腹腔镜治疗成人食管裂孔疝手术适应证的选择(附20例报告)

柯文杰 王勇 段鑫 罗文 石念

·论 著·(临床实践)

腹腔镜治疗成人食管裂孔疝手术适应证的选择(附20例报告)

柯文杰 王勇 段鑫 罗文 石念

目的探讨腹腔镜修补术治疗食管裂孔疝的适应证，总结相关临床治疗经验。方法回顾性分析武汉市中心医院疝与腹壁外科自2013年1月至2015年6月期间收治的20例食管裂孔疝病人的临床资料。结果20例病人均行腹腔镜疝修补治疗，临床症状好转出院，其中14例行补片修补，6例行单纯缝合修补。手术时间为40～120 min,平均手术时间为75 min；失血量为10～50 ml,平均为25 ml；住院时间为3～8 d，平均为4.5 d；术后无严重并发症。术后1个月复查上消化道钡餐检查均显示疝囊复位良好。术后随访1年半，未见症状复现及疝复发。结论合理选择手术适应证是腹腔镜治疗食管裂孔疝的关键。

食管裂孔疝； 腹腔镜修补； 适应证

食管裂孔疝通常指腹腔脏器(主要是指胃、网膜等)经增大的食管裂孔突入胸腔，临床主要表现为胸痛、反酸、吞咽困难、哽噎感等，疝内容物嵌顿时可表现为急性胃扭转、急性肠梗阻等一系列临床症状。因消化道症状而就诊的病人中，该病占5%～20%。食管裂孔疝发病比较隐匿，大多病人可无任何临床症状或症状轻微而未被发现，因此在临床上易被漏诊或误诊，而食管裂孔疝一旦确诊后大多可通过内科保守治疗从而使症状缓解，少数病人内科治疗无效或发生急性嵌顿症状而需要通过手术治疗，所以合理选择手术适应证尤为重要。笔者回顾性分析武汉市中心医院疝与腹壁外科自2013年1月至2015年6月期间收治的20例成人食管裂孔疝病人，均行腹腔镜修补术，所有病人症状均得到缓解，临床疗效确切，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

20例病人均经胸及上腹部联合64排螺旋CT平扫、上消化道钡餐、食管测压、24 h pH值检测、胃镜检查确诊为食管裂孔疝(图1)，其中男性8例，女性12例，年龄51～84岁，平均69.4岁。表现为进食后的胸骨后疼痛、反酸以及吞咽梗阻感，偶伴有餐后呕吐等症状，按Barrett法分型:Ⅰ型(食管裂孔滑动疝) 15例，Ⅲ型(混合型疝)5例。其中合并高血压15例，糖尿病5例，慢性支气管炎及肺气肿3例，冠心病2例，20例食管裂孔疝病人均经过1个月的内科保守治疗，包括口服质子泵抑制剂、促胃动力(埃索美拉唑镁肠溶片、莫沙必利)等药物，症状无明显改善或者停药后症状复现，且有手术意愿，因此有手术适应证，故行腹腔镜食管裂孔疝修补术治疗。

二、方法

手术的基本方法为将疝入胸腔的胃及其他脏器恢复到膈下的正常位置并关闭食管裂孔、恢复His角，将部分胃底折叠防止胃食管反流。

1.术前准备 积极处理合并症，包括纠正水电解质紊乱，必要时输血改善贫血，输注白蛋白纠正低蛋白血症，控制血糖、血压、肺部感染，改善排尿困难以及心肺功能等；术前常规禁饮禁食、清洁灌肠，术前留置胃管、尿管，预防性使用广谱抗生素。

2.麻醉及体位 采用气管插管全身麻醉。病人取仰卧位，双下肢外展呈“大”字形，头侧升高30°，躯体向右侧倾斜20°。术者位于病人双下肢中间，助手位于病人右侧，将肝左外叶牵开充分暴露。

3.切口选择 四孔法于脐上缘作一长约1 cm 纵行切口，置入气腹针建立人工CO2气腹，压力设定12 mmHg，并置入10 mm Trocar作为进镜观察孔。然后于剑突下及左锁骨中线肋缘下3 cm各置入5 mm Trocar用作主操作孔，于右锁骨中线肋缘下3 cm置入5 mm Trocar用作辅助操作孔拉开肝脏。

