腔镜甲状腺手术二氧化碳对颅内压的影响*①

丛风云，黄国振，王小波，谢闽仲

(广西壮族自治区民族医院，广西 南宁，530001)

①*基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(编号：Z2014179)

·论 著·

腔镜甲状腺手术二氧化碳对颅内压的影响*①

丛风云，黄国振，王小波，谢闽仲

(广西壮族自治区民族医院，广西 南宁，530001)

目的探讨腔镜下胸乳入路甲状腺手术充入二氧化碳(CO2)对颈内静脉压力及颅内压的影响。方法选择40例经胸乳入路行腔镜甲状腺手术的患者，分别于术中充入CO2前(T1)，充气后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)，关闭充气后5 min(T5)、20 min(T6)，测量颈内静脉压力、颈静脉球部压力，并比较不同时间点颈内静脉压力、颈静脉球部压力的变化。结果与T1相比，颈内静脉压力、颈静脉球部压力在术中充气后各时点均有显著上升(P<0.05)；T5、T6时，颈内静脉压力、颈静脉球部压力均逐渐降低，与T1相比差异均无统计学意义(P>0.05)。结论腔镜下胸乳入路甲状腺手术中充入CO2可导致颈内静脉压力、颅内压显著升高。

甲状腺切除术；内窥镜检查；颅内压；二氧化碳

腔镜甲状腺手术在国外开展已有近20年，国内开展近16年，随着术者操作技术的提高、临床经验的不断积累及医疗科技设备的不断更新，腔镜甲状腺手术得到长足发展。秉持微创的理念，腔镜甲状腺手术也发展出多种入路，满足了不同病情、不同要求的患者，如经胸乳入路、经乳晕入路、经腋窝入路、经口腔入路等。腔镜甲状腺手术的空间维持多采用皮下灌注CO2的方法，但随着手术时间的延长，机体发生的一系列病理生理变化也引起了众多科研工作者的注意，深入探索其对机体的影响，尤其对重要脏器的影响，尽量减少或消除一系列的副作用，对腔镜甲状腺手术的发展具有重要意义。目前国内外关于CO2充气导致颅内压(intracranial pressure，ICP)增高的研究多局限于动物实验，临床研究甚少，本研究探讨了腔镜下胸乳入路甲状腺手术CO2充气对ICP的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2016年1月我院择期行腔镜胸乳入路甲状腺大部切除术的患者，筛选合适的40例患者，女24例，男16例；26～50岁，体重43～81 kg。入组患者术前无心脑血管病史，无头部、颈部、胸廓、肺部严重疾病史及手术史，无免疫系统及神经、精神系统疾病，肝、肾功能无明显异常，凝血功能正常，甲状腺功能正常。手术时间100～150 min。

1.2 麻醉与测量方法 麻醉过程中使用的药物：首先使用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、维库溴铵0.1～0.15 mg/kg进行麻醉诱导；诱导成功后行气管插管，插管成功后使用呼吸机辅助呼吸，使用丙泊酚4～8 mg/kg·h-1、瑞芬太尼0.15～0.3ug/kg·min-1进行麻醉维持。呼吸机参数调整为潮气量8～12 ml/kg，呼吸频率12～14次/min。完善、检查麻醉中监测设备的安置及数据显示。待整个麻醉程序完成后按医疗规则行颈内静脉逆向穿刺置管：患者取头低仰卧位，即头低10度，肩部稍垫高，穿刺点选择右侧胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头夹角顶点稍下方。穿刺时头略偏向对侧，局部浸润麻醉后针尖指向乳突后外侧，于胸锁乳突肌深面外侧缘由外向内寻找颈内静脉，也可用超声引导，穿刺方向不得向内超过矢状面，头向穿刺颈内静脉、导引钢丝及导管。为避免损伤血管，可用J形钢丝，且钢丝仅超出穿刺针进入静脉2～3 cm，放置导管，直至颈静脉球部遇到阻力，深度约15 cm，再退出导管0.5 cm后固定，超声进一步确认位置。管口接肝素帽，用输液管连接到相关监测仪器，监测压力。

麻醉及颈静脉逆向穿刺完成后10 min(T1)测量颈静脉球部压力(jugular bulb pressure，JBP)，做好记录，再使用B超引导退导管10 cm，测量颈内静脉压力，做好记录。按经胸乳入路甲状腺切除术手术步骤施术，术中CO2充气压力维持在8 mmHg。分别于颈部充气后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)及停止充气5 min(T5)、20 min(T6)测量颈内静脉压力、JBP，方法同上，无菌操作下进退导管测量数值，并做好记录。

