蝴蝶形皮瓣修复骶部大面积褥疮

张功林，陈克明，李福民，黄尧，赵来绪，杨军林，周建华，薛钦义

(1.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省民乐县中医院骨科，甘肃 张掖 734500；3.甘肃省武山县人民医院骨科，甘肃 天水 741300)

蝴蝶形皮瓣修复骶部大面积褥疮

张功林1，陈克明1，李福民2，黄尧2，赵来绪3，杨军林3，周建华3，薛钦义3

(1.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省民乐县中医院骨科，甘肃 张掖 734500；3.甘肃省武山县人民医院骨科，甘肃 天水 741300)

目的报告蝴蝶形皮瓣修复骶部大面积褥疮的临床结果。方法自2006年3月至2010年10月间，应用这种技术修复6例(男5例，女1例)骶部大面积褥疮。年龄22～58岁，平均38岁。其中完全性脊髓损伤3例，烫伤2例，脑梗塞1例。均为骶部Ⅳ度褥疮，深度达骨面。创面大小：12 cm×14 cm～13 cm×18 cm。每侧皮瓣均以第4腰动脉穿支为蒂，皮瓣轴斜向髂前上棘，皮瓣的外形类似一只蝴蝶。供区缺损一期缝合。结果1例术后发生表浅感染，经更换敷料逐渐愈合。所有患者经26～52个月随访(平均38个月)，皮瓣全部成活。所有缺损均修复成功，没有发生伤口血肿与裂开。骶部褥疮没有复发，取得了较满意的效果。结论蝴蝶形皮瓣技术是修复骶部褥疮较好的治疗方法，当病例选择适当时，并发症少，成功率高。

褥疮；骶骨；外科皮瓣；腰动脉穿支

修复骶部褥疮的方法较多，臀部皮瓣是治疗该部位最常用的皮瓣供区，多采用局部旋转带蒂皮瓣或肌皮瓣修复，但修复骶部大面积褥疮较困难[1-5]。de Weerd等报道[6]蝴蝶形皮瓣修复骶部大面积褥疮取得了满意效果。这种方法是采用双侧腰动脉穿支带蒂皮瓣组合在一起后类似蝴蝶的形状而命名。自2006年3月至2010年10月间，我们应用这种方法修复骶部大面积褥疮取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组6例，男5例，女1例；年龄26～58岁，平均36岁。骶部褥疮原因：完全性脊髓损伤3例，酒醉后睡热炕烫伤2例，脑梗塞1例。病程：0.5～11个月，平均6个月。褥疮部位与程度：均为骶部后正中褥疮，褥疮均为Ⅳ度损伤，深度达骶骨表面，且合并创面感染，创面有较多炎性肉芽组织。创面细菌培养结果：金葡菌3例，大肠杆菌2例，变型杆菌1例。创面大小：12 cm×14 cm～13 cm×18 cm。双侧臀上动脉损伤，臀大肌内侧部分坏死。每侧皮瓣均以第四腰动脉穿支为蒂，皮瓣组合后的外形类似一只蝴蝶。皮瓣切取范围：7 cm×20 cm～8.5 cm×25 cm。

1.2 手术方法 术前用执笔式Doppler血流探侧仪测定并标出腰动脉穿支位置，皮瓣轴从后向前斜向髂前上棘，皮瓣内界距后正中线5cm，外界过腋中线(见图1～2)。取俯卧位，先行创面清创，褥疮用美兰染色，标记需切除的范围，切除周边瘢痕，包括滑囊与骨性突起，彻底去除创面感染、水肿和炎性肉芽组织，骨表面的死骨应用薄骨刀细心修去。创面用双氧水和生理盐水反复冲洗。再按术前设计，先侧位(手术侧向上)切开皮肤至深筋膜下，从皮瓣远端向Doppler标出的腰动脉穿支位置游离皮瓣，找到穿支血管后，再切开皮瓣近端。完成一侧皮瓣切取后，再侧向对侧，按同法切取另一侧皮瓣。依次完成双侧腰动脉穿支皮瓣切取，对无脊髓损伤患者应将伴随穿支的皮神经保留在皮瓣内。保护好穿支血管，采用切开隧道方法，将皮瓣远端向受区行带蒂旋转。将两块皮瓣相互缝合成一块，形状类似一只蝴蝶(见图3)。修复受区创面后，两供区创面经潜行游离后直接拉拢缝合，无需行游离植皮。皮瓣下留置负压引流管。

张功林，陈克明，李福民，等.蝴蝶形皮瓣修复骶部大面积褥疮[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：891-894.

