两种经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究①

周立军，李功俊，沈 刚，陈 媛，王晓一

(大连医科大学附属大连市儿童医院，辽宁 大连，116012)

·论 著·

两种经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究①

周立军，李功俊，沈 刚，陈 媛，王晓一

(大连医科大学附属大连市儿童医院，辽宁 大连，116012)

目的探讨两种经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床价值。方法2013年1月至2014年12月选取600例腹股沟斜疝患儿，随机分为完全腹腔镜组(n=300)与硬膜外穿刺针组(n=300)。完全腹腔镜组于脐部放置Trocar，置入单孔带操作孔道的腹腔镜，由操作孔道置入持针器，1-0带针丝线由腹壁穿入腹腔，荷包缝合未闭内环口，腹腔内打结。硬膜外穿刺针组同样于脐部放置Trocar，以硬膜外针分别缝合内半圈及外侧半圈内环口，由硬膜外穿刺针导入丝线，线结打在腹膜外。结果两组出血量、复发率、住院时间差异无统计学意义，完全腹腔镜组手术时间较长，硬膜外穿刺针组线结反应较大。结论两种方式行疝囊高位结扎术微创、术后复发率低。采用硬膜外穿刺针手术时间更短，更容易掌握，但线结反应不可避免。完全腹腔镜组完全无疤痕，手术难度稍大，但无线结反应。

疝，腹股沟；腹腔镜检查；单孔；经脐；儿童

随着微创外科器械、技术的日益发展及人们对手术创伤、外观要求的逐步提高，腹腔镜疝囊高位结扎术已逐步替代传统开放手术成为治疗儿童腹股沟斜疝的新选择，腹腔镜疝囊高位结扎目前多通过完全腹腔镜腹腔内打结与腹腔镜监视下配合疝针腹腔外打结两种方法完成，两者到底有无区别是术者关注的焦点，本研究分析2013年1月至2014年12月我院收治的600例腹股沟斜疝患儿，分别行完全腹腔镜手术与硬膜外穿刺针手术，收集两组患儿临床资料，旨在探讨两种微创术式的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例选择标准：(1)临床诊断为腹股沟斜疝：(2)3个月～13岁；排除嵌顿疝、滑疝患儿。本研究纳入600例腹股沟斜疝患儿，主要症状表现为：腹股沟区可复性包块，查体患儿腹股沟区触及质软包块，透光阴性，活动后明显，按压包块可还纳入腹腔。分组前患儿家长均对本研究内容知情并同意，征得医院医学伦理委员会批准。采取随机原则将其分为完全腹腔镜组与硬膜外穿刺针组，300例行完全腹腔镜手术，300例行硬膜外穿刺针治疗。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别年龄(月)性别(n)男女侧别(n)右侧左侧双侧(术前)隐匿完全腹腔镜组3．98±2．422485217210721151硬膜外穿刺针组3．67±2．46257431791129147t/χ2值1．5581．0135．0900．107P值0．1650．3710．0820．807

1.2 手术方法 两组术前准备相同，术前禁饮食4 h，备皮，排空小便，患儿取头低脚高15度，仰卧位。术中监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度。

1.2.1 完全腹腔镜手术 脐下缘弧形切开10 mm切口，直视下穿刺10 mm Trocar，置入10 mm单孔带操作孔道的腹腔镜，观察有无对侧隐匿疝，由操作孔道置入加长42 mm、直径5 mm持针器(图1)，经腹壁穿入腹腔，内环口外上方2 cm处自侧腹壁刺入1-0带针不可吸收丝线(图2)，荷包缝合未闭合的内环口1周。体内持针器配合体外尾线打结，打结时应挤出疝囊内积气、积液，并下拉睾丸，避免阴囊气肿及医源性隐睾。同时用加长剪刀腹腔内剪断丝线，再次检查内环口(图3)，确认线结无松弛，局部无出血，解除气腹。用4-0可吸收线逐层缝合脐部切口，包扎切口。术后外观见图4。

