无痛胃镜与普通胃镜下诊断食管裂孔疝的特征分析

艾合买提江·库尔班 布娅·米然别克 高峰

无痛胃镜与普通胃镜下诊断食管裂孔疝的特征分析

艾合买提江·库尔班 布娅·米然别克 高峰

目的探讨无痛胃镜及普通胃镜下食管裂孔疝的内镜下表现的异同点，为临床诊断提供依据。方法回顾性分析2016年1月～2016年11月，就诊于新疆维吾尔自治区人民医院消化科的200例明确诊断滑动型食管裂孔疝并行胃镜检查患者（普通胃镜80例，无痛胃镜120例）的病历资料，对比总结两种检查方法的镜下特征。结果无痛胃镜与普通胃镜下食管裂孔疝的共同特征：齿状线上移、食管裂孔压迹至齿状线的距离增加、His角变钝变平、贲门口扩大松驰等；不同之处在于无痛胃镜下食管裂孔疝的特征镜像缺失，既胃黏膜突入食管腔。结论无痛胃镜和普通胃镜均能准确诊断食管裂孔疝，通过掌握这两种方法不同的内镜下表现，胃镜初学者都能较为准确的诊断食管裂孔疝。

无痛胃镜； 普通胃镜； 食管裂孔疝

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月2～016年12月，就诊于新疆维吾尔自治区人民医院消化科被明确诊断为滑动型食管裂孔疝并行胃镜检查患者的病历资料。其中男例152例，女例48例，男女之比为3.17∶1，年龄（48.00±2.50）岁。纳入标准：所有患者均经上消化道钡餐明确诊断为滑动型食管裂孔疝，且同意行胃镜检查，并自愿选择无痛及普通检查。排除标准：合并有其他严重的消化系统疾病如：消化道恶性肿瘤、消化道出血、急性胆道疾病、急性胰腺炎等。

二、方法

1.无痛胃镜检查方法：完善心电图，行麻醉评估后方行无痛胃镜检查。麻醉方法：丙泊酚（1-2）ms/kg，静脉注射，同时给予吸氧，心电监护。患者左侧卧位，一般需待睫毛反射消失后开始进镜。在齿状线处停留片刻再进行操作，观察齿状线到门齿的距离，并观察管腔是否出现了扩大和食管裂孔疝压迹形成的情况，最后翻转内镜观察有无贲门扩大或松弛。

2.普通胃镜检查方法：患者左侧卧位，待病人准备充分后开始进镜。在齿状线处时要观察食管腔内是否有胃黏膜的逆行疝，轻轻送气使食管扩张后观察有无胃黏膜的滑脱及程度，其余方法同无痛胃镜。

3.评估工具及衡量指标：根据胃镜的刻度指示，齿状线上移指标为门齿到齿状线的距离男性＜37 cm，女性＜36 cm；食管裂孔压迹与齿状线的距离增加指标为＞2 cm；其余指标由超过10年胃镜操作经验的医师判断，记录方式为有/无。

结 果

无痛胃镜下食管裂孔疝患者内镜下表现可见到：①齿状线上移者112例（男性＜37 cm，女性＜36 cm）；②齿状线与食管裂孔压迹间距加大118例；③His角变钝98例；④贲门口松弛扩大者120例；⑤胃黏膜逆行疝入食管腔者20例。此外，伴有反流性食管76例，合并Barrett食管48例。普通胃镜食管裂孔疝患者内镜下表现可见到：①齿状线上移者75例（男性＜37 cm，女性＜36 cm）；②齿状线与食管裂孔压迹间距加大77例；③His角变钝57例；④贲门口松弛扩大者79例；⑤胃黏膜逆行疝入食管腔者78例。⑥伴有反流性食管67例，合并Barrett食管28例。

通过选用两种方法检查，发现无痛胃镜与普通胃镜下食管裂孔疝的共同特征有：①齿状线上移（男性＜37 cm，女性＜36 cm）。②食管裂孔的压迹至齿状线的距离增加（＞2 cm）。③His角变钝或拉直，胃底变浅不易观察。④倒镜观察可见贲门松弛。并首次通过研究发现普通胃镜与无痛胃镜下食管裂孔疝唯一不同的表现：普通胃镜检查下可见食管腔内有胃黏膜的逆行疝。此外，普通胃镜检查下还可见其他非特征性的表现：胃底粘膜充血斑（10例）、齿状线不清晰（5例）、血管纹理模糊（8例）、食管腔中见到反流的胃液（13例）。