4.手术方法 术中探查食管裂孔疝诊断明确，疝内容物物主要是胃及网膜组织，与食管裂孔及周围粘连紧密，使用扇型肝牵拉器拉开肝左外叶，用超声刀游离并打开肝胃韧带，使食管裂孔和右侧膈肌脚充分暴露,显露脾胃韧带切断胃短血管暴露左侧膈肌脚，分离粘连疝囊后妥善止血，然后将胃、网膜等疝内容物拉回腹腔，注意此过程需轻柔，以防损伤血管及食管后方迷走神经干；另外，将疝内容物拉回腹腔的同时必须确保贲门无张力。术中测量缺损左右径分别为(5.0±0.5) cm，深度为(4.0±0.8) cm(图2)，可吸收缝线间断缝合两侧膈肌脚关闭食管裂孔(图3)，其中食管裂孔缺损较大的14例病人采用巴德膨化聚四氟乙烯补片在食管前方将裂孔缺口覆盖加固，边界超出疝环边缘2 cm，然后用疝固定器将补片与左右膈肌脚钉合固定，使重建的食管与补片之间的裂孔宽度能容血管钳宽度通过(图4)。

图1 胸腹联合CT示部分胃底疝入胸腔 图2 疝环直径5.1cm,红色箭头显示两侧膈肌脚 图3 可吸收缝线间断缝合两侧膈肌脚关闭食管裂孔 图4 防粘连补片钉合固定于两侧膈肌脚,补片边缘超过膈肌脚2cm

最后将距胃与食管连接处约4 cm的左侧胃底从食管后方绕过与右侧胃底间断缝合3～4针，完成180°～270°折叠，6例病人食管裂孔缺损较小，约(3.0±0.5) cm，仅行单纯缝合膈肌脚关闭缺损。本组20例术毕均常规放置腹腔引流管,预防性使用广谱抗生素3 d，术后肠功能恢复后拔除胃管与导尿管，术后第2天起流质饮食，宜少食多餐，鼓励病人早期下床活动，术后3～5 d复查腹部CT平扫无异常后拔除腹腔引流管。

结 果

20例病人均顺利完成腹腔镜下食管裂孔疝修补术，缺损较大且反流症状较重的14例病人使用补片修补以及增加胃底折叠术，其余6例仅行单纯膈肌脚缝合修补，均未中转开腹，手术时间为40～120 min，平均为75 min；出血量为10～50 ml，平均为25 ml。术后伤口愈合良好，无腹腔脏器损伤、出血、纵隔气肿、血气胸等严重并发症发生。病人临床症状基本缓解，术后1个月时复查上消化道钡餐检查均显示胃、网膜等复位良好。住院时间为3～8 d，平均为4.5 d。术后随访1年半，未见症状复现及疝复发。

讨 论

食管裂孔疝依据解剖类型分为4 类[1-2]：①Ⅰ型食管裂孔疝(滑动型食管裂孔疝)，多伴有胃食管反流症状，临床上最常见，需要与胃食管反流病相鉴别；②Ⅱ型食管裂孔疝(食管旁型)： 胃食管连接部在腹腔正常位置，胃底甚至全胃经食管裂孔进入胸腔，紧邻于未被移位的胃食管连接部的左方，较少发生胃食管反流；③Ⅲ型食管裂孔疝( 混合型食管裂孔疝)：Ⅰ、Ⅱ食管裂孔疝共同存在；④Ⅳ型食管裂孔疝(复合型疝)：除胃以外常伴有腹腔其他脏器进入胸腔， 如大网膜、结肠、小肠等。另外，还有巨大型食管裂孔疝，多数认为疝囊长度超过6 cm或30%以上腹腔脏器疝入胸腔[3]。

随着高分辨率CT、食管测压、24 h pH值测定等先进诊断技术的发展，食管裂孔疝的发病率有所提高。由于主诉以反酸、吞咽困难、胸骨后疼痛为主，在笔者所在医院大多收治于消化内科，且会通过抑酸、促胃动力等保守治疗，部分病人症状有所缓解，没有手术意愿，少数病人药物治疗效果不明显或者停药后症状复现才考虑手术治疗。结合2013年美国胃肠内镜医师协会指南以及笔者的临床经验，食管裂孔疝手术适应证有：①有症状的食管裂孔疝，通过抑酸、促胃动力等药物治疗无效或停药后症状复现；②发生急性胃扭转或急性肠梗阻，保守治疗无效时。此外有症状的食管裂孔疝病人需排除心因性原因(如抑郁症等)，这类病人大多具有疑病心理，体检时胸片、CT或者胃镜检查发现有食管裂孔疝，多数为I型较小的滑动型食管裂孔疝，但是此类病人得知患病后心理压力大，常反复就医，抑酸、促胃动力等药物基本无效，此类病人无手术指征，可通过心理干预以及抗焦虑治疗后症状得到缓解。

