分离难度加大，增加术中并发症的发生风险。在解剖学上，肝脏下缘、肝总管、胆囊管所形成的类三角区域被称为Calot三角，区域中包括淋巴结、穿行的胆囊动脉[10]。如果Calot三角发生粘连，尤其“冰冻样”粘连，术中游离胆囊时，胆囊动脉与周围组织粘连紧密，分离时可能损伤肝右动脉。因此，术中对于粘连严重、区域显露不清者，可通过扩大游离Calot三角，确认Calot三角区域无其他向肝走行的结构后再结扎胆囊管，以减少血管、胆道损伤的可能。胆囊与周围粘连对LC并发症的影响基本类似于Calot三角粘连，主要是分离粘连的胆囊管、胆囊床时容易出现胆管损伤、胆囊破裂或胆囊床出血、周围脏器损伤，造成胆石散落、胆漏、腹腔内出血等并发症[11]。放置引流为保护性因素，虽然目前临床上不提倡常规放置引流，但对于感染化脓性胆囊炎、严重粘连、解剖不清、出血多、胆漏高风险者，放置引流具有一定的积极作用[12]。老年患者免疫力下降，且多合并基础疾病，有长期用药史。以合并糖尿病为例，糖尿病白细胞游走能力降低，加之老年患者腹部皮肤松弛、脐部定植菌多，脐周血运相对差，高血糖环境有助于细菌生长繁殖，增加了手术感染的风险。

近年，腹腔镜手术相关并发症已受到较多重视，临床医师也开展了相关研究，但报道结果有一定差异。陈智勇等[4]的研究认为，术中采取Calot三角电灼切除对LC相关并发症有较大影响。刘作良等[13]认为，年龄、危险分期及疾病类型是腹腔镜下直肠癌手术并发症的独立危险因素。冯建忠等[14]认为主要危险因素除本研究报道的Calot三角粘连、胆囊壁厚度外，还包括解剖变异、病程、胆囊萎缩。王军[15]研究了80岁以上高龄患者手术并发症的危险因素，发现高龄、糖尿病是独立危险因素。这些研究结果的差异可能与风险因素的定义、纳入有关。此外，大部分研究的原始资料来源于单中心、小样本研究，偏倚难以避免，但对减少LC手术并发症的发生具有一定的参考价值。对于难以避免的严重并发症，有学者认为权衡利弊后应考虑及时中转开腹[16]。

随着肝胆外科微创技术的发展，LC手术并发症仍有一定发生率，影响手术并发症的危险因素也较多。老年患者合并基础疾病较多，手术耐受力差，临床上更应提高防范意识，针对性采取预防措施，降低并发症发生率，对提高医疗质量、改善患者预后具有一定的积极意义。

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Correlatedriskfactorsanalysisofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomyinagedpatients

WANGYu-huan,WUJi-yun,CHENQing-feng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FenghuaPeople'sHospitalofNingbo,Ningbo315500，China

Objective:To investigate the risk factors of complications of laparoscopic cholecystectomy in aged patients,and provide basis for preventing and treating complications of laparoscopic cholecystectomy.MethodsClinical data of 783 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy were collected from Apr.2013 to Apr.2016 in the general surgical department of Fenghua People's Hospital.The distribution of complications of laparoscopic cholecystectomy were analyzed,and the related risk factors of complications were screened by the univariate analysis and multivariate analysis.ResultsThe total incidence of complications of laparoscopic cholecystectomy was 4.47% (35/783).The results of single factor regression analysis showed that the course of disease,the experiences of specialized operation,operation time,the thickness of gallbladder wall,local adhesions of gallbladder,Calot triangle adhesions,calculus of gallbladder neck,anatomic variation,drainage and comorbidities were correlated to the occurrence of complications.The outcomes of multiple factors regression analysis showed that the significant risk factors of complications of laparoscopic cholecystectomy included experiences of specialized operation (OR=2.954),the thickness of gallbladder wall (OR=2.496),local adhesions of gallbladder (OR=3.286),Calot triangle adhesions (OR=4.212),drainage (OR=0.321) and comorbidities (OR=4.532).ConclusionsThe complication incidence of laparoscopic cholecystectomy is still higher in aged patients,and there are many risk factors of the complications.The enhancement of precaution consciousness and the application of specific prevention measures will reduce the incidence of complications and improve the prognosis of patients.

Cholecystectomy,laparoscopic;Complications;Risk factors;Aged

王煜环(1977—)男，浙江省宁波市奉化区人民医院普通外科副主任医师，主要从事胃肠及肝胆胰方面的研究。

1009-6612(2017)09-0677-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.677

R657.4

A

2017-06-23)

(英文编辑：夏平钿)