钩钢板结合带袢钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位

毛小成，黄亚男，赵枫

(中国人民解放军第180医院骨二科，福建 泉州 360000)

钩钢板结合带袢钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位

毛小成，黄亚男，赵枫

(中国人民解放军第180医院骨二科，福建 泉州 360000)

目的研究钩钢板结合带袢钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位。方法2012年12至2016年12月采用双切口双Endobuton技术重建喙锁韧带+锁骨钩钢板治疗陈旧性肩锁关节RockwoodⅢ型以上脱位病例15例，其中男9例，女6例；年龄18～42岁，平均35.6岁。均为陈旧性肩锁关节脱位。受伤原因：训练伤3例，骑车摔伤8例，车祸2例，其他意外伤2例。所有患者中漏诊6例，保守失败9例，保守患者其中Rockwood Ⅰ、Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。至我院就诊时受伤时间为6～18个月，就诊时Rockwood Ⅲ 9例，Ⅳ 6例，均为单侧。术后按规定24 h内使用抗生素预防感染，前臂吊带悬吊保护患肢，1周后逐步加强患肢肩关节功能练习，6周后正常活动，3个月后正常工作和运动。结果15例患者均获得半年随访，优良12例，满意3例，优良满意率100%。肩关节Constant-Murley评分，术前(50.3±5.4)分，术后3个月(91.4±6.3)分，较术前有显著改善。结论采用双Endobutton技术重建喙锁韧带+锁骨钩钢板治疗肩锁关节陈旧性脱位，疗效确切，手术操作相对简单，并发症少，可早期功能锻炼，值得临床推广使用。

陈旧性；肩锁关节脱位；钩钢板结合双带袢钢板；重建喙锁韧带

肩锁关节脱位在创伤骨科中占肩部损伤的12%左右[1]，RockwoodⅠ、Ⅱ型多采取保守治疗，Ⅲ型损伤是否手术治疗尚存争议，Ⅲ型以上多以手术治疗为主，故Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ易漏诊及保守治疗后存在失败可能，最终导致陈旧性脱位，影响肩关节功能，需行手术治疗。我院自2012年12月至2016年12月共收治陈旧性肩锁关节Rockwood Ⅲ型以上脱位病例15例，均采用双切口双Endobuton技术重建喙锁韧带+锁骨钩钢板的治疗方式，均取得优良效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共15例，男9例，女6例；年龄18～42岁，平均35.6岁。均为陈旧性肩锁关节脱位。受伤原因：训练伤3例，骑车摔伤8例，车祸2例，其他意外伤2例。所有患者中漏诊6例，保守失败9例，保守患者其中Rockwood Ⅰ、Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。至我院就诊时受伤时间为6～18个月，就诊时Rockwood Ⅲ9例，Ⅳ6例，均为单侧。保守治疗方式均选择肩部制动及外展支具固定6～8周，未再正规复查，患者均以肩部疼痛及活动受限为主要症状而就诊。

1.2 手术方法 臂丛麻醉或全麻，沙滩椅位，垫高患肩。取左锁骨远端及喙突处分别作一5、1.5 cm切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分离显露锁骨远端及喙突，剥离锁骨远端至肩峰端。顺肩峰端至锁骨端方向用小刀切开关节囊样组织，用骨剥向前后剥离，清除锁骨与肩峰间瘢痕组织、破裂关节盘及软骨碎片，清除至前后及下方够容纳锁骨肩峰端就行，勿损伤前方喙肩韧带。试行复位良好后，选择好锥状韧带定位点，一般距锁骨肩峰端45 mm锁骨后1/3入点，用交叉韧带定位器远端钩于喙突基底部中央，用1枚克氏针通过定位器穿过锁骨及喙突，见定位准确后，再用4.5 mm空心钻顺克氏针钻孔，复位后测深以确定长度。再于此定位点远端约15 mm处偏前方为斜方韧带定位点，用2.0 mm克氏针自锁骨前1/3向后方钻孔。通过锁骨及喙突孔置入牵引线，准备1块Endobutton钢板，两条线穿过钢板两端小孔，一根线穿过袢，将穿好线的Endobutton钢板自喙突进入牵引出锁骨孔端，拉紧并将肩锁关节复位，再用另一块Endobutton钢板横向套入袢内牵引线打结固定，另外一对缝线穿过斜方韧带定位孔打结固定，再用一锁骨钩钢板置入肩峰下，锁骨端拧入螺丝钉固定。检查两处固定牢固，肩锁关节稳定，冲洗切口，检查切口内无异物存留、无出血点，逐层缝合切口。

毛小成，黄亚男，赵枫.钩钢板结合带袢钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：924-926.

