加速康复外科应用于胆囊微创手术的临床观察

罗俊 杨能红 孙诚谊

·论 著·(胆道外科专题)

加速康复外科应用于胆囊微创手术的临床观察

罗俊 杨能红 孙诚谊

目的观察加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)应用于腹腔镜下胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗中的有效性及安全性。方法前瞻性观察2016年4月至2017年6月于贵州医科大学附属医院应用加速康复外科围手术期治疗策略进行腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的563例病人，观察病人术后不同时间点的疼痛评分[采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)]、术后肠道功能恢复时间及手术后并发症发生的情况。结果本研究中563例病人术后不同时间点VAS评分均未超过3分，最高VAS评分为5分；术后平均肠鸣音恢复时间为5.8 h，术后平均首次排气时间为15.2 h；术后平均住院日为2.85 d，并发症发生率为7.46%，无术后30 d再住院及死亡。结论ERAS针对腹腔镜胆囊微创手术是安全有效的，病人术后疼痛控制良好，是一种有效的围手术期治疗策略。

加速康复外科；腹腔镜下胆囊切除术；腹腔镜联合胆道镜保胆取石术；疼痛评分

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)源于1997年丹麦医生Kehlet医生提出的理念[1]，强调优化围手术期的处理，以降低手术后全身应激、减少术后并发症、缩短住院时间，使病人得到快速康复。目前国际上已经有多个针对不同疾病治疗的指南及专家共识。肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)发布后[2]，我院积极学习并开展了ERAS在胆囊微创手术中的应用。本文总结了我院应用加速康复外科理念施行腹腔镜下胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的563例病人资料，现报告如下。

资料与方法

一、入选标准、排除标准及退出标准

1.入组标准 ①年龄≥18岁；②术前诊断符合胆囊结石；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；④择期行腹腔镜下胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜保胆取石术。

2.排除标准 ①胆石症急性发作需急诊手术或炎症较重长时间抗炎治疗；②依从性差病人(包括经济状况)；③合并肿瘤、严重心血管病病史、糖尿病、严重感染；④相关药物过敏史及禁忌；⑤孕妇乳母；⑥其他可能影响病人评估结果的因素。

3.退出标准 中转开腹手术；手术时间超过3 h。

二、入选病例资料

2016年4月至2017年6月贵州医科大学附属医院共收治胆囊结石病人1 892例，最终纳入观察的病人共563例(详细病人筛选见图1)。563例病人中，男性192例，女性371例；年龄24～75岁，中位年龄55岁；腹腔镜下胆囊切除术473例，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术90例。

图1 胆囊结石病人筛选图

三、方法

1.术前宣教 病人完善术前检查明确入组标准、排除标准，常规对病人进行术前宣教，由医生向病人解释：①手术的必要性；②手术常规流程；③手术风险；④出院标准。同时，营养科医生行营养风险筛查(采用NRS2002评分量表)，病人如营养风险>3分，术前1 d口服500 ml营养补充剂(短肽类)。

2.术前禁食 术前饮食6 h开始禁固体饮食，术前2～3 h进10%糖水200～300 ml(接台病人增加糖水，最高1 000 ml)，术前2 h开始禁饮。

3.术前用药 不常规进行肠道准备及抗焦虑药物；术前30 min予以非限制级头孢二代抗生素静脉滴注(头孢呋辛钠1.5 g静脉滴注)。

4.手术方案 ①腹腔镜胆囊切除术：平卧位，全身麻醉成功后，常规腹部消毒；取脐上1 cm横行切口1 cm，剑突下横行切口1 cm，右上腹部胆囊点肋缘下横行切口0.5 cm；探查腹腔；顺行切除：游离胆囊三角暴露胆囊管及胆囊动脉；2枚生物夹夹闭胆囊管；1～2枚生物夹夹闭胆囊动脉；游离胆囊床；自剑突下取出胆囊，可适度增长切口以完整取出胆囊，最大2 cm；关腹：鱼钩针“8”字缝合关闭脐上切口(腹膜及皮下)，剑突下切口同，右上腹部切口不缝合；生物胶分别黏合皮肤切口；标本检查：记录胆囊情况及结石情况。②双镜联合保胆取石术：麻醉、切口、探查同腹腔镜下胆囊切除术；于胆囊底部剪开胆囊，切口长约1.0 cm(具体需要根据结石的直径)，胆道镜置入检查，记录胆囊结石情况及胆囊壁情况；取石网篮逐一取出，反复冲洗胆囊；检查胆囊管是否通畅，确认胆囊腔无结石后退出胆道镜；3-0免打结可吸收线连续缝合胆囊底部切口，确认无胆瘘及出血后关腹；关腹：鱼钩针“8”字缝合关闭脐上切口(腹膜及皮下)，剑突下切口同，右上腹部切口不缝合；生物胶分别黏合皮肤切口。

