胰十二指肠切除术中门静脉汇管部受侵的处理(附三例初步结果报告)

聂彬 赵铁军 程强 王明

·论 著·(临床实践)

胰十二指肠切除术中门静脉汇管部受侵的处理(附三例初步结果报告)

聂彬 赵铁军 程强 王明

目的探讨在门静脉汇管区受肿瘤侵犯的胰十二指肠根治术中脾静脉的处理。方法回顾性分析2016年7月至2016年11月四川省石油总医院肝胆胰脾外科3例胰头恶性肿瘤病人病例资料，均已侵犯门静脉汇管区，行联合血管切除重建的胰十二指肠根治术，术中切除门、脾静脉汇合部血管，行肠系膜上静脉及门静脉吻合，脾静脉远端闭合，不再吻合重建。结果3例病人平均手术时间为429 min。平均出血量为1 033 ml。术后均未出现胰漏、胆漏、出血、腹腔感染等并发症，均顺利出院。平均住院时间为12 d。分别于术后6 d、1个月及2个月复查腹部增强CT，显示门静脉及肠系膜上静脉吻合口均通畅，脾脏均无明显增大。结论在胰十二指肠根治性切除术中，门静脉汇合部血管受肿瘤侵犯应重建，但脾静脉切断后可不再重建。优点是缩短手术时间，术后并未出现脾脏淤血肿大，也未增加术后并发症发生率。其远期疗效有待进一步临床验证及后期随访。

胰头癌； 胰十二指肠切除术； 血管切除重建； 脾静脉离断

胰头癌是一种高度恶性的消化道肿瘤，因其发病隐匿、生物学行为特殊，导致肿瘤易侵犯周围的血管、神经，手术切除率仅为15%～20%[1-2]。而胰十二指肠根治性切除术是可能治愈胰头恶性肿瘤的唯一有效方法[3-5]。对于门、脾静脉汇合部受肿瘤侵犯的病人，采用联合血管切除重建的根治性胰十二指肠切除是目前阶段获得长期生存的有效治疗手段[6]。此类病例术中血管切除重建传统是切除受侵犯的肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉；行肠系膜上静脉门静脉端端吻合，脾静脉及门静脉端侧吻合。但由于脾静脉位于胰腺背侧，游离较困难，多数是采取人工血管或术中取大隐静脉搭桥吻合，延长了手术时间，增加了手术难度及风险。本文旨在探讨在门、脾静脉汇合部受肿瘤侵犯的胰十二指肠切除术中脾静脉切断后不再重建的可行性。

资料与方法

一、一般资料

本组病人3例，均为男性，平均年龄50.0岁。其中胆管下端癌1例，胰头导管腺癌2例。术前均行增强CT薄层扫描及血管三维重建。准确评估肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜上动脉之间的关系。3例病人肿瘤均已侵犯门静脉汇管区(图1)，其中1例侵犯肠系膜上动脉右侧。术前经与放射科专家讨论，认为3例病人均可切除肿瘤并行血管重建。

图1 术前CT血管造影(CTA)提示门静脉汇管区受侵

二、 手术方法

1.腹腔探查 病人取仰卧位，全身麻醉起效后常规消毒铺巾，取上腹正中右侧绕脐切口，长约25 cm，上至剑突，下至脐下缘。依次探查盆腔、腹腔各脏器，确定有无肿瘤远处转移。再探查肿瘤的大小、位置及与周围血管关系，初步评估能否安全切除。

