肝紫癜病一例及文献复习

尹建勋 唐胜利 潘定宇 刘志苏

·论 著·(临床实践)

肝紫癜病一例及文献复习

尹建勋 唐胜利 潘定宇 刘志苏

目的提高对肝紫癜病(peliosis hepatis,PH)的认识。方法结合1例肝紫癜病病人的临床资料分析及文献复习，探讨肝紫癜病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法等。结果该病病因不明确，缺乏特异临床表现，术前诊断困难，需通过肝脏病理确诊，局灶性肝紫癜病可行手术切除，弥漫性应行肝移植术。结论肝紫癜病是一种罕见的肝良性病变，对非特异性表现的肝脏病变，应考虑此病可能。

肝紫癜病； 诊断； 治疗

肝紫癜病(peliosis hepatis,PH)是指在肝切除或活检标本中，看到肝实质内多发、大小不等的充满血液的囊腔，是一种罕见的肝脏疾病。1861年Wagner通过尸检首次用“pelios”描述了肝脏病变切面肉眼观[1]，1916年Schoenlank通过肝脏组织活检对该病命名“肝紫癜病”，主要是由于其微观表现为肝内窦状腔隙扩张，内填充血液，宏观呈紫红色或暗灰色得以命名。可同时累及脾脏、骨髓、淋巴结[2]，罕见于肺、胃、肠、甲状旁腺、胰腺、脑垂体和肾脏。严重的并发症包括门静脉高压症，肝衰竭，肝破裂之后血流动力学不稳定或腹腔积血等。

病 例 资 料

病人，男性，64岁。因突发右腹痛3 h于2017年4月4日急诊入院收住ICU。既往有高血压病史，40年饮酒史，每日饮酒约200 ml，30年前甲状腺肿块切除术史，否认糖尿病、心脏病等病史，否认乙型肝炎、结核等传染病史，否认外伤史及药物食物过敏史，否认输血史。入院体检：心率100次/min，血压96/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部膨隆，腹软，下腹部明显压痛，反跳痛(+)，未触及腹部肿块，Murphy征(-)，移动性浊音阴性，肝区叩痛(+)，右肾区叩击痛(+)。辅助检查：血常规分析：白细胞计数29.5×109/L；中性粒细胞百分比为0.872；红细胞计数3.54×1012/L；血红蛋白105.0 g/L；血小板计数185.0×109/L。肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)1 140 U/L；天冬氨酸转氨酶(AST)2 270 U/L；总胆红素(TBIL)10.1 μmol/L；直接胆红素(DBIL)3.8 μmol/L；间接胆红素(IDBIL) 6.3 μmol/L。甲胎蛋白(AFP)2.51 μg/L；癌胚抗原2.02 μg/L；神经元特异性烯醇化酶升高(29.59 μg/L)；β2-微球蛋白2.52 mg/L；癌抗原125为3.40 kU/L；癌抗原199升高(55.47 kU/L)；总前列腺特异性抗原2.52 μg/L；游离前列腺抗原1.07 μg/L。自身免疫肝病ANA反应：阴性；抗平滑肌抗体：阴性；抗线粒体M2型：阴性；抗肝肾微粒体抗体：阴性；抗肝溶质抗原I型抗体：阴性；抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体：阴性；乙肝表面抗原0.01 kU/L；丙肝抗体0.05 s/co；艾滋病抗体0.10 s/co；梅毒螺旋体抗体升高(3.12 s/co)。急诊床边腹部超声：肝边缘尚光整，肝内光点密集，分布欠均匀，肝内见多个无回声区，轮廓清晰，后方回声增强，其中一个大小约4.6 cm×4.0 cm。CT增强：肝右叶低密度灶轻度强化，内可见血管穿行，并肝包膜下、腹膜后间隙及肠系膜区积液及积血(图1)。正电子发射计算机断层显像(PET)-CT(图2)：肝右后叶团片状稍低密度影，伴肝包膜下积液，代谢弥散增高肝肾间隙、双肾周、腹膜后间隙及腹盆肠系膜区域广泛积液及积血。入院后第10天，于全身麻醉下行剖腹探查+肝肿瘤部分切除+绷带填塞止血术。免疫组化检测：

图1 CT增强表现 肝右叶低密度灶轻度强化,内可见血管穿行,并肝包膜下、腹膜后间隙及肠系膜区积液及积血(箭头标识);A.动脉期;B.静脉期

肝细胞Hepatocyte(+),肝血窦 CD34(-),增生之纤维结缔组织CD138(-), CD163(-)，CD38(-)，D68(KP1)(-) ，IgG(-)，IgG4(-)，Ki-67阳性率约为1%，PAS染色(-)。术后病检确诊肝紫癜病(图3)。术后第3天开始取出绷带。