1.3 术后处理 术后按规定24 h内使用抗生素预防感染，前臂吊带悬吊保护患肢，1周后逐步加强患肢肩关节功能练习，6周后正常活动，3个月后正常工作和运动。

2 结 果

术后按Karlsson标准评定[2]，a)优良：局部无痛，肩关节活动自如，X线提示肩锁关节间隙小于或等于4 mm。b)满意：肩部无痛或微痛，肩关节活动轻微受限，X线提示肩锁关节间隙大于或等于7 mm。c)差：肩痛或夜间痛，肩关节活动受限，X线提示肩锁关节间隙大于或等于8 mm。本组15例患者均通过半年随访，优良12例，满意3例，优良满意率100%。肩关节Constant-Murley评分[3]，术前(50.3±5.4)分，术后3个月(91.4±6.3)分，较术前有显著改善。

典型病例为一31岁女性患者，右肩锁关节陈旧性脱位Rockwood Ⅲ型6个月，行钩钢板结合带袢钢板治疗，术后完全复位。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示右肩锁关节陈旧性脱位

图2 术后X线片示右肩锁关节脱位完全复位

3 讨 论

肩锁关节脱位多因外伤所致，以青壮年为多发，在创伤骨科中较为常见。肩锁关节的稳定性主要依赖于以下三部分：a)肩锁关节囊及其加厚形成的肩锁韧带。b)三角肌及斜方肌腱附着在锁骨和肩峰的部分。c)喙突与锁骨之间的喙锁韧带。喙锁韧带又分成两条锥状韧带和斜方韧带[4]，锥状韧带距锁骨肩峰端45 mm，呈后内侧走向；斜方韧带距锁骨肩峰端30 mm左右，呈前外侧走向[1]。喙锁韧带在肩胛-锁骨关节系统中起到了85%的稳定功能[5]，故肩锁关节稳定性主要靠喙锁韧带维持。

陈旧性肩锁关节脱位与新鲜肩锁关节脱位存在一定的差异，除韧带断裂瘢痕化及萎缩外，因肩关节长期活动功能差，导致局部骨脱钙骨质疏松，局部骨折风险增加。从治疗原则上看，除了要重建喙锁韧带恢复其稳定性，又要避免在重建韧带时隧道处因骨质疏松致骨强度下降而导致术后骨折的风险。故对于陈旧性肩锁关节脱位既往延用多年的治疗方法并不适合，如克氏针张力带、锁骨喙突螺丝钉固定、锁骨钩钢板固定加喙锁韧带修复术，这些手术治疗根本均为采用各种方法固定肩锁关节从而使其韧带瘢痕化，最终达到稳定肩锁关节的目的。但对于陈旧性肩锁关节脱位，各断裂韧带均已瘢痕化及萎缩，内固定所形成的杠杆固定无法最终修复韧带，拆除固定后可致再次脱位。也有联合行锁骨远端切除，破坏人体正常结构虽对疼痛有所好转，但患者最终满意度差，故失败率及并发症均较高，且局部固定也存在固定物所致并发症。如闫强[6]报道，2009—2012年共86例肩锁关节脱位患者随访发现，69例不同程度的肩峰端骨侵蚀。我院行肩锁关节钩钢板取出术后肩痛患者行MRI检查及关节镜检查，同样发现较多患者不同程度肩袖损伤，可能为钩钢板置入方法不当致肩峰下撞击所致，且以上手术方式均存在二次取出内固定物，增加患者经济负担及痛苦，一旦出现并发症处理起来较麻烦。一段时间也有人选择采用法国LARS人工韧带重建喙锁韧带的治疗方法，作为单纯重建喙锁韧带，第一：无法完全同时兼顾锥状韧带和斜方韧带功能，且多数陈旧性脱位患者肩锁关节存在病变，未行清理可能术后仍有疼痛发生；第二：陈旧性脱位患者因长期治疗及功能受限，局部骨质疏松，锁骨上钻孔固定时可能存在骨折等并发症发生；第三：法国LARS人工韧带价格相对高昂，一般患者难以接受，且随着医患关节及医改的推进，无法成为常规治疗手段。因此，之前所有这些治疗手段对于新鲜肩锁关节脱位可能存在可行性，而对于陈旧性肩锁关节脱位的治疗风险及并发症均较高，且术后疗效不够确切。

