腹腔镜阑尾切除术中转开腹相关危险因素的分析①

彭 靖，王保臣，王 春，徐 刚，慕海峰

(东南大学医学院附属南京同仁医院，江苏 南京，211102)

·论 著·

腹腔镜阑尾切除术中转开腹相关危险因素的分析①

彭 靖，王保臣，王 春，徐 刚，慕海峰

(东南大学医学院附属南京同仁医院，江苏 南京，211102)

目的探讨影响腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)中转开腹的相关因素。方法回顾分析2014年4月至2016年5月施行LA的患者中6例急性阑尾炎患者中转开腹的临床资料，分析影响中转开腹的相关危险因素。结果LA中转开腹率为4.2%。单因素分析表明，发病时间、阑尾致密粘连、根部坏疽或穿孔、盲肠后位阑尾与LA中转开腹有关(P<0.05)。Logistic回归分析表明，阑尾致密粘连(OR=1.258，P<0.05)是LA中转开腹的独立危险因素。结论阑尾致密粘连是LA中转开腹的独立危险因素。术前应建立合理的评判标准、选择合理的手术时机及手术方式，尽可能避免中转开腹。

阑尾切除术；腹腔镜检查；中转开腹；危险因素

1889年McBurney完成首例开放阑尾切除术(open appendectomy，OA)，OA便成为急性阑尾炎治疗的首选标准术式；但OA存在术野局限、术后容易发生切口感染等问题[1]。自1983年Semm开展首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)后[2]，LA以切口小、视野好、康复快等优点逐渐成为外科治疗急性阑尾炎的首选术式[3]。虽然腔镜设备及操作技术有了长足发展，但临床治疗中仍有少部分行LA的患者需要中转开腹。国内外文献报道，其常见原因包括：盲肠后位阑尾、致密粘连、脓肿形成、阑尾根部炎症或坏疽等[4]。中转开腹导致手术时间及住院费用的增加，使腹腔镜的优势丧失，因此，术前建立中转开腹的预警系统，避免不必要的中转开腹可减轻患者的住院时间及经济负担。本文通过回顾分析相关病例，以期明确影响LA中转开腹的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年4月至2016年5月东南大学医学院附属南京同仁医院普通外科为143例急性阑尾炎患者行LA，其中男80例，女63例；6例中转开腹，中转率4.2%。

1.2 手术方法 手术均由腹腔镜手术经验丰富的高年资外科医师主刀，患者取头低脚高位，右侧抬高30度，常规行三孔法LA，遇困难时改四孔法施术。

1.3 观察指标 以表格形式详细记录相关信息(表1)，包括患者性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、发病时间、发热、白细胞(white blood cell，WBC)、阑尾坏疽、根部穿孔、致密粘连、盲肠后位阑尾等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，单因素分析采用χ2检验或t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析结果 143例急性阑尾炎患者纳入本研究。其中男80例，女63例；平均(31.2±3.5)岁。137例完成LA，平均(31.1±3.6)岁；6例中转开腹，平均(33.7±3.5)岁。男、女性患者中转比例差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者年龄差异亦无统计学意义(P>0.05)；而发病时间使LA中转开腹的风险显著提高(P<0.05)，阑尾坏疽、根部穿孔、盲肠后位阑尾及致密粘连也是LA中转开腹的危险因素(P<0.05)。年龄、体重指数及发热与中转开腹无明显相关性(P>0.05)，虽然中转开腹组白细胞计数高于LA组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析结果 结果显示，LA中转开腹的独立危险因素为阑尾致密粘连(OR=1.258，P<0.05)，见表2。

表1 LA中转开腹的单因素分析

指标完成LA组(n=137)中转开腹组(n=6)t/χ2值P值 性别0．2920．636 男764 女612 年龄31．1±3．633．7±3．51．7290．211 BMI23．4±3．423．9±3．00．3520．372 发热(>37．3℃)3110．1170．675 WBC12．4±4．813．5±4．80．5490．426 发病时间1．4±1．02．1±2．13．0560．002 阑尾坏疽314．4300．032 根部穿孔4213．230．000 致密粘连2221．800．000 盲肠后位阑尾5210．880．001