图3 术后病理检查(HE染色,×100) 肝脏组织见变性坏死、纤维组织增生,肝血窦扩张、充血,广泛出血及血肿形成,病变符合“肝紫癜病”之改变

讨 论

一、病因

与PH发病相关的因素很多，但具体病因目前尚不清楚。可能包括[3]：①与药物有关的因素：某些药品的毒性作用(如他莫昔芬、甲氨蝶呤、硫嘌呤、硫唑嘌呤)，某些毒素(如砷或钍)，肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂的应用；②与自身免疫机制紊乱有关的因素：慢性消耗性疾病如结核、血液系统恶性肿瘤、移植后免疫缺陷、肝细胞性肝癌等；③与感染相关的因素：获得性免疫缺陷综合征引起继发感染(巴氏杆菌感染)。

二、发病机制

图2 PET-CT 肝右后叶见大小约7.4cm(左右径)×7.0cm(前后径)×7.2cm(上下径)不规则片状稍低密度影,放射性分布弥散浓聚,SUVmax5.2;肝内见多发边界清晰低密度影,大者4.9cm×2.9cm;A.横断位;B.冠状位

Zaffani等[4]认为PH发病机制可能是：①肝静脉汇合处的肝窦流出道梗阻；②某种毒性物质对肝窦壁的影响；③肝细胞坏死导致囊腔形成。有学者认为其发病可能由于血管先天性畸形扩张及网硬蛋白纤维支架破坏、改变引起肝窦间隙扩张及窦间隙屏障受损。本病例无肝炎结核病及血吸虫接触史，癌抗原199升高(55.47 kU/L)，入院后第2天肝功能ALT 1 091 U/L，AST 1 535 U/L。病人有多年大量饮酒史，长期饮酒有可能降低肝内谷胱甘肽含量，导致肝窦内皮细胞受损，以及免疫调节代谢降低，不排除酒精是本例病人可能发病的病因之一。

三、病理特点

PH肉眼可见蓝紫色或蓝黑色小结节，镜下观可见肝实质内大量囊状扩张的充血腔隙，由2～3个肝细胞所分隔。可分为两个亚型：①实质型，肝实质出血性坏死形成，常无内皮细胞，可见肝实质灶性坏死，胆汁淤积，小胆管增生等；②静脉扩张型，由于中央静脉瘤样扩张，形成内皮衬托，充满大量血液的血窦样结构，该亚型肝实质较少累及。实际上这两种亚型属于一个病理变化的不同阶段[5]，即肝出血坏死基础上，中央静脉渗入，逐步形成内皮衬托的充满大量血液的空腔(血窦)的过程[2]。

四、临床表现

PH的发生与性别无关，多发于成人，偶有儿童和青少年发病的报道[6]。PH通常无症状而仅仅在尸检时发现[7]，部分病例在检查其他疾病时偶然发现[8]。PH可能有乏力、黄疸、肝脏肿大，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹水等表现[9]，部分可导致肝衰竭及肝破裂后发生腹腔大出血、休克等严重并发症[9-11]。PH病例中肝破裂出血75%发生于右肝，11%发生于左肝，中肝占14%[12]。

五、诊断与鉴别诊断

PH的放射学外观高度可变。临床分型为弥漫性或局灶性[8]。

1.B超联合数字减影血管造影(DSA) 本例病人经超声及CT、病理诊断对比分析，术前超声定位诊断，但术前未行超声造影，不能评估肝内血流情况。王开艳等[13]应用SonoVue显影剂对肝疾病进行定性诊断，不同的病理类型导致不同的超声造影增强模式对PH与肝癌相鉴别提供了可能。

2.CT影像 局灶性PH病CT平扫常表现为低密度；多期动态增强扫描病灶具有不同程度持续性强化特征：动脉期病变可呈低密度，或病变中心见球形血管样明显强化，向心性强化(靶环征)[14]；门静脉期病变强化范围离心样强化(靶心征)，是其特征性表现，无论病灶大小，病变邻近血管无受压移位表现；实质期病变呈弥漫均匀强化，周边可呈低密度[15]。弥漫性PH表现为肝内弥漫分布的斑片状密度减低影，多期动态增强扫描示：动脉期病灶强化不明显或边缘环状强化，静脉期病灶继续环形强化，延迟期病灶进一步向心性强化。

3.MRI 局灶性PH表现主要取决于病变内出血所处时期，不同时期血液成分不同导致MRI表现不同。弥漫性PH表现为为肝内弥漫性大小不等的长T1长T2囊状信号影，增强与CT表现相同[16]。MRI对囊腔的表现因囊腔内出血情况不同而表现不同，对亚急性期囊腔内出血，表现为短T1长T2信号，对于慢性期出血，则表现为长T1长T2信号影，若新旧出血同时存在，还可出现液-液平面。目前尽管有CT、MRI、对比度增强和血管造影术,但不同的肝脏条件(脂肪变性、肝纤维化、肝硬化)和血管病变状态给PH的影像学诊断增加了难度[6]。多期动态增强CT与MRI联合应用对PH定性有较好的提示意义，但确诊仍依赖病理诊断。