图1 皮瓣设计侧位示意(圆点为腰动脉穿支点) 图2 皮瓣设计后正中示意 图3 修复褥疮示意

1.3 术后处理 术后按常规应用敏感抗生素，不应用抗凝治疗。适当抬高床尾15°左右，有利于减轻局部肿胀与改善静脉回流，局部保温促进皮瓣血液循环。术后48 h内拔除负压引流管。1周内交替采用侧卧或俯卧位，避免平卧造成皮瓣受压。拆线后依患者情况可坐轮椅或下床活动，逐渐行康复训练。

2 结 果

本组患者手术操作顺利，没有发现穿支血管变异或损伤而中止或改变术式者，术后过程顺利，没有发生蝴蝶形皮瓣血运障碍，皮瓣全部成活。4例皮瓣一期愈合，1例受区皮缘发生小的表浅感染，经短期换药自行愈合。经26～52个月随访(平均38个月)，所有的骶部褥疮均修复成功，随访期间没有发生伤口裂开与褥疮复发，取得较满意的效果。2例没有神经损伤的患者，术后6周检查臀肌功能良好，受区皮瓣两点分辨觉与周围皮肤类似，对受区修复后提供了较好的保护性感觉。

典型病例为一38岁男性患者，因酒醉后睡热炕造成骶部大面积烫伤，骶骨部分外露，创面有较多炎性肉芽组织。臀大肌内侧部分坏死，双侧臀上动脉损伤。于伤后半个月在全麻下采用双侧第4腰动脉穿支为蒂的双侧带蒂皮瓣修复骶部褥疮，皮瓣大小为20 cm×24 cm。术后蝴蝶形皮瓣全部成活。6周检查臀肌功能良好，受区皮瓣两点分辨觉与周围皮肤类似。手术前后影像学资料见图4～8。

3 讨 论

3.1 带蒂腰动脉穿支皮瓣的解剖学基础 Kato等[7]对21具尸体标本研究结果表明：腰动脉与肋间动脉相类似，但前者由腹主动脉发出，后者由胸主动脉发出，腰动脉正常情况下每侧各有4支，起于腹主动脉背侧，经过腰大肌的后侧。

图4 皮瓣设计左侧位观 图5 皮瓣设计右侧位观 图6 皮瓣设计正位观

图7 皮瓣设计后正位观与褥疮修复前 图8 褥疮修复后

上三支腰动脉向后外侧走行，经过腰方肌与骶棘肌之间，穿过腰背筋膜，而最下一支正常情况下走行在腰方肌前面。每一支腰动脉在骶棘肌外缘有穿支血管进入皮下组织，而且每一支腰动脉发出的穿支血管粗细不同，但第2和第4腰动脉的穿支血管相对粗。在皮下组织层中各穿支相互吻合成血管网，且有静脉和皮神经相伴行。腰动脉穿支穿过腰背筋膜后，从内向外走行，供应腰背部皮肤血运。腰动脉血管束的粗度，L1平均为2.61 mm，L2为3.16 mm，L3为2.88 mm，L4为3.24 mm，其中第4腰动脉粗于其他3支腰动脉，后者在少数标本发现腰动脉或穿支有缺如，而前者除血管较粗外，腰动脉和穿支无缺如，出现率均为100%。因而从血管穿支恒定的出现与质量上考虑，应首选L4腰动脉，其次为L2腰动脉。该皮瓣由单根腰动脉供血，经荧光素注射第2腰动脉显示出皮瓣供血范围为：长度：从后正中至腹直肌鞘外缘；宽度：从髂前上棘向上10 cm。根据这一解剖特点，de Weerd等[6]采用腰动脉穿支皮瓣修复创面较大的骶部褥疮。资料表明，皮神经和穿支动脉相伴行，支配该皮瓣的感觉，因而将皮神经包括在皮瓣内，就对受区修复后提供保护性感觉。这是切取腰动脉穿支皮瓣行骶部创面修复的解剖学基础[8]。