1.2.2 硬膜外穿刺针手术 脐部下缘皱褶处弧形切开10 mm，直视下穿刺10 mm Trocar，置入10 mm单孔带操作孔道的腹腔镜，由操作孔道置入加长42 mm、直径5 mm抓钳，内环投影处以硬膜外针(图5、图6)先沿内环口内侧紧贴腹膜外分离潜行，于贴近精索血管处穿透腹膜进入腹腔，导入1-0双股丝线，用抓钳牵拉双股线，将穿刺针缓慢回撤至腹膜外，将穿刺针沿内环口外侧腹膜外潜行，由同一腹膜穿刺点进入腹腔，将带单线疝针穿过预置于腹腔内的圈套内，退出疝针，牵拉双股丝线使其将后置入的单股1-0丝线线尾牵拉出体外，挤压排出阴囊内气体，收紧1-0丝线，体外打结埋于腹膜外，余步骤同完全腹腔镜手术组。

1.3 观察指标 出血量、单侧手术时间、双侧手术时间，切口感染、复发、线结反应、住院时间。术后随访6个月～2年。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患儿均顺利完成手术，无术中意外情况发生。两组患儿一般资料、出血量、切口感染率、复发率、住院时间差异无统计学意义；完全腹腔镜组手术时间较长，硬膜外穿刺针组线结反应较大，术后2例出现感染，5例疼痛，差异有统计学意义。见表2。

3 讨 论

腹股沟斜疝系发育过程中鞘状突未闭所致，目前小儿腹股沟斜疝的治疗主要有传统开放疝囊高位结扎术及腹腔镜手术，腹腔镜手术分为腹腔内打结及体外打结两种方法，腹腔镜体内打结技术可经三孔、二孔、单孔施术[1]。相较传统开放疝囊高位结扎术，腹腔镜手术在并发症、复发率方面差异无统计学意义[2]，但具有微创、美观、无疤痕、可修复对侧隐匿疝的优势。腹腔镜下体外打结法1995年由Takehara等[7]首次施行，主要通过腹腔镜监视内环口，利用各种穿刺针缝合内环口，体外打结，将线结留于皮下[3-6]。此方法简单、易行，操作方便，手术时间短。但仍存在以下问题：(1)虽然各种疝针经过改进，理论上只要同一通道进入，线结打在腹膜外，神经、肌肉在内的腹壁组织不被结扎在线结内，即可避免引起术后腹壁牵扯疼痛不适，但实际操作中很难完全做到。(2)线结异物反应问题。我们采取硬膜外穿刺针法，其中5例术后反复局部疼痛，2例出现线结处感染。李索林等[6]采用水分离双钩套扎针辅助施行单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术，574例中3例形成线结肉芽肿。姚干等[8]报道6 100例利用雪橇针缝合内环口、腹膜外打结的病例，其中8例出现线结异物瘘，分析其原因为:使用多股非合成线(粗丝线)，患儿对线头出现排斥反应。(3)线结处外观仍有瘢痕。采取体内打结方法，将线结留于腹腔内，可避免上述缺点。我们在腹腔内缝合打结的病例未出现局部线结反应，考虑线结位于腹腔内，无明显局部刺激、异物反应，因复发再次手术时发现，线结与腹膜完全融合。完全腹腔镜体内打结法有三孔、二孔、单孔法。因三孔、二孔除脐部外，腹壁仍有1～2枚Trocar瘢痕，不能完全做到无瘢痕，手术过程相对复杂，在切口美观、操作性及手术时间等方面并无明显优势[9]。

图1 使用带操作孔的腹腔镜、加长持针器 图2 内环口外上方2 cm处刺入1-0带针不可吸收丝线

图3 内环口缝合打结后 图4 完全腹腔镜组患儿术后外观

图5 使用的硬膜外穿刺针 图6 利用穿刺针缝合内环口

组别出血量(ml)单侧时间(min)双侧时间(min)切口感染(n)复发(n)线结反应(n)住院时间(d)完全腹腔镜组1．63±0．3420．36±2．5625．78±2．111203．94±1．02硬膜外穿刺针组1．52±0．4215．43±1．5718．45±2．522474．01±1．00t/χ2值⁃0．6222．853．860．3320．6737．083⁃0．824P值0．3430．0060．0020．6240．6860．0150．251

