腹腔镜与开腹术治疗结肠癌的安全性和疗效 比较研究

樊向文， 张勇， 席量， 李尚东

论 著

腹腔镜与开腹术治疗结肠癌的安全性和疗效 比较研究

樊向文， 张勇， 席量， 李尚东

目的探讨腹腔镜与开腹根治结肠癌患者的安全性和疗效。方法2009年1月至2014年3月,内蒙古包钢医院经病理证实为中期结肠癌患者98例，其中腹腔镜手术48例(腹腔镜组)，开腹手术50例(开腹组)，比较两组术后并发症发生率、部分免疫指标、3年无瘤生存率和总生存率。结果开腹组并发症发生率28.0% ，高于腹腔镜组的7.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。切口感染率、切口液化发生率中，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组结肠标本肿块距近切缘的长度、远切缘的长度，淋巴结清扫数目及阳性数比较，差异无统计学意义(均P>0．05)。两组3年无瘤生存率和总生存率比较，差异无统计学意义(均P>0．05)。白细胞介素(IL)-2较术前均明显降低,开腹组术后较腹腔镜组降低更明显，两组比较差异有统计学意义(P<0．01)。两组肿瘤坏死因子(TNF)-α及IL-6均明显高于术前, IL-6比较差异有统计学意义(P<0．05)；但术后7 d，TNF-α有向术前水平恢复趋势。干扰素(IFN)-γ、IL-10两组均有所下降，开腹组下降较腹腔镜组明显，(P<0．05)。两组患者的CD4+水平与CD8+水平均出现显著性降低，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。在手术后7 d，开腹组CD8+水平与CD4+水平降低更加明显，而NK细胞活性两组患者不明显，开腹组术后3 d降低，而腹腔镜组术后7 d降低。结论与开腹术相比，腹腔镜下结肠癌根治术安全可行，微创优势明显，可降低术后并发症发生率，近期疗效与传统开腹术相当，比传统开腹术对机体免疫功能影响更小,炎症反应更轻。

结肠肿瘤； 腹腔镜； 外科手术； 疗效比较研究

目前，手术是结肠癌的唯一有效治疗手段，腹腔镜能否取得与开腹术一致疗效，是目前临床的研究热点；同时，腹腔镜手术对结肠癌患者免疫功能的影响如何也值得关注。我们通过观察98例行腹腔镜或开腹术治疗结肠癌(第3站淋巴结清扫)患者的疗效，比较两种手术的术后并发症发生率、部分免疫指标、3年无瘤生存率和总生存率结果，探讨腹腔镜手术在切除进展期结肠癌中的安全性和可行性。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2009年1月至2014年3月，以内蒙古包钢医院的98例结肠癌患者为研究对象，其中男性58例，女性40例，平均年龄(62.8±10.2)岁，所有患者术前均经病理证实为中期结肠癌。

1.1.1 入组标准 ①组织病理诊断为结肠癌；②瘤体≤10 cm；术前TNM分期：≤T4a，≤N2，M0；③年龄20～80岁；④无淋巴结转移灶融合和包绕重要血管；⑤能耐受手术；⑥患者签署知情同意书。本研究通过本院医学伦理委员会批准。

1.1.2 排除标准 ①中转开腹；②未行肠系膜动脉根部淋巴结清扫术；③未行R0切除。将98例患者按入院顺序随机分组，接受腹腔镜辅助结肠癌根治术(第3站淋巴结清扫)或开腹结肠癌根治术(第3站淋巴结清扫术)。其中腹腔镜组48例，开腹组50例。腹腔镜组和对照组患者的年龄以及性别等一般资料的差异没有统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 手术方法

开腹组行开腹结肠癌根治术，腹腔镜组行腹腔镜下结肠癌根治术。大致手术过程：游离结肠，清除区域淋巴结，将病变肠段完整切除，吻合器吻合，然后冲洗腹腔，进行引流，缝合切口。

1.3 观察指标

1.3.1 安全性评估 比较腹腔镜组与开腹组术后并发症发生率，评价腹腔镜辅助结肠癌根治术(第3站淋巴结清扫)的安全性。根治性评估指标：术后病理切缘情况、清扫淋巴结数目。

1.3.2 疗效评估 随访并分析患者3年无瘤生存率和总生存率，评价腹腔镜辅助结肠癌根治术(第3站淋巴结清扫)的近期疗效。

1.3.3 部分免疫指标检测 采集患者术前1 d、术后3 d、7 d外周血5 ml，采用流式细胞仪检测淋巴细胞亚群比率(NK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)；采用流式细胞仪检测细胞因子[白细胞介素(IL)-2、干扰素(IFN)-γ、肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-4、IL-6、IL-10)]浓度。进行两组比较，评价对机体免疫功能的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，两组间比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。生存分析采用Kaplan-Meier及Log-rank时序检验。