近期我院采用双Endobutton技术重建喙锁韧带+锁骨钩钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位，同时重建锥状韧带及斜方韧带，又通过清除肩锁关节内破碎软骨等组织，辅助钩钢板固定肩锁关节，减轻锥状韧带及斜方韧带早期张力，避免术后发生骨折风险，减少术后肩锁关节疼痛，经肩关节正常活动半年后局部骨质好转骨量恢复后，再行钩钢板取出。我院手术患者经过半年至4年随访均达到优良的疗效，Constant-Murley评分均明显改善。

带袢钢板技术是一种非刚性的治疗肩锁关节完全性脱位的方法，但因重建锥状韧带和斜方韧带时定位点的偏后及偏前，使其不在一个冠状面，使得重建后同时维持了肩锁关节的上下稳定也恢复了部分水平方向的稳定，所以基本达到同时解剖重建了锥状韧带及斜方韧带。双Endobutton带袢钢板比打结环具有更高的力学强度，研究表明其强度要远超过原有的喙锁韧带。因陈旧性脱位早期张力大且骨质疏松，辅以钩钢板固定时减少早期喙锁韧带张力，可避免降低骨折发生率，手术后患者肩关节功能恢复良好，并发症少，价格合理，符合目前医改方向，创伤小恢复快，容易受患者接受。虽然双Endobutton技术重建喙锁韧带优势突出效果肯定，且我院近几年所有手术患者无并发症发生，但Cook等[7]研究发现，带袢钢板治疗肩锁关节脱位的再脱位率高达29%，认为良好的骨道位置是防止再脱位的关键。另外重建手术时需要在锁骨上钻孔，导致局部骨量丢失，致骨强度降低，有发生骨折的风险。Milewski等[8]发现锁骨骨折的发生率高达18%，故手术技术水平要求相对较高，虽然同时重建了锥状韧带及斜方韧带，但仍无法达到生理上的完全解剖，手术至今随访时间短，长期疗效有待进一步观察研究。

综上所述，采用双Endobutton技术重建喙锁韧带+锁骨钩钢板治疗肩锁关节陈旧性脱位优点：a)手术创伤小，操作简单、方便，手术时间短。b)与自体肌腱移植重建相比，避免了供腱区局部的并发症及后遗症。c)带袢钢板术中无需预张，可即刻获得足够的抗拉强度，术后早期活动，康复快。d)术中同时清理肩锁关节，避免了锁骨远端切除，减少术后疼痛。e)辅助锁骨钩钢板固定，加强局部固定强度，可避免因喙锁韧带早期张力大所致骨折。故采用双Endobutton技术重建喙锁韧带+锁骨钩钢板治疗肩锁关节陈旧性脱位，疗效确切，价格合理，手术操作相对简单，并发症少，可早期功能锻炼，是理想的治疗肩锁关节Ⅲ型以上陈旧性脱位的手术方法，缺点是需近似解剖重建喙锁韧带但仍无法达到完全解剖重建，骨道的正确定位、选择合适长度的袢钢板是术后恢复的关键，需熟练掌握手术技巧，长期随访有待观察。

[1]张亚军，李兵，王博，等.关节镜下喙锁韧带重建治疗急性肩锁关节脱位疗效观察[J].人民军医杂志，2016，59(8)：800-801.

[2]丁海蛟，高燕，王法，等.肩锁关节脱位的手术治疗[J].临床军医杂志，2009，7(1)：74-75.

[3]张世民，李海丰，黄轶刚，等.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：301-303.

[4]王松柏，孔建中.三种内固定方法治疗肩锁关节Ⅲ型脱位分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(2)：91-93.

[5]朱乃锋，张云龙，陈云丰.喙锁韧带走行方向在肩锁关节脱位治疗中的意义[J].实用骨科杂志，2016，22(7)：609-611.

[6]闫强，陈庚，张平，等.锁骨钩钢板固定术后并发肩峰下骨侵蚀的原因及预防对策[J].实用骨科杂志，2016，22(6)：609-611.

[7]Cook JB，Shaha JS，Rowless DJ，et al.Clavicular bone tunnel malposition leads to early failures in coracoclavicular ligament reconstructions[J].Am J Sports Med，2013，41(1)：142-148.

[8]Milewski MD，Tompkins M，Giugale JM，et al.Complications related to anatomic reconstruction of the coracoclavicular ligaments[J].Am J Sports Med，2012，40(7)：1628-1634.

1008-5572(2017)10-0924-03

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2017-04-19

毛小成(1979- )，男，副主任医师，中国人民解放军第180医院骨二科，360000。