我们采取的单孔方法，与二孔、三孔法相比，只需置入一枚Trocar，可更美观、微创，术后由于少1～2个切口，术后疼痛更轻。与硬膜外穿刺针相比，手术出血量、切口感染、复发率、住院时间差异无统计学意义。硬膜外穿刺针组手术时间更短，完全腹腔镜组手术时间较长，我们分析原因，考虑与腹腔镜学习曲线有关，最开始操作熟练程度不够，缝合内环口时用时较长，随着腹腔镜操作技术的提高，时间会越来越短。怎样才能提高缝合速度，一是多进行模拟训练，以提高腹腔镜熟练程度。再者带针缝线在刺入腹腔前应做相应处理，将针略取直，这样更利于缝合；对于较肥胖的患儿，应在将针取直的同时，用持针器腹腔内顶住刺入点附近腹壁，否则无法将针刺入腹腔内。在线结局部反应方面两组差异有统计学意义。硬膜外穿刺针组2例线结处感染，将线结剪开取出后换药约1个月好转，并未出现复发。对本研究中复发病例，我们二次手术均采取完全腹腔镜法，术中发现复发原因均为线结松动。因此缝合内环口后打结应可靠，怎样避免线结松动？避免复发？我们的经验是：(1)缝扎组织不易过多，将针扎入腹膜后一定能透过腹膜看到针。(2)第一个结打外科结，将阴囊内液体及气体挤入腹腔内，收紧外科结。(3)第二个结先打好，收紧前再次收紧第一个外科结，确保外科结可靠，再打第二个结。(4)共计打5个结，打结后检查阴囊有无漏气情况，如有漏气，说明线结松动，重新缝合。单孔完全腹腔镜手术可同时解决隐匿疝问题，Esposito等[10]总结了腹腔镜手术治疗小儿疝的20年经验，发现约40%对侧出现隐匿疝；在我们的病例中发现率约50%(151/300)，两者相近。完全腹腔镜法将线结留在腹腔内，避免了局部异物反应问题，腹腔内打结的患儿均未出现线结反应。姜万里等[11]采用完全经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝，术后均无出血、睾丸移位、睾丸萎缩等并发症发生及腹股沟区疼痛不适现象。

因此，我们认为单孔完全腹腔镜法优势更明显，虽较硬膜外穿刺针法手术操作稍难，但经过培训后完全可掌握，此方法仅脐部一个切口，完全无瘢痕，避免了线结反应，患者疼痛轻、创伤小，值得推广应用。

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Comparativestudyontwokindsoftransumbilicalsingle-portlaparoscopicapproachesforthetreatmentofinguinalherniainchildren

ZHOULi-jun,LIGong-jun,SHENGang,etal.

TheSecondWardofSurgery,DalianChildren’sHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116012，China

Objective:To explore the clinical value of two kinds of transumbilical single-port laparoscopic approaches for the treatment of inguinal hernia in children.MethodsThe clinical data of 600 children with indirect inguinal hernia who underwent laparoscopic high ligation of hernia sac from Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed.They were divided into two groups randomly.300 cases performed total laparoscopy (TL group) and the other 300 cases performed epidural needle operation (EN group).In the TL group,Trocar was put through umbilicus.A laparoscope with an operating channel was inserted.The needle-holder was inserted through the operating channel.A needle with 1-0 non-absorbable suture was introduced into the peritoneal cavity through the anterior abdominal wall.The orifice of the hernia sac was closed around the internal inguinal ring,and then intraperitoneal knot-tying was performed.In the EN group,the Trocar was put as TL group.The epidural needle was used to suture the medial side of the internal ring and the lateral side.A silk suture was introduced into the peritoneal cavity by epidural needle.The internal ring was closed by knotting outside of peritoneum.ResultsThere were no significantly statistical differences between two groups in blood loss,recurrence incidence,and hospital stay.Operation time was longer in TL group than EN group,suture reaction was more obvious in EN group.ConclusionsTotal laparoscopy and epidural needle approaches for the treatment of inguinal hernia in children are minimally invasive with low recurrence rate.The operation time is shorter in EN procedure,the operation skill can be mastered easily,but the knotting reaction cannot be avoided.There is totally no scar in total laparoscopy,the operation is a little difficult,but suture reaction will not happen.

Hernia,inguinal;Laparoscopy;Single-port;Transumbilicus;Child

周立军(1983—)男，大连医科大学附属大连市儿童医院外科二病房主治医师，主要从事腹腔镜外科的研究。

1009-6612(2017)09-0696-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.696

R656.2+1

A

2017-04-20)

(英文编辑：夏平钿)