食管裂孔疝传统手术方式有经典的Nissen、短松式Nissen、Toupet、Dor术式等。入路有经胸及经腹，经胸入路术野显露好，手术疗效可靠，但经胸手术创伤大，对病人心肺功能影响较重；经腹入路操作不直接通过胸腔进行，对心肺功能影响小，切口疼痛较轻，术后并发症相对较少，但术野暴露差，手术操作困难，需有腹腔镜手术经验的医师操作。自1991年第一例腹腔镜胃底折叠手术开展以来，其优点显著，而且术后并发症及围手术期病死率较开放手术明显降低，逐渐成为治疗食管裂孔疝的首选术式[4]。Fei等[5]认为即使是高龄病人行腹腔镜胃底折叠术，其术后并发症发生率与年轻病人并无显著差异，表明腹腔镜食管裂孔疝修补术对高龄病人不是禁区。另外Priego等[6-8]发现巨大食管裂孔疝病人行腹腔镜食管裂孔疝补片修补术后复发率较传统修补术明显降低，但由于补片的应用可能涉及补片挛缩、侵蚀食管或胃，从而导致复发、出血、食管及胃穿孔等[9]。早期补片主要为聚丙烯材料，对食管、胃管、肠管以及血管的侵蚀时有报道[10],为避免补片相关的并发症发生，笔者此次均采用成分为膨化聚四氟乙烯的巴德轻质防粘连补片，补片剪裁合适大小，边缘超过两侧膈肌脚约2 cm,钉枪妥善固定，注意避免损伤周围脏器。术后随访1年半，未发生补片相关并发症且疝未复发。另外，单纯的膈肌脚缝合修补对于缺损较小的病人较为实用，但目前没有统一标准，Shamiyeh等[11]认为疝环缺损面积≥4 cm2就应该常规使用补片修补，疝环缺损<4 cm2则单纯缝合膈肌脚修补；但研究发现单纯缝合修补复发率高达42%[9]。有学者认为疝是否复发与膈肌脚的薄弱程度及缝合时的张力有关[12]。所以对于缺损较大的食管裂孔，应避免强行拉拢缝合膈肌脚。有研究认为部分病人复发的主要原因是由于强行缝合膈肌脚致使其撕裂导致[13]，笔者此次有6例仅行单纯膈肌脚缝合修补，缺损较小，且病人年龄较大，合并肺气肿及冠心病，手术时间不宜过长，术后回访1年半尚未见症状复现及疝复发。

由于食管裂孔疝病人通常合并胃食管反流，因此对于食管裂孔缺损较大且应用补片修补的病例常规进行食管胃底折叠。但目前研究表明，食管胃底测压是行胃底折叠术的必要条件，这样通常可以排除食管体部运动功能障碍所致吞咽困难[14]，我们的经验是仅行180°～270°折叠，角度过大的胃底折叠术后发生吞咽困难、进食呕吐发生率较高，且持续时间较长，部分病人早期会因食管周围水肿出现吞咽困难，随着水肿消退后症状逐渐得到缓解，少数病人症状持续时间较长，可能与膈肌脚关闭紧密或者胃底折叠角度较大有关。张成等[15]认为胃底折叠与否及折叠角度问题需根据24 h pH测定及食管胃底测压的结果来确定。

另外我们在临床诊治过程中发现有一部分人群仅在胃镜体检中或其他影像学检查中发现有食管裂孔疝，绝大多数为Ⅰ型，而没有相关临床症状，或者有比较轻微的表现例如反酸、进食后腹胀等，这部分人群通过内科药物保守治疗后症状得到缓解，所以这部分人群没有必要采取手术治疗；Pitcher等[16]研究认为无症状病人行腹腔镜食管裂孔疝修补术可降低65岁以上病人的生活质量。我们同时还发现部分病人仅表现为进食后哽噎感、无食欲、上腹部饱胀感，通过胃镜、上消化道钡餐、腹部CT检查确诊食管裂孔疝，这部分人群往往反复就诊，通过抑酸、促胃动力，症状无明显改善；我们通过门诊访谈发现这部分人群主要表现为焦虑，极度迫切需要通过住院甚至通过手术来得到家人的关心，这部分人群通过心理疏导以及抗焦虑治疗，症状往往可以得到明显改善。通过访谈得知其症状为心因性，通过心理疏导、抗焦虑药物等治疗症状均明显改善，效果确切。总之，由于食管裂孔疝的治疗通常是以改善生活质量为目的，不必要的手术干预不一定可以达到治疗效果，所以合理选择手术适应证尤为重要。

1 Hyun JJ,Bak YT.Clinical significance of hiatal hernia.Gut Liver,2011,5:267-277.DOI:10.5009/gnl.2011.5.3.267.

2 Kavic SM，Segan RD，George IM，et al.Classification of hiatal hernias using dynamic three-dimensional reconstruction.Surg Innov,2006,13:49-52 .DOI:10.1177/155335060601300108.