2 结果

2.1 并发症情况

开腹组术后并发症发生率为28.0% ，高于腹腔镜组的7.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后切口感染率、切口液化比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 开腹组与腹腔镜组术后并发症发生率比较[例(%)]

2.2 病理切缘比较

两组术后组织病理比较，切除肿块的最大直径，肿块距近切缘及远切缘的长度，淋巴结清扫数目及阳性数，差异无统计学意义(均P>0．05)，见表2。

表2 开腹组与腹腔镜组标本病理切缘及淋巴结数目比较

2.3 随访及术后生存情况

全部患者随访3年，每3个月随访1次，截至2017年2月，随访率100%。术后3年腹腔镜组总生存率和无瘤生存率分别为67.7%、60.3%；开腹组总生存率和无瘤生存率分别为66.8%、53.5%。随访期间，开腹组有2例患者死于肝内广泛转移和骨转移，腹腔镜组无患者死亡。两组比较，差异无统计学意义(P=0．776，),见表3。

表3 开腹组与腹腔镜组3年无瘤生存率及总生存率的比较(月

2.4 两组免疫指标比较

两组患者IL-2较术前明显降低，开腹组术后较腹腔镜组降低更明显，两组比较差异有统计学意义(P<0．01)。TNF-α及IL-6均明显高于术前,而腹腔镜组IL-6在术后3 d及7 d均明显低于开腹组，两组IL-6比较差异有统计学意义(P<0．05)，但术后7 d，TNF-α有向术前水平恢复趋势。IFN-γ、IL-10两组均有所下降，开腹组下降较腹腔镜组明显，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。患者细胞免疫指标术后3 d与术前比较，两组患者的CD4+水平与CD8+水平均出现明显降低，差异有统计学意义(P<0．05)。在术后7 d，与腹腔镜组相比，开腹组患者CD8+水平与CD4+水平降低更加明显，而NK细胞活性两组患者变化不明显，开腹组术后3 d降低，而腹腔镜组术后7 d降低，见表4。

表4 手术前后开腹组与腹腔镜组部分免疫指标比较

注：与开腹组比较，*P<0.05**P<0.01。IL：白细胞介素；TNF：肿瘤坏死因子；IFN：干扰素

3 讨论

结肠癌根治术临床疗效的好坏与肿瘤的切除范围和淋巴结的清扫密切相关[1]。腹腔镜下，结肠癌根治性切除术能够准确结扎肿瘤血管，对肿瘤切除可达到和开腹术相同的结果[2]。本研究中，病理边缘均未见癌细胞，两种手术切除的淋巴结数量比较，差异无统计学意义，提示腹腔镜手术对肿瘤根治程度和开腹手术差异无统计学意义。由于腹腔镜手术对局部细微组织的显示更为清晰，更利于避开重要血管、神经等结构，减少手术出血，利于患者术后康复[3-4]。在并发症方面，腹腔镜手术的创伤小，对胃肠道干扰较少，术中出血量少，有利患者康复，而开腹术的创伤较大，术中出血量较大，对胃肠道的干扰较大，较易发生术后切口感染、肠粘连等并发症[5]。怎样降低结肠癌患者根治术并发症的发生率是临床亟待解决的问题[6-8]。池畔等[9]的研究显示，结肠癌术后感染并发症的发生率为7.2%～23.0% 。本研究开腹组术后并发症发生率为28.0%，腹腔镜组7.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组术后切口感染率、切口液化发生率较低，这应该与腹腔镜手术切口小、组织暴露少、内稳态干扰少、术后下床活动早等因素有关。欧洲COLOR和英国CLASICC的结果显示，两组患者术后1个月内的并发症发生率和病死率相近[10-11]。本研究中，腹腔镜组的术后并发症发生率显著低于开腹组,与文献报道略有不同，可能与种族、样本量不同有关。而在肿瘤复发率、3年生存率、术后3年无瘤存活率方面，两组比较差异无统计学意义，与张尚鑫等[12]结果基本一致。

免疫系统在机体抗肿瘤方面作用极为重要。普遍认为，手术所致机体免疫抑制是术后肿瘤转移与感染发生率增高的重要因素，当身体受到手术刺激时，机体的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫会受到明显的抑制[13]。IL-6是术后升高的唯一细胞因子，升高的水平也与组织损伤有关；炎症免疫反应早期会产生TNF，它能够诱导产生各种细胞因子，它们在机体的防御中起着关键的作用[14-15]。据报道，在损伤发生后， IL-6 上升的水平与组织损伤之间存在相关性，是体内反应创伤程度的一项重要指标[16]。本研究中，TNF-α及IL-6均明显高于术前，而腹腔镜组IL-6在术后3 d及7 d升高幅度均明显低于开腹组，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)；但术后7 d，TNF-α恢复到术前水平。IFN-γ及IL-10为一种能够抵抗机体炎症反应的细胞因子，能够抑制TNF和IL-6的生成。本研究中，腹腔镜组患者的IL-10水平显著高于开腹组。IL-2能够有效促进B细胞和T细胞自身的增殖分化，IL-2较术前明显降低,开腹组术后较腹腔镜组降低更明显，两组比较差异有统计学意义(P<0．01)。