表2 LA中转开腹的多因素Logistic 回归分析

因素BORWald值SE95%CIP值致密粘连0．0161．2585．4490．0541．037～1．2520．020阑尾坏疽93．860．3790．11129．080．001～114．00．739根部穿孔0．0000．9885．3820．0050．977～0．9980．020发病时间49．900．6360．0913．0450．034～11．970．763盲肠后位阑尾0．0110．8850．3840．1790．601～1．3030．535

3 讨 论

随着腹腔镜设备及操作技术的迅猛发展，LA已逐渐成为治疗急性阑尾炎的首选术式。赵海远等[5]通过Meta分析得出腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎具有术中出血量少、术后康复快、切口感染与术后肠梗阻发生率低的优势，是安全、有效、可行的。但有时，如遇阑尾致密粘连或包裹、阑尾坏疽、根部穿孔、术中出血、副损伤及回盲部肿瘤等可能中转开腹。Antonacci等[6]指出，阑尾根部穿孔、盲肠后位阑尾、阑尾周围脓肿及弥漫性腹膜炎是LA中转开腹的独立危险因素。Wagner等[7]指出，LA中转开腹危险因素中有统计学意义的包括高龄、发病时间、ASA评分、CT呈现的炎症程度、术者腹腔镜操作经验等。

Abe等[8]认为，LA中转开腹最常见的原因为致密粘连(69%)、阑尾根部坏疽(24.1%)及阑尾动脉出血(3.4%)。这与我们的结论：阑尾致密粘连(OR=1.258)是LA中转开腹的独立危险因素相吻合。阑尾致密粘连多因慢性阑尾炎反复发作所致，同时在慢性炎症反复刺激下，纤维组织增生，阑尾壁失去弹性，质地变韧，使残端处理变得异常困难，生物夹或钛夹无法闭合残端，结扎线往往不易打紧，容易松动、脱落导致术后可能发生残端瘘，因此多需中转开腹。本研究中2例患者因致密粘连中转开腹，2例致密粘连患者顺利完成了LA，因此并不是所有的致密粘连均需中转开腹，术者一定要对随时可能出现的中转开腹做好充分准备。阑尾穿孔患者局部炎症及包裹往往比较严重，且阑尾充血、水肿，盲肠壁组织质地脆，腹腔镜下常规丝线结扎及钛夹、生物夹闭合容易产生切割效应，多需镜下缝合。但镜下缝合技术[9]对术者的要求较高，且缝合、打结时力度不好掌握，组织容易撕裂，导致阑尾残端处理失败，为避免术后出现残端瘘等并发症多需中转开腹处理残端。本研究中，LA中转开腹的单因素分析结果表明，阑尾根部穿孔是中转开腹的危险因素(P<0.05)，但多因素Logistic回归分析显示阑尾穿孔(OR=0.998)却变成了保护因素，本人分析可能与纳入本研究的样本例数偏少有关。

研究表明，盲肠后位阑尾能明显增加急性阑尾炎LA的中转开腹率。Hellberg等[10]将500例患者随机分为LA组(n=244)与OA组(n=256)，30例患者中转开腹，其中25例(83.33%)因解剖困难或阑尾周围脓肿所致。盲肠后位阑尾因阑尾位置深在，加之腹腔镜二维平面图像提供视野的局限性，导致操作困难，强行操作增加了盲肠壁损伤的可能，中转开腹多为明智之举。本研究也表明，盲肠后位阑尾可增加中转开腹的风险(P<0.05)。此外，发病时间为LA中转开腹的重要因素。阑尾管腔细长，一端为盲端，管腔极易发生梗阻，随着病情的进展，管腔内压力逐渐升高，当管腔内压力超过阑尾动脉压时，阑尾出现血运障碍，从而发生坏疽、穿孔。