4. PET-CT 关于PET-CT结果报道较少，在本病例中术前PET-CT(图2)提示肝右后叶团片状稍低密度影，伴肝包膜下积液，代谢弥散增高，高度怀疑肝紫癜病。Seo等[17]报道2例病人(晚期胃癌和直肠腺癌)均接受过癌症治疗，2例病例随访均发现肝脏病变，具有转移的可能性，后经PET-CT检查表明病变与邻近的肝实质有相同的代谢活性，并经穿刺活检确诊为PH。Battal 等[18]发现病变表现出与周围肝脏相同的代谢活性，难以辨别。根据肝脏代谢活性的不同其PET-CT影像表现可能有助于PH与其他肝脏相鉴别。

5.穿刺活检 本病例有出血休克表现，及时入ICU密切监护，术前未行穿刺活检诊疗。国内有报道[19]，治疗PH过程中行肝穿刺活检明确诊断。穿刺活检是较直观的诊断方式，但PH特点是无内皮细胞衬覆的含血腔隙，穿刺活检可能无法获得有特征性的、具有诊断价值的病理细胞或组织。而且穿入含血腔隙可能导致出血，甚至可能是致命的。PH虽为肝脏良性病变，严重的PH可出现肝衰竭，肝紫癜破裂出血可导致低血容量性休克死亡[11]。

6.鉴别诊断 ①肝血管瘤平扫为低密度，增强扫描“快进慢出”或“慢进慢出”特征，本病例中CT扫描(图1)可与之鉴别；②本病例无发热、感染症状表现，CT无典型“三环征”、“双环征”、“簇样征”等，排除肝脓肿[11]；③原发性肝细胞肝癌的CT平扫为边界欠清略低密度，增强扫描为典型肝动脉供血的“快进快出”影像表现，本病例无肝炎病史，AFP正常，可排除肝细胞性肝癌诊断。

六、治疗

局灶性PH行手术切除是有效的治疗方法之一，术后无复发或转移的报道[20]。弥漫性PH或合并肝功能失代偿或肝衰竭可考虑行肝移植。有报道称急诊行选择性肝动脉栓塞治疗PH发生破裂出血时仍有一定的效果[21-22]，并有报道未经手术治疗肝动脉栓塞治愈病例[23]。有报道称抗生素治疗可能会对PH的艾滋病病人有效，因为立克次体可能在本病发展中起着致病作用[6]。本病例术前未能明确诊断，术前复查肝功能 ALT 165 U/L， AST 42 U/L，拟行手术探查，肝占位切除术，明确出血原因，清除血肿。术中探查见肝肾间隙有大量血凝块，肝右后叶内有“葡萄串”样血腔，可触及占位对腔静脉及肠系膜根部有侵犯，完全切除病变困难，术中创面渗血明显，止血困难，术中决定切除肝部分占位，同时明胶海绵绷带填塞止血。术后第3、5、7天分别取出绷带。病人出院后定期随访，可考虑行肝动脉栓塞术，但也不排除再次手术可能。

PH是一种罕见的肝良性病变，临床表现不明显，严重可致肝破裂大出血可能，影像学诊断受制于病变大小、肝脏条件和血管病变状态，较难有特异性表现，PET-CT可能逐步受到重视，穿刺活检应选择适当部位利于疾病的鉴别，其确诊仍需病理诊断。PH主要治疗原则包括对症治疗，控制可能诱因，定期随访，预防并发症。通过本病例诊治报告，临床医生对非特异性表现的肝脏病变，结合病人既往史及临床资料，应考虑到肝紫癜病的可能。

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Peliosishepatis:onecasereportandliteraturereview

YinJianxun,TangShengli,PanDingyu,LiuZhisu.

DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

LiuZhisu,Email:liuzs53@sina.com

ObjectiveTo describe the clinical features of peliosis hepatics (PH).MethodsWith one case report and review of the related literatures, the etiology, clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis, management and prognosis of PH were described.ResultsThe etiology of PH remains unknown. Diagnose preoperatively is difficult for lack of specific clinical features, and PH is definitively diagnosed histologically. Surgical treatment may be one of the effective treatment methods.ConclusionsPH is a rare liver benign disease which may be taken into consideration for non-specific manifestations of liver lesions.

Peliosis Hepatis; Diagnosis; Therapy

430070 武汉，武汉大学中南医院肝胆胰外科

刘志苏，Email：liuzs53@sina.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.017

10.3760/j.issn:1005-1201.2007.04.028.

2017-07-13)