卵巢悬吊对卵巢粘连及术后盆腔疼痛的影响①

宋迎春，孙 利

(西安市第一医院，陕西 西安，710002)

①通讯作者：孙 利，E-mail：1139695609@qq.com

·论 著·

卵巢悬吊对卵巢粘连及术后盆腔疼痛的影响①

宋迎春，孙 利

(西安市第一医院，陕西 西安，710002)

目的探讨为子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术时悬吊卵巢对卵巢粘连及术后盆腔疼痛的影响。方法选取2014年2月至2014年11月超声诊断为子宫内膜异位症拟行腹腔镜手术的120例患者，随机分为A、B两组，每组60例。A组腹腔镜术中临时悬吊卵巢，B组使卵巢处于骨盆原有位置。采用视觉模拟评分法评价患者的疼痛水平(痛经、慢性盆腔痛、性交疼痛、大便困难及尿痛)，经阴道超声评估患者术后卵巢粘连情况。记录患者并发症、病变部位及手术时间等指标。结果经阴道超声结果显示，A组患者卵巢无粘连(31.7% vs. 18.3%,P=0.04)的比例明显高于B组，而中(28.3% vs. 48.3%,P=0.003)、重度(11.7% vs. 21.7%,P=0.01)粘连的比例明显低于B组。A组患者卵巢与子宫或肠管间移动性明显高于B组。两组患者在并发症发生率及盆腔疼痛方面差异无统计学意义。结论卵巢悬吊安全、可行、简单且快速，可降低严重子宫内膜异位症患者腹腔镜手术时卵巢粘连的发生率，但对术后盆腔疼痛的作用不显著。

子宫内膜异位症；腹腔镜检查；卵巢悬吊；卵巢粘连；盆腔疼痛

子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在非子宫腔形成的常见慢性妇科病。由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长，因此异位常见于卵巢、子宫骶韧带等位置[1-2]。近年，腹腔镜的广泛应用使得子宫内膜异位症的治疗有了新的选择，尤其在国外，腹腔镜手术已成为黄金治疗方案[3-4]。然而，行盆腔手术的子宫内膜异位症患者常会发生高频率的术后粘连，发生率高达50%～100%。以往研究中，有的学者曾提出防粘连的策略，但多集中在防粘连剂或凝胶，很少有学者关注卵巢悬吊的应用[5-7]。本研究利用双盲、平行、随机试验方法，旨在评估严重子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术中悬吊卵巢对术后卵巢粘连及盆腔疼痛的作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月至2014年11月我院超声诊断为子宫内膜异位症拟行腹腔镜手术的120例患者，按照随机数字表法分为A、B两组，每组60例。A组行腹腔镜手术时短暂悬吊卵巢，B组术中使卵巢处于骨盆原有位置。纳入标准：0～40岁，卵巢型子宫内膜异位症，盆腔后部深部浸润型子宫内膜异位症，患者要求保留子宫、卵巢。子宫内膜异位症患者的分期标准采用美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准。

1.2 手术方法 术中识别出的异位病变均通过手术切除，卵巢型子宫内膜异位囊肿行腹腔镜剥离术。A组：采用2-0缝合线结合“1针式”简单技术将卵巢悬吊于同侧子宫圆韧带附近的前外侧腹壁，于皮肤外蚊式钳固定。此缝合线可被人体吸收，术后无需拆除，45～70 d可吸收。卵巢悬吊应在卵巢囊肿剥除后、腹腔镜治疗盆腔后部深部浸润型子宫内膜异位症前进行，这样可便于进入盆腔后室改善手术视野。为避免卵巢、盆腔侧壁形成粘连，两者保持2～3 cm的距离。患者卵巢粘连程度的评估由同一位超声操作者完成。卵巢粘连程度根据超声诊断结果结合操作者腹部触诊评估，标准为：如果卵巢在一定压力下可从周围结构(子宫、盆腔侧壁及肠)中滑动出来，认为其处于“自由”即非粘连状态；如果部分周围结构不能与卵巢分离，但卵巢能随2/3周围结构移动，认为其处于轻度粘连状态；如与周围结构粘连，卵巢可移动性降低，但卵巢表面依然有1/3～2/3结构可滑动，则认为其处于中度粘连状态；卵巢完全不能移动且无法与周围结构分离，则认为处于重度粘连甚至固定状态。术后，患者连续口服避孕药，防止病变复发或症状恶化。