2.肿瘤及周围组织器官的整块切除 剪开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠后方至腹主动脉前侧。剪开胃结肠韧带，从无血管区向肝曲分离、结扎，切断胃网膜右动脉，切除部分大网膜。向上牵拉胃体，暴露十二指肠降段及水平段、胰腺头体部及胃。于胰腺下缘切开胰腺被膜,超声刀、电刀钝锐结合解剖出肠系膜上静脉, 以大弯钳于胰腺后方与肠系膜上静脉间钝性分离，不能通过，均证实肿瘤已侵犯门脾静脉汇合处。打开肝十二指肠韧带，寻找、暴露并裸化上段胆管、门静脉、肝固有动脉，并向腹腔动脉干逆行解剖，显露出胃十二指肠动脉予结扎离断，清除肝门、肝十二指肠韧带淋巴及组织。以大弯钳从门静脉前方向下探查，再次证实门脾静脉汇合处已受肿瘤侵犯。分离胆囊，游离胆总管，在胆囊管上方离断胆总管，近端予以止血，留置为胆肠吻合用，完全游离出胆总管远端。游离胃小弯，以胃小弯侧中点、胃大弯侧胃角处为切线，以切割闭合器切断胃体，近端胃缘浆肌层加强缝合。松解屈氏韧带，横断空肠。悬吊门静脉及肠系膜上静脉，在胰腺颈部左侧约1 cm处后方分离出脾静脉并离断，近心端双重结扎，远端直接缝扎关闭。以肠系膜上静脉左侧为切线，在胰腺切缘远端胰腺上下缘，各以4号丝线贯穿缝合1针止血、牵引；胰头段胰腺双4号丝线结扎后以电刀切断胰腺，血管夹阻断血流后切断受侵犯的门脾静脉汇管处血管。将胰腺头部、胆管下段、胃远端及十二指肠、部分空肠一并切除。远段胰腺断端用0号丝线褥式缝合止血，胰管置入引流管引流。

3.血管重建 由于切除的血管较长，门静脉与肠系膜上静脉主干及脾静脉断端之间的距离均大于3 cm。无法强行拉拢吻合。故采取下降肝脏面高度，以缩小门静脉与肠系膜上静脉断端的距离。游离肝镰状韧带、左右冠状韧带及三角韧带，达到吻合条件后以6-0血管缝线连续褥式外翻缝合对端吻合门静脉与肠系膜上静脉。松开血管夹，血流通畅无渗漏(图2)。

4.淋巴结清扫及消化道重建 清理肝十二指肠韧带淋巴结，骨骼化门静脉、肝总管、肝固有动脉。清理腹腔干及脾动脉旁淋巴结。

5.消化道重建 按胰-胆-胃顺序完成。以5-0血管缝线缝合胰腺被膜及空肠浆肌层，并以6-0血管缝线行空肠黏膜-胰管对黏膜连续缝合。再以4-0可吸收缝线行肝总管空肠连续缝合。T管经过吻合口支撑引流。距离胆肠吻合口约40 cm处空肠与胃以吻合器完成吻合，于胰肠吻合口及胆肠吻合口各放置血浆引流管一根。逐层关腹，术毕。

图2 术中血管切除重建

结 果

3例病人平均手术时间为429 min。平均出血量为1 033 ml。术后均未出现胰漏、胆漏、出血、腹腔感染等并发症，均顺利出院。平均住院时间为12 d。分别于术后6 d、1个月及2个月复查腹部增强CT，显示门静脉及肠系膜上静脉吻合口均通畅(图3)；脾脏术后均无明显增大(术后第6天复查CT示脾脏较术前稍有增大，术后1个月及术后2个月复查脾脏逐渐缩小，小于术前体积，见表1)；其中1例发现肿瘤复发转移至肝脏。

表1 术前及术后脾脏大小平均值(mm)

讨 论

胰头肿瘤是现代外科的难点，由于胰腺的特殊解剖位置，其背面紧贴脾静脉，勾突又包绕门静脉、肠系膜上动静脉。故胰头肿瘤对邻近大血管具有高度侵袭性。据统计，早期胰头癌的门静脉受侵率为18%左右[7]。而近胰头部(包括勾突和胰颈部)的胰腺癌最易累及脾门静脉汇合部,当肿瘤大于5 cm时，肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉三者均受侵[8]，极大的增加了手术切除的难度。以往认为肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉时不能手术，但现在认为肿瘤侵犯肠系膜上静脉和门静脉并非肿瘤晚期[9]。近年来，越来越多的学者报道了联合门静脉及肠系膜上静脉切除重建的胰十二指肠切除术。证实了该手术方式是安全可行的。使胰头癌切除率提高了26%～46%[10-12]。术中均切除及重建门静脉系统，至于脾静脉切断后是否需要和门静脉吻合目前临床上意见并不统一。