2 结 果

与T1相比，颈内静脉压力、JBP在术中充气后各时点均有显著上升(P<0.05)；T5、T6时，颈内静脉压力、JBP均逐渐降低,与T1相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

观察指标T1T2T3T4T5T6颈内静脉压力7．76±0．369．52±0．35∗9．54±0．40∗9．79±0．60∗8．01±0．367．89±0．38JBP7．89±0．389．57±0．33∗9．64±0．39∗9．84±0．60∗8．04±0．348．01±0．36

*P<0.05 vs. T1

3 讨 论

甲状腺疾病发病率女性明显高于男性，传统开放甲状腺手术后不可避免的会出现颈部手术瘢痕，瘢痕体质患者会更加严重，这使患者在日后生活中背负很大的心理负担。此外，术后手术部位长期局部紧绷感、感觉异常也会影响日常生活质量。自1997年Hüscher等[1]与Yeung等[2]施行世界上首例腔镜甲状腺手术以来，世界各地医院也陆续开展，我国医学研究者仇明等于2001年6月完成了国内首例腔镜甲状腺手术。随着医学工作者操作技术的提高、临床经验的不断积累及医疗科技设备的不断更新，使得腔镜甲状腺手术在取得与传统甲状腺手术相同疗效的同时，达到了缩小或隐藏手术瘢痕的目的，达到了美容效果，减少了患者的思想负担。近年，越来越多的术者开始开展腔镜甲状腺手术，甲状腺手术的适应证范围逐年放宽，临床已有较多腔镜下甲状腺恶性肿瘤切除、颈部淋巴结清扫的报道。虽然腔镜甲状腺手术发展很好，但是否对人体完全没有副作用与不良预后呢？目前尚不能完全回答，主要是术中CO2充气对机体造成的负面影响。目前手术隧道空间维持方法主要有免充气悬吊法与气体灌注法两种，由于免充气悬吊法手术操作空间狭小，器械操作受限，手术时间较长，而且术后留有较明显的穿刺瘢痕，降低了腔镜甲状腺手术的美容效果，背离了微创的初衷。因此，目前腔镜甲状腺手术多采用气体灌注法维持手术空间，即手术隧道建立后充入一定压力的气体维持隧道空间。这种方法的优点是空间维持稳定，术野开阔，操作方便，空间建立简单。虽然作为气体介质的CO2具有不易燃、溶解度高、吸收快、形成气栓可能性小的优点。但易被吸收也是其缺点，由于颈部、胸壁无腹腔、胸腔那样的自然腔隙，手术时需要人工在疏松的组织层次间建立手术腔隙，由于这个疏松的组织层次面积较大，又没有壁层腹膜包裹，气体弥散快，尤其术中设定压力较高时，CO2气体更容易吸收导致高碳酸血症、心动过速、脑氧供需平衡失衡等并发症。据目前的动物实验表明，不论腹腔镜腹部手术还是甲状腺手术，依靠CO2建立、维持手术操作空间都有可能引起ICP增高，而且与充气的压力、时间关系密切。基于腔镜甲状腺手术发展完善的需要，研究CO2充气对脑组织的影响及是否导致脑损伤具有十分重要的临床意义。

