克氏针辅助复位技术在弹性髓内钉治疗儿童不稳定型股骨干骨折中的应用

吉乐天，吴永恒，韩文东

(北京航天总医院骨科，北京 100008)

克氏针辅助复位技术在弹性髓内钉治疗儿童不稳定型股骨干骨折中的应用

吉乐天，吴永恒*，韩文东

(北京航天总医院骨科，北京 100008)

目的探讨克氏针辅助复位技术在弹性髓内钉治疗儿童不稳定型股骨干骨折中的临床应用效果。方法收集2014年10月至2016年10月间采用弹性髓内钉治疗儿童不稳定型股骨干骨折40例患者，其中男30例，女10例；年龄3.0～14.8岁，平均10.2岁。术中均应用克氏针辅助复位技术，观察并记录手术时间、术中出血量、透视次数，骨折愈合时间和并发症发生情况，采用Flynn功能评分标准评价术后患肢功能。结果40例患者随访8～24个月，平均12个月；平均手术时间38.4 min(28.6～63.2 min)，术中平均出血量18.4 mL(12.5～36.8 mL)，平均X线透视次数9次(4～14次)；所有患者均达骨性愈合，平均愈合时间9周(6～15周)。根据Flynn功能评定标准，优36例，良4例，优良率100%。术后有2例发生钉尾刺激征，均未发生感染、骨折延迟愈合及不愈合、骨折再移位、再骨折、骨骺早闭、髓内钉折断、股骨头缺血性坏死及肢体不等长等并发症。结论对于弹性髓内钉治疗儿童不稳定型股骨干骨折时，术中采用克氏针辅助复位技术具有复位满意，透视次数少，操作方便，耗时短、损伤小等优点。

股骨干骨折；弹性髓内钉；儿童；固定；克氏针

儿童股骨干骨折是一种比较常见的儿童骨折，约占所有儿童骨折的1.6%[1]。以往儿童股骨干骨折多采用保守方式治疗：下肢牵引和夹板外或石膏外固定，但是固定时间长，不能早期活动，不便于护理，患肢功能恢复缓慢，易发生畸形愈合。近年来，随着内固定器械的快速发展和骨折微创技术的日趋更新，弹性髓内钉技术应运而生，且弹性髓内钉已成为目前修复儿童股骨干骨折的主要术式，与传统钢板螺钉内固定相比，具有创伤小、保护骨骺、功能恢复快、并发症少等优点[2-4]，但临床上对于不稳定型股骨干骨折需要术中多次手法复位，这就一定程度上损害了骨折端的血运，并且增加了术中透视的次数。因此，本文选取我科2014年10月至2016年10月间40例在克氏针辅助复位下采用AO钛制弹性髓内钉治疗的儿童不稳定型股骨干骨折患者，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者40例，其中男30例，女10例；年龄3.0～14.8岁，平均10.2岁；体重13.8～54.8 kg，平均体重为36.4 kg。受伤原因：运动相关损伤28例，高处坠落伤6例，交通事故伤6例。其中，粉碎性骨折16例，螺旋形骨折6例，长斜行骨折8例，分离及侧方移位性骨折10例。所有患儿均为闭合性骨折，无血管神经损伤。伤后于本院首诊有28例，其他医院转诊有12例，所有患者术前均行皮牵引，待术前检查完善后行手术治疗，受伤至手术时间为10 h～8 d，平均3.6 d。

1.2 纳入标准 a)经X线正侧位诊断为股骨干骨折，符合不稳定型股骨干骨折；b)符合单一髓内钉内固定的治疗原则，术中均应用克氏针辅助复位骨折；c)排除年龄大于15岁，体重大于55 kg及过度肥胖患儿，排除病理性、开放性以及有手术禁忌的骨折患者。

1.3 手术方法 本组病例均采用克氏针辅助复位技术：待全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于牵引床上，用铅帽分别保护生殖器和甲状腺，常规消毒铺巾。于股骨远端骺板近侧2 cm内外侧分别作一约0.5～1.0 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜，钝性分离至股骨，先用开路器垂直骨干钻孔，然后与骨干长轴保持一定的倾斜角(成30°～45°的锐角)到达对侧皮质，以便髓内针置入。将2根直径相同的AO钛制弹性髓内钉充分预弯，直径为股骨干最狭窄处直径的35%～40%，塑形后拱高约为骨髓腔狭窄处的3倍，弧度的顶点位于骨折断面处。将已预弯的髓内钉的顶端与骨皮质垂直，插入髓腔，然后旋转180°，使髓内钉与髓腔平行，在C型臂透视下旋转或轻轻敲击逐渐打入弹性钉，当接近骨折端时，借助C型臂透视纵向牵引恢复股骨干力线，在距离骨折断端两侧1.5～2.0 cm处分别穿入2.5～3.0 mm克氏针，穿过单侧皮质骨即可，术者操纵远近端2枚克氏针进行互动复位。待骨折复位满意后，把2枚髓内针向近端推进通过骨折端，直至预定部位，外侧钉在股骨大粗隆，内侧钉在股骨小转子水平，保留髓内钉顶点距骺板约1～2 cm距离，不能越过股骨矩及近端骨骺。C型臂透视骨折对位对线佳，钉尾露在皮质外约0.5～1.0 cm，稍作折弯，冲洗伤口，缝合、包扎伤口。若骨折线偏低，可适当加大髓内钉顶点离骺板的距离，减少内固定物对骺板的影响。术中注意调整2枚髓内钉预弯后弧度顶点与骨折线水平相一致，使骨折固定更牢固。