5.胃管、尿管及腹腔引流管的放置与拔除 常规不放置鼻胃管及尿管；术中如发现胆囊感染严重，可放置文氏孔放置腹腔引流管并经右上腹部穿刺孔引出皮肤，术后连续2 d观察无引流液，在排除引流管堵塞的情况下拔除腹腔引流管。

6.围术期镇痛 手术开始前30 min予帕瑞昔布钠注射液40 mg静脉注射；手术结束前予10 ml罗哌卡因注射液行腹横筋膜阻滞；手术当晚9点再予帕瑞昔布钠注射液40 mg静注；期间如病人仍诉疼痛不适，按需予曲马多注射液0.1 g肌肉注射。

7.术后早期饮食 病人手术后2～3 h(意识恢复后)开始予以口香糖假饲，间隔2 h一次，每次10 min；手术后4 h开始饮水，手术后6 h内开始进流质饮食(短肽型复合营养粉)；手术后第1天以进食清流质饮食为主，如温开水、米汤、清(稀)藕粉、菜汤，或营养科特制的术后专用短肽型复合营养粉，每次50 ml，不超过200 ml；手术后第2天适量增加，如果汁、米汤、菜汤、面汤或术后专用短肽型肠内营养制剂，每次50～100 ml，不超过500 ml。手术后第3天根据病人耐受情况逐渐过渡到半流质，以低脂清淡易消化为主，如：汤饭、菜稀饭、肉稀饭等半流质饮食，每天不超过800 ml；手术后第4天根据病人耐受情况逐渐过渡到低脂软食、普食。经口所进食物均由营养师监测其热量、脂肪和蛋白质含量，供给不足部分由静脉肠外营养提供机体理论需要量。

8.术后止吐 手术结束时给予格拉司琼3 mg静脉推注，返回病房后按需给药。

9.术后早期活动 术后2～3 h(意识恢复后)床上活动30 min或家属协助按摩四肢30 min；术后8～10 h开始下床活动0.5～1 h；术后第1天根据病人耐受情况增加活动量直至恢复正常活动。

10.出院标准 病人生活基本自理；器官功能良好；疼痛缓解或口服止痛药物控制良好；正常进食；排气排便通畅；切口愈合良好；切口没有感染。

四、术后观察指标

1.疼痛评分 采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分对病人进行疼痛评分，手术当日术后每2 h评分1次，手术后第1天开始每天评分3次。如病人在3 d以内出院，疼痛评分记为0分。

2.肠道功能评价 手术当日术后每2 h评估1次肠鸣音情况，直至病人肠鸣音恢复；病人自行记录排气时间、排便时间。

五、统计学分析

采用SPSS(19.0版)及Prism 5统计软件进行分析及作图。计量资料用平均数表示。

结 果

本研究前瞻性观察了563例应用ERAS围手术期治疗策略的病人，在主要观察指标，即疼痛评分的指标上(图2)，不同时间点的平均疼痛评分不超过3分，疼痛评分分布于0～5分之间，其中，术后疼痛评分达5分病人为3例。术后因疼痛需追加曲马多注射液0.1 g的病人为68例。

图2 术后不同时间点VAS疼痛评分 POD0、POD1、POD2、POD3分别为术后当天、术后第1天、术后第2天、术后第3天

结果同时显示，病人肠功能恢复良好，肠鸣音恢复时间平均为5.8 h(2～12 h)，排气时间平均为15.2 h(8～35 h)。本组563例病人术后平均住院时间为2.85 d(1～8 d)。手术后42例(7.46%)出现并发症，其中包括切口脂肪液化2例，术后不明原因发热伴白细胞升高1例，术后恶心、呕吐39例，均通过保守治疗成功。无术后胆漏、术后出血，手术后无30 d再住院治疗情况，无死亡发生。在563例腹腔镜手术中，2例病人出现胃部鼓胀影响胆囊结石手术操作，均未引起并发症的发生。