1.3 观察指标 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)用于评价患者的疼痛(痛经、慢性盆腔痛、性交疼痛、大便困难及尿痛)程度，0分表示无疼痛，10分表示重度疼痛。VAS 1～3分为轻度疼痛；4～7分为中度疼痛；8～10分为严重疼痛。卵巢型及盆腔后部深部浸润型子宫内膜异位症的诊断依据是妇科检查、经阴道超声检查(transvaginal ultrasound，TVUS)及计算机层析成像。关于卵巢型子宫内膜异位症，记录患者单侧(左或右)及双侧特性。患者行TVUS检查，并利用VAS评分法评定疼痛水平。

2 结 果

2.1 临床资料 两组患者年龄、体质指数、产次、手术史、分期及异位病变部位等指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 卵巢粘连程度及移动性情况 腹腔镜手术后对患者进行6个月的随访，TVUS评估结果显示，A组患者卵巢无粘连比例明显高于B组(31.7% vs. 18.3%,P=0.04)，而中、重度粘连比例则明显低于B组(28.3% vs. 48.3%,P=0.003；11.7% vs. 21.7%，P=0.01)，见表2。与B组相比，A组患者卵巢与子宫(60% vs. 30%,P=0.03)或肠(80% vs. 48.3%,P<0.001)之间移动性显著升高。

2.3 术后盆腔疼痛情况 两组患者手术前后疼痛VAS评分、术后VAS评分降低程度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、表4。两组患者术中均未发生严重并发症，8例(A组3例、B组5例)患者因尿路感染有发烧症状(>38度)，需要接受7 d的药物治疗；5例(A组2例、B组3例)患者术后失血(血红蛋白<10 g/dl)，但无需输血。

组别年龄(岁)体质指数(kg/m2)产次[n(%)]无≥1腹部手术史[n(%)]内异症手术史[n(%)]内异症分期[n(%)]Ⅲ期Ⅳ期A组33．4±2．721．6±1．555(91．7)5(8．3)41(68．3)26(43．3)28(46．7)32(53．3)B组34．6±3．322．9±2．453(88．3)7(11．7)38(63．3)30(50．0)26(43．3)34(56．7)t/χ2值2．092．451．561．51．032．12P值0．450．170．720．770．820．44

续表1

组别异位部位[n(%)]直肠阴道隔肠阴道输尿管子宫骶韧带手术时间(min)A组29(48．3)51(85．0)8(13．3)29(48．3)49(81．7)171±23B组36(60)40(66．7)12(20．0)31(51．7)47(78．3)164±34t/χ2值2．592．762．012．191．492．17P值0．130．090．460．330．770．38

表2 两组患者卵巢粘连程度及移动性TVUS评估方面的比较[n(%)]

组别卵巢粘连程度无粘连轻度中度重度卵巢移动性盆腔壁子宫肠A组19(31．7)17(28．3)17(28．3)7(11．7)43(71．7)36(60．0)48(80．0)B组11(18．3)15(25．0)29(48．3)13(21．7)40(66．7)18(30．0)29(48．3)χ2值2．550．172．772．021．872．792．84P值0．040．680．0030．010．760．03<0．001

时间组别痛经慢性盆腔痛性交疼痛大便困难尿痛术前A组7．16±1．224．36±0．385．86±1．435．29±0．712．01±0．46B组7．04±1．314．56±0．524．44±0．613．76±1．021．66±0．82t值0．991．052．102．291．54P值0．840．780．060．050．63术后A组0．86±0．250．76±0．110．41±0．090．79±0．110．21±0．02B组1．16±0．191．09±0．330．21±0．080．91±0．350．36±0．07t值1．081．651．590．680．94P值0．490．420．430．770．56

组别痛经慢性盆腔痛性交疼痛大便困难尿痛A组6．3±1．23．6±0．95．6±0．84．2±1．01．8±0．1B组5．8±1．33．5±1．24．1±0．43．1±0．51．3±0．2t值0．781．222．432．282．01P值0．920．810．040．150．29

3 讨 论

子宫内膜异位症患者中80%有明显的痛经，50%存在不孕不育，严重影响患者的健康与生活质量。目前，此病主要通过腹腔镜手术治疗，腹腔镜的放大作用可使手术视野更为清晰，更容易观察到直肠阴道隔等特殊部位的异位灶。此外，腹腔镜手术时患者取膀胱截石位便于会阴部操作，术中可暴露子宫后方的解剖结构，置入阴道或直肠探子还可辨别相应的解剖结构。但术后粘连一直是子宫内膜异位症患者最为担心的一大难题，因为其潜在后果包括骨盆持续疼痛、性交困难、不孕、肠梗阻等不良反应[8-10]。从解剖角度来看，由于卵巢靠近盆腔侧壁、同侧输卵管且覆盖卵巢表面的体腔上皮较脆弱，粘连主要发生在卵巢。严重子宫内膜异位症盆腔手术过程中，临时悬吊卵巢可在腹膜开始愈合阶段将卵巢与周围损伤结构分离，进而防止粘连形成。