讨 论

食管裂孔疝欧美发病率约27.8%-45.9%，亚洲发病率为8.7%～11.6%[1]。食管裂孔疝以往多根据上消化道造影检查辅助诊断，近年来内镜的发展提高了食管裂孔疝的检出率，如首都医科大学宣武医院2001年全年3493例胃镜检查中发现食管裂孔疝855例，检出率24.5%[2]。食管裂孔疝的发生原因主要有：患者的腹内压力增高、食管裂孔周围结缔组织松驰等。食管裂孔疝中最常见的为滑动型食管裂孔疝（又称可回复性裂孔疝）[2]占食管裂孔疝的90%以上，故本文以滑动型食管裂孔疝为例进行研究。此外还分为食管旁疝及混合型食管裂孔疝，此种情况则非常少见。正常情况下，贲门在膈裂孔下，食管胃连接处与胃形成的夹角（His角）为锐角，当食管胃连接部及一部分胃通过食管裂孔向上疝入纵隔，使得His角由锐角变为钝角，并且下食管括约肌（LES）的功能也受到影响，从而丧失抗反流机制出现病理性酸反流。多数滑动型食管裂孔疝症状轻微，易被忽视。疝到膈上的胃牵拉膈右脚，引起剑突深部锐痛可放射到同一水平的背部，也可到左肋缘，饭后胃胀引起裂孔部位疼痛，胸骨后紧迫感等。疝到胸内的胃能直接压迫心脏，引起呼吸困难、心慌、心律不齐等症状，有时症状酷似心绞痛，易被误诊[3]。

虽然目前X线钡餐对于显示器官及病变整体表现占优势，胃镜对腔内的形态结构及其细节可获得更多信息。在正常情况下，卧位齿状线与食管裂孔压迹重合或位于其下；当食管裂孔疝存在时，齿状线位置上移，与食管裂孔压迹之间的距离＞2 cm。齿状线至门齿的距离男性平均为（41±0.8）cm，女性为（38.24±2.08）cm，与身高有一定的关系[4]。 翻转内镜可见贲门扩大或松弛，贲门处与内镜接触不紧密，有裂隙。进行无痛胃镜时，由于患者的腹内压变化不大，基本不能看到疝囊的形成。虽然静脉麻醉下患者缺乏恶心症状时胃底粘膜疝入食管腔内的镜像，但无痛胃镜检查时仍可从以下几个方面来判断是否存在食管裂孔疝[5]：①贲门出现糜烂、充血、淤血等情况。②贲门松驰、宽大，倒转内镜可见镜身与贲门之间有空隙。③齿状线不对称或者上移。④齿状线和食管裂孔之间的距离＞2 cm。⑤患者的胃镜表现为皱襞放射状集中、松驰、增多等表现。故无论无痛胃镜还是普通胃镜都能作出正确的食管裂孔疝的诊断。

图1 无痛胃镜下贲门部松弛，有时可见疝囊形成，倒镜观察可见镜身与贲门之间有空隙 图2 普通胃镜下当患者干呕或做腹压增加的动作时，胃黏膜突入食管腔 图3 无痛胃镜下齿状线和食管裂孔压迹图之间的距离增大 图4 无痛胃镜下His角变钝或拉直，导致齿状线不易观察，胃底变浅或消失，导致胃底观察欠佳

初学者做镜常常不能准确的诊断出食道裂孔疝，现将普通胃镜与无痛胃镜下如何发现食管裂孔疝的方法总结如下：普通胃镜检查由于患者会出现恶心、呕吐，导致腹压明显增高，食管裂孔疝可出现以下特点：①齿状线上移；②贲门部松弛，有时可见疝囊形成，倒镜观察是可见镜身与贲门之间有空隙。如图1。③当患者干呕或做腹压增加的动作时，胃黏膜突入食管腔。如图2。④多数合并有反流性食管炎。无痛胃镜由于有一定量的镇痛、镇静剂使患者在无痛苦的情况下进行检查，患者无意识、无痛觉、无恶心、无呕吐反射等因素影响，可仔细观察齿状线、食管粘膜的特点，通过以下几点对食管裂孔疝作出诊断：①齿状线上移；②齿状线和食管裂孔压迹之间的距离增大（＞2 cm），图3；③His角变钝或拉直，导致齿状线不易观察，胃底变浅或消失，导致胃底观察欠佳，如图4；④翻转内镜可见贲门扩大或松等。⑤胃镜表现为皱襞放射状集中、松驰、增多等表现，贲门处出现糜烂、充血、淤血等情况。若能掌握以上几点，则能较为准确的诊断食管裂孔疝。