3 Kahrilas PJ，Kim HC，Pandolfino JE.Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2008,22:601-616.

4 Valanovich V,Karmy-Jones R.Surgical management of paraesophageal hernias:outcome and quality of life analysis.Dig Surg,2001,18:432-437.DOI:10.1159/000050189.

5 Fei L，Rossetti G，Moccia F，et al.Is the advanced age a contraindication to GERD laparoscopic surgery? Results of a long term follow-up.BMC Surg,2013,13:1-8.DOI:10.1186/1471-2482-13-S2-S13.

6 Priego P，Ruiz-Tovar J，Pérez de Oteyza J.Long-term results of giant hiatal hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22:139-141.DOI:10.1089/lap.2011.0340.

7 Marano L，Schettino M，Porfidia R,et al.The laparoscopic hiatoplasty with antireflux surgery is a safe and effective procedure to repair giant hiatal hernia.BMC Surg,2014,14：1.DOI:10.1186/1471-2482-14-1.

8 Chowbey PK,Mittal T,Dey A,et al.Laparoscopic management of large hiatus hernia with mesh cruroplasty.Indian J Surg,2008,70:296-302.DOI:10.1007/s12262-008-0086-9.

10Eddlman DS.Laparoscopic Paraesophgeal hernia repair with mesh.Surg Laparose Endosc,1995,5:32-37.

11Shamiyeh A，Szabo K，Granderath FA.The esophageal hiatus:what is the normal size?.Surg Endosc，2010，24：988-991.

12Moiler Stich BP，Linke GR，Borovicka J，et al.Laparnhcopic Mesh-augmented hiatnplasty as a treatment of gastroesophageal reflux disease and hiatal hernias preliminary clinical and functional results of a prospective case series.Am J Surg,2008,195：749-756.

13嵇振岭，李俊生，尤存忠，等.腹腔镜食管裂孔疝修补术的临床分析.腹腔镜外科杂志,2010,15:578-580.DOI:10.3969/j.issn.1009-6122.2010.08.007.

14克力木·阿不都热依木，阿力木江·麦斯依提，阿扎提江，等.腹腔镜食管裂孔疝修补术联合抗反流手术临床疗效研究(附835例报告).中国实用外科杂志,2015,11:1212-1214.DOI:10.7504/CJPS.ISSN.1005-2208.2015.11.15.

15张成，克力木，汪忠镐.食管裂孔疝胃底折叠方式选择及评价.腹腔镜外科杂志,2016,21:88-91.DOI:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2016.02.088.

16Pitcher DE，Curet MJ，Martin DT，et al.Successful laparoscopic repair of paraesophageal hernia.Arch Surg,1995,130:590-596.

Selectionoflaparoscopicsurgicalindicationsinadultparaesophagealhenia:20casesreport

KeWenjie,WangYong,DuanXin,LuoWen,ShiNian.

DepartmentofHerniaandAbdominalSurgery,theCentralHospitalofWuhan,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China

WangYong,Email:kewenjie139@163.com

ObjectiveTo investigate the indications of laparoscopic repair of paraesophageal hernia.MethodsThe clinical data of 20 patients with paraesophageal hernia in Wuhan Central Hospital from January 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.ResultsLaparoscopic repair of 20 adult paraesophageal hernias was completed successfully,including 4 cases given mesh hepatorrhaphy and 6 cases given simple suture repair.The average operation time was 75 (40-120) min and the blood loss was 25 (10-50) mL.The median length of hospital stay was 4.5 (3-8) days,and no serious postoperative complications occurred.The median postoperative hospital stay was 4.5 days.Barium meal confirmed the hernia disappeared after one month.There was no recurrence during a follow-up period of one and a half years.ConclusionsThe reasonable choose of surgical indications is the key to laparoscopic repair of paraesophageal hernia.

Hiatal hernia; Laparoscopy repair; Indication

430014 武汉，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院疝与腹壁外科

王勇，Email:kewenjie139@163.com

R653

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.015

10.3969/j.issn.1005-6483.2013.06.008.

2017-03-23)