本文中病例在术后第6天复查CT示脾脏较术前稍有增大。其原因主要是脾静脉切断后未重建导致脾内血液压力短期内增高，但胰腺肿瘤在侵犯门静脉汇管区后会出现局部胰源性门静脉高压，被阻塞的血流会经由胃短静脉、胃冠状静脉、胃网膜左静脉、肠系膜下静脉等血管回流入肝脏[13-16]。加之脾肾韧带、脾结肠韧带等脾周各韧带间的小静脉可回流血液，故脾脏不会明显肿大淤血。随着时间推移，新生血管的开放，侧支循环增多，回流畅通，脾脏内血液压力进一步减小。故本组病例术后1个月及术后2个月复查脾脏逐渐缩小，甚至略小于术前体积。故笔者认为在门、脾静脉汇合部血管受肿瘤侵犯应行血管重建，但脾静脉切断后可不再重建。这样可以缩短手术时间，术后不会出现脾脏淤血肿大，也未增加术后并发症发生率。其远期疗效有待进一步临床验证及后期随访。

1 弓毅,张雷达, 丁钧,等.影响联合血管切除重建胰十二指肠切除术病人预后因素分析.中华普外科手术学杂志：电子版,2013,7:195-199.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2013.03.054.

2 陈耿,王怀志,别平. 联合门静脉和肠系膜上静脉切除重建的胰十二指肠切除术. 中华消化外科杂志，2012,11:351-354.DOI:10.3760/ cma.j.issn.16739752.2012.04.01.

3 朱峰,秦仁义.选择性动静脉优先处理的根治性胰十二指肠切除术.中华消化外科杂志,2012,11:335-358.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2012.06.004.

4 刁同进,赵晓东,陈新,等.胰头癌的外科手术综合治疗143例临床分析.肝胆胰外科杂志,2013,25:376-384.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2013.05.007.

5 刁同进,赵晓东. 胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌的临床价值(附144例报告).临床普外科电子杂志，2015,3:10-22.

6 廖冠群,张立权, 胡秋晖,等.动脉入路联合门静脉与脾静脉切除重建的根治性胰十二指肠切除术.中华消化外科杂志,2013,12:605-607. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.08.011.

7 笠普一郎.早期胰腺癌的诊断与治疗.日本医学介绍,1996,17:498.

8 程万里,刘光华,韩希年.多层螺旋CT血管造影对胰腺癌侵犯胰周血管的判断.医学影像学杂志,2007,17:697.

9 黄鹤光，刘多谋, 周武汉,等.联合血管切除的胰十二指肠切除术. 中华普外科手术学杂志:电子版，2013，7:190-193.

10黄鹤光，池其煜.胰十二指肠切除合并血管切除重建的难点与技巧.中华普外科手术学杂志：电子版,2015,9:243-245. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2015.04.077.

11苗毅,戴存才.胰腺癌根治联合血管切除及血管重建.中国实用外科杂志,2007,7:525-528.

12蒋劲松.联合血管重建的胰十二指肠切除术治疗胰头癌. 浙江省医学会外科学分会.2014年浙江省外科学学术年会论文汇编.杭州：浙江省医学会外科学分会,2014.1.

13石端春,杨志伟,杨理华.胰源性区域性门脉高压症的临床表现、诊治及疗效.世界华人消化杂志,2014,22:4003-4007.DOI:http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i26.4003.

14陈泉宁, 彭承宏，程东峰,等. 胰十二指肠切除合并门静脉/肠系膜上静脉汇合部切除后脾静脉的处理策略.中国实用外科杂志,2009,29:46-47.

15朱化刚,耿小平.胰源性门静脉高压症.肝胆外科杂志，2003，11:90-92.

16楼文晖,李剑昂.胰源性门静脉高压症的个体化治疗方法选择.中国实用外科杂志,2014,34:28-29.

610213 成都，四川省石油总医院肝胆胰脾外科

赵铁军，Email：845672825@qq.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.018

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