对食管裂孔疝的患者，应积极进行内镜检查，有文献报道[6]反流性食管炎合并食管裂孔疝比单纯反流性食管炎患者药物治疗效果差，故对胃镜下发现有食管炎的病例，应详细观察有无食管裂孔疝，对提高食管裂孔疝的诊断率并指导治疗有一定的帮助。对可疑病例可增加X线钡餐造影即可确诊；对于顽固的食管裂孔疝患者，药物治疗无效，可考虑行手术治疗。由于无痛胃镜缺乏胃黏膜逆蠕动至食管内的典型的食管裂孔疝的特征，很多医师没有直接诊断食管裂孔疝，而是让患者做上消化道钡餐明确，导致耽误病人后续治疗，望本报道能提高食管裂孔疝的确诊率，以做到早发现，早干预。

1 El-Serag HB，Sweet S，Winchester CC，et al.Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease：a systematic review.Gut[J].2014，63（6）：871-880.

2 张泰昌.食管裂孔疝的内镜诊断.中华消化内镜杂志[J].2004，10（2l）：293-296.

3 全红.食管裂孔的45例临床误诊分析.中国内镜杂志[J].1998，4（5）：63-65.

4 王银巧.内镜检测国人活体食管长度的初步研究.内镜[J].1990，7（3）：146.

5 于利.无痛胃镜下食管裂孔疝的诊断探讨.医学信息[J].2010，12（225）：3629.

6 Loffeld SM，Dackus GM，Loffeld RJ.The long-term follow-up of patients with endoscopically diagnosed reflux oesophagitis with specific emphasis to complaints.Eur JGastroenterol Hepatol[J].2011，9（19）：19.

Analysis of the effect of painless gastroscope and common gastroscope in the diagnosis of esophageal hiatus hernia

Aihemaitijiang·kuerban，Buya·miranbieke，Gao Feng.
Department of Digestive，People′s Hospital of Xinjiang Uyhgur AutonomousRegion，Urumqi，830000，China

Gao Feng，Email：xjgf@sina.com

ObjectiveTo explore the similarities and differences for endoscopic findings of esophageal hiatal hernia under painless gastroscope and common endoscopic，which provide the basis for clinical diagnosis.M ethodsPatients were selected in January 2016 to November 2016 in The XinJiang Uygur Autonomous Region People′s hospital of Gastroenterology Department which have a clear diagnosis of sliding esophageal hiatal hernia.A total of 200 patients were done gastroscopy，painless gastroscopy in 120 cases，ordinary gastroscopy in 80 cases，the endoscopic characteristics of the two methods were prospective studied and compared.ResultsThe common features of painless gastroscope and common gastroscope of esophageal hiatal hernia：dentate line shift、The distance from the pressure traces of the esophageal hiatus to the dentate line increases、His angle becomes flattened、cardia expansion and relaxation；The difference is that in the painless endoscopic esophageal hiatal hernia featuresmirror imagemissing：That is gastricmucosa into the esophageal cavity.ConclusionBoth the painless gastroscope and the common gastroscope can accurately diagnose hiatal hernia，by grasping the twomethods of different endoscopic performance，endoscopy beginnerscan accurately diagnose esophageal hiatal hernia.

Painless gastroscope； Common endoscopic； Esophageal hiatal hernia

食管裂孔疝是指部分胃组织通过膈食管裂孔凸入胸腔内形成的疝，可造成患者一系列不适症状，如吞咽困难、胸骨后疼痛、反酸、腹胀、恶心、呕吐等。以往对该病的诊断主要依靠X线钡餐，内镜的发展使得对食管裂孔疝的认识进一步提高，且现有研究讨论了食管食管裂孔疝的内镜特征，但对于无痛胃镜和普通胃镜下食管裂孔疝的内镜下表现的异同点鲜有研究。本文回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院2016年1月～2016年11月收治的200例食管裂孔疝并行胃镜检查患者的病历资料，并对这两种检查方式下食管裂孔疝的内镜特征的异同点进行总结分析，以期提高初学胃镜的医师的诊断水平。现报告如下。

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

830000 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院消化科

高峰，Email：xjgf@sina.com

2016-10-24）

（本文编辑：王俭）