大脑静脉血液首先回流至颅内乙状窦部，出颅后回流至颈静脉球部，经颈静脉最终回流至上腔静脉。颈静脉球由乙状窦延续而来，JBP与颅内静脉窦的压力非常接近，可直接反映颅内静脉回流的阻力，已成为ICP监测的重要手段之一[3]。正常情况下JBP略低于ICP，这样颅内静脉血可顺利的回流进入颈内静脉。但颈内静脉血液回流受阻、颈内静脉压力增大时，JBP则高于ICP，颅内的静脉回流阻力显著增大，引起颅内高压[4]。本研究结果显示，充气后各时点JBP明显升高，与充气前相比，差异有统计学意义；解除充气后JBP逐渐降低，与充气前相比差异无统计学意义。表明经胸乳入路行腔镜甲状腺手术中充入CO2的确可引起ICP升高。我们的研究还显示，颈部充气前颈内静脉压力约为8 mmHg，而颈部充气的压力也为8 mmHg，理论上充气的压力对颈静脉压迫较小，引起的回流阻力不应该很大，对颈内静脉压力的影响也不应该很大，但研究结果显示CO2充气对颈内静脉压力的影响很显著，有研究表明，机体CO2蓄积、高碳酸血症可引起颅内血管扩张，增加脑血容量[5-7]。脑血容量增大势必引起ICP升高、静脉回流血量增加、颈内静脉压力升高，因此我们推论，在CO2充气引起颈内静脉压力、ICP升高的原因中，CO2蓄积及高碳酸血症起主导作用，静脉回流受阻起次要作用。那么增高的ICP是否会损伤脑组织？国内朱武晖等[8]的动物实验研究表明，8 mmHg的气体压力维持150 min后同样可引起脑组织损伤，随着CO2气压的增高及充气时间的延长，可促使脑组织微血管内皮细胞脑组织内皮素合成增加，加重脑血管痉挛，并出现血管内皮水肿，造成脑组织缺血、脑水肿。同时脑组织神经型一氧化氮合成酶表达增加，产生大量具有神经毒性的一氧化氮，进而出现神经细胞变性等改变。那么，临床上普遍认可的6～8 mmHg气体压力是否对颅脑组织有损伤？尤其行甲状腺癌、颈部淋巴结清扫时，手术时间较长，对颈静脉裸化使颈静脉失去组织的支撑力，8 mmHg的CO2气体压力是否会引起颅脑组织损伤呢？目前尚不能完全回答。上述研究毕竟为动物实验，随着医学科技的进一步发展及科研设备的不断更新，我们将更深入的了解腔镜甲状腺手术。

国内腔镜甲状腺手术已开展十余年，取得的成绩不容质疑，术者已对微创甲状腺手术有了很深的认识[9-10]，我们应继续进一步完善这门科学，使其更好的服务社会。

[1] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[2] Yeung HC,Ng WT,Kong CK.Endoscopic thyroid and parathyroid surgery[J].Surg Endosc,1997,11(11):1135.

[3] 杨勇,杨义,王任直.颅内压监测技术的进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(6):284-286.

[4] 高友兵,刘勇,刘伟,等.腔镜甲状腺手术中颈静脉球压力及相关因素的变化及对颅内压的影响[J].中国医师杂志,2012,14(9):1249-1250.

[5] Schöb OM,Allen DC,Benzel E,et al.A comparison of the pathophysiologic effects of carbon dioxide,nitrous oxide,and helium pneumoperitoneum on intracranial pressure[J].Am J Surg,1996,172(3):248-253.

[6] Choi SH,Lee SJ,Rha KH,et al.The effect of pneumoperitoneum and Trendelenburg position on acute cerebral blood flow-carbon dioxide reactivity under sevoflurane anaesthesia[J].Anaesthesia,2008,63(12):1314-1318.

[7] Pollock JM,Deibler AR,Whitlow CT,et al.Hypercapnia-induced cerebral hyperperfusion:an underrecognized clinical entity[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(2):378-385.

[8] 朱武晖,王卫星,周丁华,等.C02气压在颈部腔镜手术中对脑组织ET、nNOS影响的实验研究[J].微循环学杂志,2006,16(2):32-34.

[9] 胡三元.腔镜甲状腺手术的现状与展望[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(4):241-244.

[10] 卢榜裕.腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(4):247-248.

Theeffectofcarbondioxideinsufflationonintracranialpressureduringendoscopicthyroidectomy

CONGFeng-yun,HUANGGuo-zhen,WANGXiao-bo,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangxiNationalHospital,Nanning530001，China

Objective:To explore the effects of carbon dioxide insufflation on internal jugular vein pressure and intracranial pressure during endoscopic thyroidectomy via a breast approach.MethodsThe clinical data of 40 patients who underwent endoscopic thyroidectomy via a breast approach were analyzed.The internal jugular vein pressure and internal jugular bulb pressure before carbon dioxide insufflation (T1),10 min (T2),20 min (T3),40 min (T4) after insufflation and 5 min (T5),20 min (T6) after exsufflation were measured and the pressure changes at different time points were compared.ResultsThe internal jugular vein pressure and internal jugular bulb pressure after carbon dioxide insufflation (T2-T4) were significantly increased than T1(P<0.05).There was no significant difference between T5-6and T1(P>0.05).ConclusionsThe internal jugular vein pressure and intracranial pressure significantly increase after carbon dioxide insufflation during endoscopic thyroidectomy via a breast approach.

Thyroidectomy;Endoscopy;Intracranial pressure;Carbon dioxide

黄国振，E-mail:284264384@qq.com

丛风云(1979—)男，广西壮族自治区民族医院普通外科主治医师，主要从事普通外科的研究。

1009-6612(2017)09-0645-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.645

R653

A

2017-02-23)

(英文编辑：程玉刚)