1.4 术后处理 术毕根据骨折稳定程度给予外展支具或单髋“人”字石膏固定4～6周，术后第1天指导并鼓励患儿开始下肢各肌群等张练习，定期复查X线，有明显骨痂生长，骨折线模糊后可部分负重，达到骨折骨性愈合取出内固定。

1.5 观察指标 主要观察并记录患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和并发症发生情况，采用Flynn等[5]功能评分标准(见表1)评价术后患肢功能。

表1 Flynn髓内钉疗效评估标准

2 结 果

本组40例患者均获得随访，时间8～24个月，平均12个月。平均手术时间38.4 min(28.6～63.2 min)，术中平均出血量18.4 mL(12.5～36.8mL)，平均X线透视次数9次(4～14次)；术后切口均一期愈合，根据X线片复查骨折愈合情况，所有患者均达骨性愈合，平均愈合时间9周(6～15周)，在术后1年内均取出髓内钉内固定物。随访期间未发生感染、骨折延迟愈合及不愈合、骨折再移位、再骨折、骨骺早闭、髓内钉折断、股骨头缺血性坏死及肢体不等长等并发症。其中2例钉尾激惹导致轻度疼痛，拔出髓内钉后无疼痛不适。末次随访时，患肢功能按Flynn功能评定标准评定，优36例，良4例，优良率100%。所有患儿髋、膝关节功能较健侧无异常，行走和负重功能完全正常。

典型病例：a)10岁男性患儿，滑雪摔倒致左股骨干骨折，术中采用克氏针辅助复位，术中采用克氏针辅助复位，术后6个月复查X线片示骨折已临床愈合(见图1～4)。b)3岁男性患儿，从约3米高处坠落致右股骨干骨折，术中采用克氏针辅助复位，术后复位满意(见图5～6)。

3 讨 论

3.1 儿童股骨干骨折治疗方式 目前对于儿童的股骨干骨折主要包括以下治疗方法：下肢皮牵引或石膏等保守治疗，闭合复位外固定架固定，切开复位钢板内固定，以及新型的髓内钉固定。但牵引复位下肢皮牵引或石膏等保守治疗会造成骨折延迟愈合、畸形愈合、肢体不等长等并发症，而且长时间的制动除了会造成关节僵硬外，会使儿童产生一定程度的心理抑郁，影响儿童的心理健康[6]。另外，保守治疗患者难以早期下床活动，无形中延长了患肢的康复时间，增加了患者家庭的护理负担[4]。外固定架固定虽然操作简单，但固定效果不是十分可靠，再骨折率和钉道感染发生率较高[7]；钢板内固定虽然能够达到解剖复位、固定可靠，但开放手术不可避免地破坏了骨折周围软组织及骨膜，可能造成骨折延迟愈合、不愈合，住院时间较长，感染发生率较高，且需二次手术取内固定物[7-9]；硬性髓内钉固定会损伤大转子骨骺骺板，造成骨骺早闭，影响患肢生长发育[10]，同时，手术过程中可能破坏骺外侧动脉，可能会导致股骨头的缺血坏死[6]，所以传统髓内钉只适用于骨骺已经接近闭合的儿童。而弹性髓内钉强调治疗骨折时要重视骨质本身的生物学特性，尽可能地保护骨折局部的血供，不破坏骨生长发育的正常生理环境，注重生物学固定理念(即BO理念)。2根预弯好的弹性髓内钉在股骨髓腔内呈“X”形分布，插入点、弧度最大处、另一端靠近干骺端处形成3点支撑，利用钛合金良好弹性力使作用于股骨的力量通过骨髓腔的3个接触点转变成压力与推力，从而使骨折断端具备抗旋转、抗弯曲及横向和轴向的稳定性，固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转的发生[4，11]。此外，弹性髓内钉属于弹性固定，在固定骨折端的同时还能产生微动，在骨折端产生持续的应力刺激，有效地避免了钢板坚强内固定时的应力遮挡，在加快骨折愈合，降低骨不连、骨感染、内固定断裂以及减少自体骨移植等方面更具有优势[12-15]。

图1 术前X线片示左股骨干骨折明显移位 图2 术后1周复查X线片示骨折对位、对线良好，固定可靠 图3 术后3个月复查X线片示骨折线明显模糊 图4 术后6个月复查X线片示骨折已临床愈合