讨 论

自ERAS理念提出来以后，全世界范围内逐步开展了大量相关研究，近年在国际上已经相继制定了结肠手术[3]、直肠盆腔手术[4]、胰十二指肠切除术[5]、胃切除术[6]、乳腺[7]、妇科手术[8]、麻醉[9]、营养[10]的ERAS指南或专家共识。我国ERAS相关工作起步较晚，但是国内近期也发表了结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[11]、肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[2]、中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016版)[12]和肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)[13]，同时国内ERAS的相关检索及临床研究文章也逐步增多，这说明大家已经开始逐步接受并在实践这个与旧观念完全不同的围手术期治疗理念。贵州医科大学附属医院肝胆外科正是在肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[2]发布之后协同我院麻醉科、营养科、护理部一起，在多次学习和讨论后制定了我科室针对胆囊结石微创手术的围手术期ERAS治疗策略。在本研究中，考虑到ERAS在我科室乃至我院的起步开展，我们选取胆囊结石为我科室的切入点，选取ERAS的部分实施点，如着重强调术前宣教、预防性镇痛、多模式镇痛、术后早期进食、早期活动等方面在ERAS中的作用，主要原因是胆囊结石微创手术时间短、风险小、对病人的创伤小，病人术后康复快，便于我科室观察，同时也利于我院医生和病人观念的更新。在本研究中，我们未强调规范的术前营养支持、术中体温控制、术后目标导向性输液、抗血栓治疗等方面，在今后的实践中，我科室会逐步增加各个理念的实施。

镇痛是ERAS的核心理念,其强调预防性镇痛、多模式镇痛以及非甾体类抗炎药(NSAIDS)药物替代阿片类药物等全新的镇痛观念。镇痛不足会造成多种危害，如疼痛所致的伤口愈合不良或感染、影响术后早期下床活动、术后焦虑与抑郁、延长住院时间、增加静脉血栓形成风险、增加再住院率等等，因此，镇痛是ERAS的重要环节，“手术无痛”被视为ERAS的终极目标之一[14]。本研究中也采用专家共识推荐的选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂替代阿片类药物的使用,结合罗哌卡因的局部阻滞，收获了良好的镇痛效果。在本研究的结果中，通过观察563例施行ERAS围手术期治疗策略的腹腔镜胆囊结石手术的病人，结果显示病人术后不同时间点的疼痛评分均较低，不超过3分，且仅有68例病人在术后追加使用镇痛药物，说明预防性镇痛及多模式镇痛在腹腔镜胆囊手术中的镇痛效果良好，且阿片类药物的使用量明显减少。通过查阅文献，有研究结果提示ERAS应用于腹腔镜胆囊切除术，术后疼痛控制良好，这与我们的研究结果基本一致[15-16]。

目前有部分国内医院已经将腹腔镜下胆囊切除术作为日间手术开展，李志超等[16]于2015年发表了关于加速康复理念在日间腹腔镜下胆囊切除术的应用，该研究选用≤60岁的中青年病人作为研究对象并给予了较本研究更为积极的镇痛策略，研究结果提示加速康复在日间腹腔镜胆囊切除手术是安全可行的。与本研究进行对比，首先我院暂时未开展日间胆囊结石手术，其次本研究的结果显示563例病人术后住院时间为2.83 d，不少病人住院时间为3～5 d；在疼痛评分上，术后第3天的疼痛评分已经低于0.5分(图2)，这与病人的传统思维有着密不可分的关系，尽管大多数病人已经达到出院标准但是病人仍不同意出院。在今后的研究中，我们需要加强病人的宣传教育，同时设定康复时间(术后每日评估病人是否达到出院标准)替代术后住院时间。

综上所述，我科室在我院麻醉科、营养科、护理部的协同下开展了基于加速康复理念的腹腔镜下胆囊切除术或腹腔镜联合保胆取石术治疗胆囊结石的前瞻性观察性研究。通过563例病人的总结显示ERAS在腹腔镜胆囊结石手术中是安全有效的，充分的镇痛能提高病人的满意度，加快病人的康复。但是本研究的结果仅是观察性研究，无对照组，进一步的研究有待前瞻性随机对照研究的证实。

1 Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabitation.Br J Anaesth,1997,78:606-617.