3.2 该术式的优点 a)该皮瓣不连带局部肌肉组织，因而减少了对供区的影响。有数种修复骶部褥疮的方法，采用肌皮瓣或皮瓣技术都能达到满意的修复，且外形也较满意[9-14]。但是对无截瘫能正常行走的患者修复骶部创面，从供区切取组织瓣时，要考虑术后不应损伤患者的关节活动功能，这一点不同于有截瘫且不能行走的患者。b)皮神经和穿支动脉相伴行，支配该皮瓣的感觉，因而将皮神经包括在皮瓣内，就对受区修复后提供保护性感觉。术前选择治疗方法时，这一点很重要。这种术式是对无截瘫患者的最佳选择，修复后的受区较耐磨。本组有3例为没有神经损伤的患者，术后6周检查臀肌功能良好，受区皮瓣两点分辨觉与周围皮肤类似，对受区修复后提供了较好的保护性感觉。我们认为，这是该术式的独到之处。c)蝴蝶状皮瓣可供切取的范围较大，适宜修复较大面积的骶部软组织缺损，为大面积骶部创面增加了一种新的修复方法。当臀大肌皮瓣不适宜应用时，选用腰动脉穿支皮瓣是一种理想的方法[6，8]。由于腰动脉穿支皮瓣旋转弧度较大，可用于下背部、腰骶部、下胸部以及后肋区创面缺损的修复。其中，腰骶部创面依其大小可用单侧一块带蒂皮瓣或双侧两块皮瓣联合修复[6]。d)蝴蝶状皮瓣的设计，形成了由双蒂双穿支双皮瓣组成的带蒂皮瓣。穿支血管在皮下组织层中各穿支相互吻合成血管网，穿支较恒定且相对粗，皮瓣有血供丰富的特点[12]。e)由于皮瓣的血供丰富，抗感染作用好。本组创面均有不同程度的感染和炎性肉芽与坏死组织，经细致清创，移植后受区愈合均较满意。f)我们体会；由于蝴蝶状皮瓣在供区不需要切取肌肉，修复后的受区外形较满意。g)该皮瓣由单根腰动脉供血，经荧光素注射第2腰动脉显示，皮瓣供血长度从后正中至腹直肌鞘外缘。de Weerd等[6]切取单侧皮瓣的长度达27 cm，因而旋转的弧度较大。h)供区缺损向两侧稍行游离后可行一期缝合，缝合后的外形好，仅侧腹部留有一行切口线。i)该项技术操作简单，手术时间短，当病例选择适当时，并发症少，成功率高。

3.3 操作注意事项 a)切取皮瓣时，为了保护神经血管穿支，在其周围应连带部分筋膜组织。皮瓣转移后，该组织再与周围筋膜相缝合。要避免因穿支活动度小而造成的穿支血管受压。可部分切开骶棘外缘，或牵开骶棘与腰方肌之间的间隙，将腰动脉穿支血管束充分游离，以增加穿支血管在旋转时的活动度，严防血管蒂部打褶或扭曲[6-7]。b)受区准备要充分，彻底去除创面感染、水肿和炎性肉芽组织，包括滑囊与骨性突起，骨表面的死骨应用薄骨刀细心修去，并用双氧水与大量生理盐水反复冲洗[10]。c)术前用执笔式Doppler血流探侧仪测定并标出腰动脉穿支位置，对穿支的位置操作时应心中有数，我们体会：从皮瓣远端向Doppler标出的腰动脉穿支位置游离皮瓣，提起皮瓣靠近皮瓣穿支部，就能发现稍发暗色的穿支血管影，细心观察时其跳动也较明显。找到穿支血管后，再切开皮瓣近端。完成一侧皮瓣切取后，再按同法切取另一侧皮瓣。d)要充分发挥皮瓣前移与旋转双重作用，使皮瓣能宽松地到达褥疮远端，使其得到全部修复；要达到这一目的，我们的做法是：以穿支点至褥疮远侧创缘为基数再增加3 cm为所切皮瓣的长度。宽度应为两侧皮瓣相加后比实际褥疮创面宽度多2 cm，因而每侧皮瓣的宽度应再增加1 cm。e)褥疮修复后，供区创面向两侧充分游离，采用减张缝合与间断缝合相结合的方法都能一期缝合，减张缝合可避免术后创缘裂开。f)根据药敏结果，选用有效抗生素。

3.4 该术式的缺点 a)腰动脉或其穿支血管有缺如时，为该手术禁忌证；b)血管穿支部位有手术史或创伤者也不宜选择该术式。

[1]张功林，章鸣，凌爱军，等.臀部V-Y旋转前移皮瓣治疗骶部褥疮[J].实用骨科杂志，2007，13(11)：687-689.