在中转开腹其他因素方面，拥有高水平腹腔镜技术的人员也能显著降低中转开腹率。Abelson等[11]发现，经过腹腔镜专业培训的技术人员与未接受相关培训的术者施行腹腔镜手术时，中转开腹率有明显的统计学意义(1.7% vs. 8.5%，P<0.001)，但在训练组之间，术中、术后并发症发生率并无显著差异。本研究中，手术均由经验丰富的医师完成，尽可能降低因术者原因导致的中转开腹率。国内外文献中因术中出血导致中转开腹的案例屡有报道，因为术中出血导致手术视野显示不清，容易导致副损伤，极大增加了中转开腹的几率，但本研究无一例因术中出血中转开腹，造成差异的原因可能是超声刀、LigaSure的广泛应用，术中出血减少，术野干净，解剖清晰，副损伤相应减少；也有可能是纳入本研究的总例数偏少导致的。冷蔚等[12]报道1例患者因回盲部炎性包块导致中转开腹。本研究中也有1例疑似盲肠占位而中转开腹的病例，术中行盲肠壁的部分切除，术后证实为炎性包块，此例患者术前虽然进行CT检查，但CT往往不能明确包块致密程度，也不能完全排除盲肠占位的可能。因此，对于右下腹包块患者应尽可能选择开腹手术。

LA中转开腹延长了手术时间、增加了住院费用，使得部分外科医生摒弃安全而拒绝中转开腹。中转开腹并不意味着手术失败，相反，及时中转开腹实为明智的选择。本研究分析了影响LA中转开腹的相关因素，旨在术前建立合理的评判标准，尽可能避免中转开腹，选择合理的手术时机及手术方式。

[1] 肖思建,李鹏宇,张雷,等.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(5):384-386.

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[3] Garg CP,Vaidya BB,Chengalath MM.Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis[J].Int J Surg,2009,7(3):250-252.

[4] Liu SI,Siewert B,Raptopoulos V,et al.Factors associated with conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic appendectomy[J].J Am Coll Surg,2002,194(3):298-305.

[5] 赵海远,张义胜,王明海,等.腹腔镜与开腹复杂性阑尾炎手术治疗比较的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(7):550-555.

[6] Antonacci N,Ricci C,Taffurelli G,et al.Laparoscopic appendectomy:Which factors are predictors of conversion?A high-volume prospective cohort study[J].Int J Surg,2015,21:103-107.

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[10] Hellberg A,Rudberg C,Enochsson L,et al.Conversion from laparoscopic to open appendicectomy:a possible drawback of the laparoscopic technique?[J].Eur J Surg,2001,167(3):209-213.

[11] Abelson JS,Afaneh C,Rich BS,et al.Advanced laparoscopic fellowship training decreases conversion rates during laparoscopic cholecystectomy for acute biliary diseases:a retrospective cohort study[J].Int J Surg,2015,13:221-226.

[12] 冷蔚,李蜀华,李由.10例腹腔镜阑尾切除术中转开腹原因的再认识[J].中外医学研究,2013,11(19):160-162.

Analysisofrelativeriskfactorsoflaparoscopicappendectomyforconversiontolaparotomy

PENGJing,WANGBao-chen,WANGChun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,NanjingTongrenHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Nanjing211102，China

Objective:To investigate the related factors of laparoscopic appendectomy (LA) conversion to laparotomy.MethodsFrom Apr.2014 to May 2016,LA was performed for 143 patients in Nanjing Tongren Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University.6 patients were converted to laparotomy.The retrospective analysis was made on the relative reasons of LA conversion to open appendectomy.ResultsThe conversion rate was 4.2%.By univariate analysis,conversion was significantly associated with onset time,compact adhesion,appendiceal perforation or gangrene and retrocecal location (P<0.05).By logistic regression analysis,appendiceal compact adhesion (OR=1.258,P<0.05) was an independent risk factor.ConclusionsThe factor significantly related to LA converting to laparotomy is appendiceal compact adhesion.It is necessary to avoid conversion by establishing rational preoperative criteria and choosing proper operation timing and method.

Appendectomy;Laparoscopy;Conversion to laparotomy;Risk factors

彭 靖(1980—)男，东南大学医学院附属南京同仁医院普通外科主治医师，主要从事胃肠外科的研究。

1009-6612(2017)09-0685-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.685

R656.8

A

2017-04-12)

(英文编辑：夏平钿)