图5 术前X线片示右股骨干粉碎性骨折，骨折明显移位 图6 术中透视见骨折对位、对线良好，复位满意

3.2 克氏针辅助复位技术操作要点及优缺点 髓内钉手术成功的关键是满意的骨折复位，骨折复位良好不但能减少髓内钉反复插入的次数，减少对骨折断端和髓腔血液供应的破坏，还能降低多次插入髓内钉而导致的髓内钉变形率，增强髓内钉固定骨折的稳定性[16]。既往骨科医师多采用牵引、手法按压和采用“F”型工具复位，对于移位不明显或嵌插性骨折常可奏效，但是对于不稳定型股骨干骨折，由于大腿肌肉的牵拉，往往不能纠正骨折移位和成角畸形，很难取得良好的对位、对线，术中反复多次复位，尤其是暴力复位不可避免地会破坏骨折断端血供，影响骨折愈合[17]。

弹性髓内钉复位技术要在X射线透视下进行，借助弹性髓内钉特殊的弧形头部植入对侧髓腔达到复位目的，但部分不稳定型股骨干骨折患者难以闭合复位成功，术中复位不满意时需长时间反复多次插入弹性髓内钉，极易破坏髓腔内部的血供，影响骨折愈合[18]。此外，反复多次X线透视会增加手术医师和患者的辐射量，损害医患双方的身体，同时反复多次操作会导致髓内钉变形，给骨科医师带来巨大的挑战[19]。因此，对于难复性股骨干骨折很多骨科医师在骨折端采用1～3 cm的小切口开放辅助复位，虽然创伤不大，出血也少，但还是会产生瘢痕，而且会有发生感染的机会。此外，操作过程中有时会损伤骨骺和骨膜，影响骨的生长。我们对于不稳定型股骨干患者，术中采用克氏针辅助复位技术，可有效解决传统复位和小切口切开复位的困扰，本组病例平均手术时间38.4 min，术中平均出血量18.4 mL，平均X线透视次数9次。通过操作克氏针将骨折远端和近端互动复位，可达到不切开就可复位良好的目的，不仅操作方法简便、耗时短、损伤小，而且透视次数少、相对美观，便于早期功能锻炼及下床活动。

但任何固定方式都要在掌握操作要领的情况下进行。克氏针辅助复位技术全程在C型臂透视下进行，操作克氏针复位骨折以顶压复位为主，不能将克氏针穿入双侧皮质骨，这样会降低顶压复位的效果。当克氏针穿入单侧皮质骨时就可开始复位，术者操作克氏针进行互动复位，当复位满意后，将克氏针拔出，以免克氏针头端留于髓腔而影响置入髓内钉[17，19]。选择合适直径的克氏针，若克氏针太粗会增加损伤大腿肌肉及血管、神经的风险，太细则不能顺利的操作复位，有折弯的可能性，我们建议选用2.5～3.0 mm克氏针，对于较胖的、大腿肌肉丰富的大龄患儿选择稍粗的克氏针，术中要灵活掌握。在穿克氏针之前，一定要在C型臂透视下充分了解骨折的移位和成角情况，在骨折断端移位最明显的透照面进针[17]，我们建议进针点位于距骨折断端两侧1.5～2.0 cm处为宜，进针太近、太远都难以进行有效的把持复位，降低复位效果。操作中尽量一次成功，不因直径偏粗偏细和进针点偏远偏近而更换克氏针，减少损伤软组织。

克氏针辅助复位技术同样可以应用其他部位的骨折，国外相关学者采用克氏针操作复位儿童肱骨髁上骨折和股骨颈骨折，均认为是一种微创、安全有效的复位方法[20-21]。但有研究报道克氏针辅助复位技术也有其潜在的并发症，如针道感染，穿刺点疼痛，医源性血管、神经损伤以及股四头肌纤维化和挛缩等[17-19]。本组患者术后切口均一期愈合，骨折平均愈合时间9周，Flynn功能评定标准总体优良率高达100%，在随访期间均未发生感染、骨折延迟愈合及不愈合、骨折再移位、再骨折、骨骺早闭、髓内钉折断、股骨头缺血性坏死及肢体不等长等并发症。但有2例患者发生了髓内钉本生的并发症——钉尾激惹皮肤反应，考虑是由于患者活动过早导致髓内钉退出一部分刺激皮肤而引起，拔出髓内钉后无疼痛不适。因而，克氏针辅助复位技术值得在临床上推广应用于复位儿童不稳定型股骨干骨折，尤其是难复性股骨干骨折。然而，本研究也存在局限性，主要在于未与牵引复位、小切口有限切开复位技术行随机对照研究，且属于回顾性研究，纳入病例少，有一定的偏差。

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1008-5572(2017)10-0942-04

R683.42

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*本文通讯作者：吴永恒

吉乐天，吴永恒，韩文东.克氏针辅助复位技术在弹性髓内钉治疗儿童不稳定型股骨干骨折中的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：942-945.

2017-06-09

吉乐天(1972- )，男，副主任医师，北京航天总医院骨科，100008。