[2]杜娟，刘继松.封闭负压吸引联合臀大肌肌皮瓣在臀部难愈创面修复中的应用[J].中华全科医学，2015，13(9)：1445-1446.

[3]Josvay J，Sashegyi M，Kelemen P，et al.Clinical experience with the hatchet-shaped glutes maximus musculocutaneous flap[J].Ann Plast Surg，2005，55(2)：179-182.

[4]高营.负压封闭引流联合臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部难治性褥疮疗效分析[J].中国伤残医学，2016，24(7)：51-52.

[5]Lin CT，Chen SY，Chen SG，et al.Parasacral perforator flaps for reconstruction of sacral pressure sores[J].Ann Plast Surg，2015，75(1)：62-65.

[6]de Weerd L，Weum S.The butterfly design：coverage of a large sacral defect with two pedicled lumbar artery perforator flaps[J].Br J Plast Surg，2002，55(3)：251-253.

[7]Kato H，Hasegawa M，Takada T，et al.The lumbar artery perforator based island flap：anatomical study and case reports[J].Br J Plast Surg，1999，52(7)：541-546.

[8]Mathur BS，Tan SS，Bhat FA，et al.The transverse lumbar perforator flap：An anatomic and clinical study[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2016，69(6)：770-776.

[9]Hsiao YC，Chuang SS.Dual-dermal-barrier fashion flaps for the treatment of sacral pressure sores[J].J Plast Surg Hand Surg，2015，49(1)：3-7.

[10]王贺，徐和甜，张昆.臀部Ⅳ期褥疮皮瓣转移手术36例疗效分析[J].创伤与急危重病医学，2015，3(1)：32-33.

[11]Chen YC，Huang EY，Lin PY.Comparison of gluteal perforator flaps and gluteal fasciocutaneous rotation flaps for reconstruction of sacral pressure sores[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67(3)：377-382.

[12]Berenguer B，Simal I，Marin MC，et al.Gluteal artery based perforator flaps for sacral pressure sore reconstruction in children][J].Cir Pediatr，2014，27(4)：183-188.

[13]Moon SH，Choi JY，Lee JH，et al.Feasibility of a deepithelialized superior gluteal artery perforator propeller flap for various lumbosacral defects[J].Ann Plast Surg，2015，74(5)：589-593.

[14]Kim DY，Choi HN，Park JH，et al.Regional analysis of soft tissue thickness on korean buttocks and application to fasciocutaneous flap design[J].Arch Plast Surg，2014，41(2)：133-139.

TheCoverageofaLargeSacralPressureSoreswiththeButterflyFlaps

Zhang Gonglin1，Chen Keming1，Li Fumin2，et al

(1.Institute of Army Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China；2.Minle County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhangye 734500，China)

ObjectiveTo report the clinical results of the coverage of a large sacral pressure sores with the butterfly flap.MethodsBetween March 2006 and October 2010，6 cases a large sacral pressure sores(5 men，1 women)were reconstructed with the technique.They ranged in age from 22 to 58 years(mean 38).Of the 6 cases，3 cases were complete spinal cord injury.Two were burn injury.One was cerebral infarction.All of the patients had stage Ⅳ decubitus ulcers that extended to the bone.The pressure sores ranged in size from 12 cm×14 cm to 13 cm×18 cm.Each flap was pedicled on the fourth lumbar artery perforators，The flaps designed with the axis obique to the anterior superior iliac spine.The configuration of the flaps resembles a butterfly.Donor sites defect were closed primarily.ResultsOne case sustained superficial infection postoperative and the gradual wound healed by daily wound dressings.All patients were followed-up from 26 to 52 months(mean，38 months).All flaps survived；hematoma，or wound dehiscence was not observed.No recurrence of the sacral pressure sores occurred with satisfactory clinical results.ConclusionThe butterfly flap technique is a reliable surgical method for sacral pressure sores reconstruction.When used in appropriate cases，there is minimal morbidity and the outcome is highly successful.

pressure sores；sacrum；surgical flap；lumbar artery perforators

1008-5572(2017)10-0891-04

R622+.1

B

2017-04-24

张功林(1954- )，男，主任医师，兰州军区总医院全军骨科研究所，730050。