2 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版).中华消化外科杂志,2016,15:1-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.01.001.

3 Gustafsson UO,Scott MJ,Schwenk W,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Clin Nutr,2012,31:783-800.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.013.

4 Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Clin Nutr,2012,31:801-816.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.012.

5 Lassen K,Coolsen MM,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Clin Nutr,2012,31:817-830.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.011.

6 Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations.Br J Surg,2014,101:1209-1229.

7 Temple-Oberle C,Shea-Budgell MA,Tan M，et al.Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Breast Reconstruction:Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society Recommendations.Plast Reconstr Surg,2017,139:1056e-1071e.DOI:10.1097/PRS.0000000000003242.

8 Nelson G,Altman AD,Nick A,et al.Guidelines for pre- and intra- operative care in gynecologic/oncology surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) Society Recommendations.Gynecol Oncol,2016,140:313-322.DOI:10.1016/j.ygyno.2015.11.015.

9 Beverly A,Kaye AD,Ljungqvist O,et al.Essential Elements of Multimodal Analgesia in Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Guidelines.Anesthesiol Clin,2017,35:e115-e143.DOI:10.1016/j.anclin.2017.01.018.

10Weimann A,Braga M,Carli F,et al.ESPEN Guideline:Clinical nutrition in Surgery.Clin Nutr,2017,36:623-650.DOI:10.1016/j.clnu.2017.02.013.

11中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组．结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 (2015 版)．中华消化外科杂志，2015，14:606-608.DOI:10.877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.01.

12中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016).中华外科杂志，2016，54:413-418.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.06.004.

13中华医学会外科学分会外科手术学学组，中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会肝脏外科学组.肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版).中华肝脏外科手术学电子杂志，2017，6：254-260.DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2017.04.005.

14Kehlet H,Slim K.The future of fast track surgery.Br J Surg,2012,99:1025-1026.DOI:10.1002/BJS.8832.

15张海燕，李 芸，余洁玲.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术病人围术期护理中的应用.护理研究，2015,29：4201-4203.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2015.33.040.

16李志超，王煜，王小成.基于快速康复外科理念的疼痛管理模式在于快速康复外科理念的疼痛管理模式在日间腹腔镜胆囊切除术的应用.华西医学，2015,30：804-807.DOI：10.7507/1002-0179.2015.02.30.

Clinicalobservationofenhancedrecoveryaftersurgeryintreatmentofcholecystolithiasisbylaparoscope

LuoJun,YangNenghong,SunChengyi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550000,China

SunChengyi,Email:chengyisun@medmail.com.cn

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of enhanced recovery after surgery (ERAS) in treating cholecystolithiasis by laparoscopic cholecystectomy or cholecystolithotomy with gallbladder preservation by laparoscope combined with choledochoscope.MethodsA prospective observational study was conducted in Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Guizhou Medical University between April 2016 and June 2017.563 patients with cholecystolithiasis were subjected to ERAS and laparoscopic surgery.Post-operative pain score,restoration of intestinal sound,first exhaust time and complications were recorded.ResultsAmong 563 patients recruited,the mean pain score was less than 3 points in different evaluation points after surgery,and the highest pain scores were 5 in 3 patients; post-operative restoration time of intestinal sound was 5.8 h,and the first post-operative exhaust time was 15.2 h; post-operative hospital stay was 2.85 days and the complication rate was 7.46%; mortality and re-hospitalization rate in 30 days were both 0.ConclusionsERAS is efficacy and safety in cholecystolithiasis laparoscopic surgery.

Enhanced recovery after surgery; Laparoscope cholecystectomy; Laparoscope and choledochoscope in cholecystolithotomy with gallbladder preservation; Pain score

贵州省高层次创新人才培养计划“十”层次人才[黔科合平台人才(2016)5647]；贵州省孙诚谊“肝胆胰脾疾病诊治”研究生导师工作室[黔教研合GZS(2016)09];贵州省肝胆外科临床医学研究中心[黔科合平台人才(2017)5404]

550000 贵阳，贵州医科大学附属医院肝胆外科 贵州医科大学肝胆胰脾重点实验室

孙诚谊，Email:chengyisun@medmail.com.cn

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.010

2017-08-15)