多项前瞻性研究表明，TVUS无创检查手段可用于识别卵巢粘连、移动性，其特异性、敏感度达到90%与80%[11-13]。本研究中，腹腔镜手术后对患者进行6个月的随访，TVUS检查结果显示，A组患者卵巢无粘连比例明显高于B组，但中、重度粘连比例明显低于B组，这表示子宫内膜异位症患者腹腔镜手术中悬吊卵巢可明显降低术后卵巢粘连的形成。此外，A组患者卵巢与子宫或肠之间的移动性明显高于B组，表明卵巢悬吊一定程度上增加了卵巢的移动性。Abuzeid等[14]利用腹腔镜再次检查发现，悬吊卵巢的患者中，80%可避免卵巢粘连；而本研究中TVUS结果显示，悬吊卵巢的患者中60%未出现或出现轻微卵巢粘连。类似结论被Ouahba等[15]的研究验证，他们通过回顾分析，显示卵巢悬吊可明显降低患者术后卵巢粘连的发生率、范围及严重程度。最近Carbonnel小组[7]一项基于24例患者的研究发现临时卵巢悬吊的患者一半以上未出现粘连，这与本研究结果一致，即子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术时悬吊卵巢可明显降低术后卵巢粘连的形成。

本研究显示，两组患者手术前后疼痛VAS评分差异无统计学意义，且术后变化组间差异并不显著，这表示卵巢悬吊对患者术后盆腔疼痛无明显影响。本研究中手术前后患者均连续口服避孕药，降低了排卵对疼痛评价的偏倚及扩大卵泡的出现。Poncelet等[16]指出，卵巢悬吊安全性高、耐受性良好、并发症发生率低，且不增加住院时间。

总之，卵巢悬吊安全、可行、简单且快速，可降低严重子宫内膜异位症患者腹腔镜手术时卵巢粘连的发生率，但对术后盆腔疼痛的作用不显著。

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Effectsofovariansuspensiononovarianadhesionsandpostoperativepelvicpain

SONGYing-chun,SUNLi.

DepartmentofObstetricsandGynecology,Xi'anFirstHospital,Xi'an710002，China

Objective:To study the effects of ovarian suspension performed during laparoscopic surgery for severe endometriosis on ovarian adhesions and postoperative pelvic pain.MethodsOne hundred and twenty patients who were diagnosed with endometriosis and scheduled for laparoscopic surgery from Feb.2014 to Nov.2014 were chosen in this study,and randomly divided into group A and B with 60 patients in each group.Patients in group A

the transient ovarian suspension during laparoscopic surgery,and in group B ovaries were left free in the pelvis.The visual analogue scale was used to evaluate the pain (dysmenorrhea,chronic pelvic pain,dyspareunia,dyschezia and dysuria),and transvaginal ultrasonographic scan was used to evaluate the postoperative ovarian adhesions.Complications,lesion localization and surgery time were recorded.ResultsTransvaginal ultrasonographic scan results showed that patients with no ovarian adhesion in group A were more than those in group B (31.7% vs.18.3%,P=0.04),and patients with moderate/severe adhesion in group A were less than those in group B (28.3% vs. 48.3%,P=0.03;11.7% vs. 21.7%,P=0.01).Furthermore,the ovarian mobility between ovary and uterus or bowel in group A was higher than that in group B.No significant difference was found regarding the complications or pelvic pain between two groups.ConclusionsOvarian suspension is safe,feasible,simple and fast,and can reduce the ovarian adhesion formation during laparoscopic surgery for severe endometriosis.However,it does not significantly affect the postoperative pelvic pain.

Endometriosis;Laparoscopy;Ovarian suspension;Ovarian adhesions;Pelvic pain

宋迎春(1970—)男，陕西省西安市第一医院妇产科副主任医师，主要从事妇科肿瘤、内异症方面的研究。

1009-6612(2017)09-0705-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.705

R711.71

A

2017-04-12)

(英文编辑：夏平钿)