CD4+T细胞活化后可释放大量细胞因子，增强抗肿瘤效应；CD8+T细胞是细胞毒和抑制性细胞；CD4+和CD8+的比值反映机体免疫平衡状态，比值下降提示免疫功能紊乱，下降显著作为疾病严重或预后不良的指标。本研究中,术后3 d与手术前相比两组患者的CD4+水平与 CD8+水平均显著降低，差异有统计学意义(P<0．05)；在术后7 d，与腹腔镜组相比,开腹组患者 CD8+与CD4+降低更加明显，而NK细胞活性两组患者变化不明显，开腹组术后3 d降低，而腹腔镜组术后7 d降低。说明两种手术均可使外周血淋巴细胞总数下降，抑制免疫细胞的活性；术后7 d，两组以上指标均有不同程度的回升，但开腹组患者回升幅度较腹腔镜组患者小，差异有统计学意义(P<0．05)，说明开腹手术免疫抑制时间比腹腔镜手术长。

综上所述，腹腔镜下结肠癌根治术安全可行，微创优势明显，可降低术后并发症发生率，近期疗效与传统开腹手术相当，比传统开腹手术对机体免疫系统影响小,炎症反应轻，值得临床推广。

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Safetyandefficacyoflaparoscopicoperationversuslaparotomyforcolorectalcancer

FANXiangwen,ZHANGYong,XILiang,LIShangdong.

(DepartmentofTumorSurgery,BaoGangHospital,Baotou014000,China)

FANXiangwen,Email:fanxiangwenbill@163.com

ObjectiveTo investigate the difference of safety and efficacy between laparoscopic operation and laparotomy for colorectal cancer .MethodsA retrospective analysis from the authors’ affiliated hospital from January 2009 to March 2014 were performed. A total of 98 cases diagnosed by pathology were confirmed with advanced colorectal cancer, including 48 cases of laparoscopic surgery and 50 cases of open surgery. Postoperative complication rate, immune function, three-year disease-free survival rate and overall survival rate of the two groups were compared.ResultsThe incidence of complications in the open surgery group was 28.00%, which was higher than that in the laparoscopic surgery group (7.0%,P<0.05). The incidence of incision infection and the incidence of incision liquefaction were significantly different between the two groups (bothP<0.05).There were no significant differences between the two groups in the length of the distance from the margin of the colon specimen, the length of the distal margin, the distance from the margin of the rectal specimen, the length of the distal margin and the number of lymph nodes and the positive number (allP>0.05). There was no significant difference between the two groups in the three-year disease-free survival rate and the overall survival rate (bothP>0.05). The level of interleukin (IL)-2 was significantly lower than those before operation. IL-2 levels in the open operation group was significantly lower than that in the laparoscopic group (P<0.01). Tumor necrosis factor (TNF)-αand IL-6 in the two groups were significantly higher than those before operation. There were significant differences in IL-6 between the two groups (P<0.05). However, the trend of TNF-α7 days after operation was restored to the preoperative level. Interferon (FIN)-γand IL-10 levels were decreased in two groups, and those in the laparotomy group were significantly lower than those in the laparoscopic group (P<0.05). CD4+and CD8+levels of the two groups were significantly decreased, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). On the 7th day after operation, the decrease of CD8+and CD4+levels was more significant. However, the NK cell activity was not significant in the two groups. The NK cell activity in the laparotomy group decreased three days postoperatively, while in the laparoscopic group decreased seven days postoperatively.ConclusionsCompared with laparotomy, laparoscopic radical resection of colorectal cancer is safe and feasible, minimally invasive advantages can reduce the incidence of postoperative complications. The recent curative effect of laparoscopic radical resection is similar to that of the traditional open surgery, and it has less influence on immune system and less inflammatory reaction than the traditional open surgery.

Colonic neoplasms; Laparoscopes; Surgical procedures,operative; Comparative effectiveness research

内蒙古医科大学第三临床医学院基金项目(No.MER-2013)

014000 内蒙古 包头，内蒙古包钢医院 肿瘤外科

樊向文，Email：fanxiangwenbill@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.005

1674-4136(2017)05-0292-04

2017-04-20] [本文编辑：钦嫣]